а) Определение. Хронический лимфоцитарный лейкоз — хорошо изученный злокачественный процесс, возникающий в В-клеточной части адаптивной иммунной системы. Злокачественные клетки при хроническом лимфоцитарном лейкозе обнаруживают в крови, костном мозге, ЛУ, селезенке, печени и в других тканях пациентов. Один из отличительных признаков лейкоза — диссеминированный характер распространения опухолевых клеток на момент постановки диагноза.
Опухолевые клетки при хроническом лимфоцитарном лейкозе имеют идентичные поверхностные АГн, аналогичную перестройку генов Ig и эпигенетические метки, свидетельствующие об их общем происхождении от одной трансформированной клетки. Улучшенное понимание патогенеза хронического лимфоцитарного лейкоза → значительные достижения в области терапии осложнений и симптомов этого заболевания с помощью потенциально излечивающей химиоиммунотерапии или таргетной иммунной терапии, которые у многих пациентов требуют непрерывного пожизненного лечения без ↓ показателей общей выживаемости.
б) Эпидемиология. Хронический лимфоцитарный лейкоз — наиболее распространенный тип лейкоза в Западном полушарии, занимает второе место по частоте выявления, уступает только острому миелоидному лейкозу. Хронический лимфоцитарный лейкоз считается заболеванием пожилых людей, так как средний возраст пациентов на момент постановки диагноза — 72 года, при этом 1/3 пациентов <60 лет и 10% — <50 лет.
Очень редко хронический лимфоцитарный лейкоз диагностируют у подростков или молодых людей. Как и в случае большинства лейкозов у взрослых, распространенность хронического лимфоцитарного лейкоза выше среди мужчин, а также у европеоидной расы (по сравнению с коренными американцами или афроамериканцами). Хронический лимфоцитарный лейкоз редко встречается среди азиатов и жителей островов Тихого океана, равно как и у иммигрантов из этих регионов, которые мигрировали в Западное полушарие.
Имеется взаимосвязь между возрастом на момент постановки диагноза и показателями смертности от хронического лимфоцитарного лейкоза: продолжительность жизни пожилых пациентов сокращается в большей степени по сравнению с пациентами молодого возраста. Не выявлена какая-либо очевидная связь между расой или этническим происхождением и результатами лечения.
В РФ хронический лимфоцитарный лейкоз выявляется реже: в 2017 г. заболеваемость составила 2,95:100 000 человек, медиана возраста на момент установления диагноза — 68 лет*.
P.S. * КР РФ «Хронический лимфоцитарный лейкоз/лимфома из малых лимфоцитов». Одобрено Научно-практическим Советом МЗ РФ, 2020.
Хронический лимфоцитарный лейкоз — тип ЗНО, при котором более высокая, нежели обычно, доля (5-10%) пациентов имеют родственников первой степени родства с этим же заболеванием. Отмечается различная частота заболеваемости хроническим лимфоцитарным лейкозом среди разных этнических и расовых групп, что также свидетельствует о наличии генетической предрасположенности к данному заболеванию. У некоторых пациентов наблюдается впечатляющая родословная возникновения хронического лимфоцитарного лейкоза на протяжении многих поколений.
В отличие от многих других типов ЗНО, при хроническом лимфоцитарном лейкозе не известны какие-либо типичные гены (>1%), предрасполагающие к развитию заболевания, которые можно было бы исследовать на предмет вариантных кодов ДНК. Это отражает роль генов с низкой пенетрантностью или нескольких взаимодействующих генов, создающих предрасположенность, отмечается и роль иммунологического надзора и воздействия окружающей среды. Подтверждение этой гипотезы — отсутствие определенной антиципации (более ранняя постановка диагноза «хронический лимфоцитарный лейкоз» поколение за поколением) среди семей с сильной предрасположенностью к данному заболеванию.
У большинства пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом отсутствует какая-либо известная выявляемая причина или фактор риска, предрасполагающие к развитию хронического лимфоцитарного лейкоза. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют об отсутствии однозначной связи между воздействием пестицидов или бензола на частоту заболеваемости хроническим лимфоцитарным лейкозом среди фермеров по сравнению с людьми, проживающими в городах, хотя не опубликованы какие-либо окончательные данные. Признается связь заболевания с профессией: отмечалась повышенная заболеваемость хроническим лимфоцитарным лейкозом среди ветеранов войны во Вьетнаме, принимавших активное или вспомогательное участие в боевых действиях и подвергшихся воздействию агента «Оранж» (URL: www. publichealth.va.gov/exposures/agentorange).
Хронический лимфоцитарный лейкоз — единственный тип лейкоза, для которого не установлено наличие однозначной связи между заболеваемостью и воздействием облучения на рабочем месте или в окружающей среде.
(а) Мужчина 79 лет, страдающий хроническим лимфоцитарным лейкозом в течение пяти лет, обратился с жалобами на нарастание слабости и одышки.
При КТ с контрастным усилением определяются двусторонний плевральный выпот и лимфаденопатия средостения.
(б) При КТ с контрастным усилением в нижней доле правого легкого визуализируется скопление небольших узелков и уплотнений по типу «матового стекла», сохраняющиеся после проведения антибактериальной терапии.
При цитологическом исследовании смывов с бронхов был выявлен хронический лимфоцитарный лейкоз.
в) Патофизиология. За десятилетия исследований удалось прояснить происхождение и причины прогрессирования хронического лимфоцитарного лейкоза. Согласно современным данным, предполагается, что у пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом присутствуют праймированные лимфоидные клетки-предшественницы гемопоэтических стволовых клеток. Приобретение мутаций, альтернативные генетические реаранжировки и фиксированные эпигенетические изменения развития, происходящие в этих клетках по мере их дифференцировки в зрелые гемопоэтические В-клетки, → появление небольшого количества В-клеток с множественными клональными перестройками.
Эти клетки имеют особый иммунофенотип с экспрессией CD19, CD20 (dim), CD22, CD23 и CD200, коэкспрессией Т-клеточного маркера CD5, а также неяркой экспрессией поверхностных Igκ или Igλ. В процессе клональной трансформации происходит определенная реаранжировка генов Ig, ассоциированная с заболеванием. С момента трансформации нормальных В-клеток появляются и новые эпигенетические характеристики, которые будут сохраняться на протяжении всего течения болезни.
1. Моноклональный В-клеточный лимфоцитоз. С течением времени и приобретением потенциальных дополнительных мутаций или генетических событий один или несколько клонов приобретают дополнительный устойчивый рост и/или особенности, позволяющие этим клонам уклоняться от иммунитета, благодаря чему они начинают преобладать еще на субклинической фазе заболевания. Этот доклинический предшественник хронического лимфоцитарного лейкоза обозначают термином «моноклональный В-клеточный лимфоцитоз».
Он имеет много общего с моноклональной гаммапатией неясного генеза в его связи с множественной миеломой. Частота моноклонального В-клеточного лимфоцитоза ↑ с 3% среди пациентов в возрасте 50 лет до ≥10-15% среди пациентов старше 80 лет. У 1-2% пациентов моноклональный В-клеточный лимфоцитоз прогрессирует и начинает соответствовать критериям хронического лимфоцитарного лейкоза (то есть количество злокачественных В-клеток с фенотипом, характерным для хронического лимфоцитарного лейкоза, достигает уровня 5х109/л), при этом риск прогрессирования с наибольшей вероятностью прогнозируют на основании абсолютного количества лимфоцитов.
Даже на начальном этапе развития моноклонального В-клеточного лимфоцитоза наблюдаются значительное подавление клеточного и врожденного иммунитета, высокий риск развития инфекций и вторичных ЗНО, что способствует ↑ показателей заболеваемости в этой группе пациентов. Раннее значительное подавление клеточного и врожденного иммунитета отражает важность иммунологического надзора при хроническом лимфоцитарном лейкозе. По мере прогрессирования до явного хронического лимфоцитарного лейкоза и хронического лимфоцитарного лейкоза, требующего терапии, иммуносупрессия приобретает еще более тяжелую степень, подчеркивая взаимозависимость между ЗНО и иммунологическим надзором в развитии этого заболевания.
2. Генетика, мутации и эпигенетика. Генетика хронического лимфоцитарного лейкоза лучше всего описана для полного проявления заболевания, а не для его дебюта, то есть для моноклонального В-клеточного лимфоцитоза, когда развитие и значение многих из генетических аберраций определены менее четко. При развернутой картине хронического лимфоцитарного лейкоза клональные В-клетки либо имеют мутации в тяжелой и легкой цепях Ig (В-клетки, происходящие из постгерминального центра), либо не имеют (В-клетки, происходящие из прегерминального центра). В клинике определяют мутационный статус IGHV (вариабельный участок тяжелой цепи Ig) как мутированный (отклонение от зародышевой линии <2%) или немутированный (отклонение от зародышевой линии >2%).
У пациентов с немутированным хроническим лимфоцитарным лейкозом наблюдаются повышенная активация во всех частях В-клеточного сигнального пути, повышенная пролиферация, клональная эволюция с течением времени, а также определенные генетические, мутационные и эпигенетические находки. Аналогичным образом у пациентов с мутированным хроническим лимфоцитарным лейкозом имеются признаки активации отдельных участков сигнального пути В-клеточного рецептора, а также некоторые генетические, мутационные и эпигенетические признаки, которые соответствуют меньшей пролиферации и замедленной клональной эволюции. В настоящее время хронический лимфоцитарный лейкоз подразделяют на хронический лимфоцитарный лейкоз с наличием или с отсутствием мутаций генов IGHV. Интеграция различных биологических компонентов (в том числе эпигенетических) → дальнейшая дифференциация в будущем.
Текущее понимание генетики хронического лимфоцитарного лейкоза первоначально основывалось на классической метафазной цитогенетике, которая зависела от выявления аномалий в хромосомах. Поскольку хронический лимфоцитарный лейкоз — медленно делящееся В-клеточное ЗНО, цитогенетический анализ метафаз удается выполнить у ~20-30% пациентов, причем зачастую он не позволяет выявить небольшие делеции, наблюдаемые при этом заболевании. Таким образом, флюоресцентная гибридизация интерфазных клеток in situ признана в качестве метода, который наилучшим образом позволяет выявить распространенные делеции и/или аномалии, наблюдаемые при хроническом лимфоцитарном лейкозе, среди которых del(13) (q14), del(11) (q22.3), del(6) (q22), del(17) (pl3.1), а также трисомии 12, 8 и 3.
Также может быть амплификация хромосомы 2р или тус. В отличие от острого миелоидного лейкоза и острого лимфоцитарного лейкоза, сбалансированные транслокации при хроническом лимфоцитарном лейкозе наблюдаются редко и вовлекают область тяжелой цепи с BCL-2, BCL-3 или нераспространенных партнеров слияния. Недавнее усовершенствование метода кариотипирования метафазных хромосом за счет использования цитокинов, способствующих пролиферации клеток хронического лимфоцитарного лейкоза in vitro (кариотип стимулированных метафазных хромосом), позволило ↑ чувствительность метода в выявлении большинства распространенных аберраций хронического лимфоцитарного лейкоза, сбалансированных и несбалансированных транслокаций, а также комплексных генетических поломок (>3 отчетливых хромосомных аберраций), которые предвещают неблагоприятный исход.
Заболевание с отсутствием мутаций генов IGHV наблюдается у большинства пациентов с del(11) (q22.3), del(17) (р13.1) и комплексным кариотипом, другие геномные аберрации менее ассоциированы с мутационным статусом IGHV.
Помимо цитогенетических аберраций, вызывающих хронический лимфоцитарный лейкоз, существуют другие биологические процессы, такие как мутации и эпигенетическая модуляция кодирующих и некодирующих генов. Методы секвенирования нового поколения, разработанные за последнее десятилетие, показали, что при хроническом лимфоцитарном лейкозе имеется низкий мутационный уровень (~20 на каждый исследуемый экзом) с множественными повторяющимися мутациями, включая, но не ограничиваясь, NOTCH1, SF3B1, ATM, ТР53, СН2, POTI, BRAF, BIRC3, EGR2, ХРО1, MYD88, RPS15, IKZF3, FBXW7, DDX3X, NFKBIE, MED12 и многие другие.
Лишь некоторые из этих мутаций (NOTCH1, SF3B1 и ATM) встречаются у 15-20% пациентов, что отличает хронический лимфоцитарный лейкоз от других В-клеточных ЗНО, таких как волосатоклеточный лейкоз и макроглобулинемия Вальденстрема, для которых существуют характерные мутации, фактически позволяющие диагностировать болезнь. Хронический лимфоцитарный лейкоз отражает объединение этих специфических генных мутаций с другими особенностями хронического лимфоцитарного лейкоза. Лучший пример этого — наличие определенных мутаций, которые наиболее часто наблюдаются в подтипах хронического лимфоцитарного лейкоза с отсутствием мутаций в генах IGHV (NOTCH1, SF3B1, ATM, ТР53, ХРО1, BIRC3 и EGR2) и наличием мутаций в генах IGHV (MYD88 и KLHL6).
Открытия, ассоциированные с эпигенетическими особенностями заболевания, ↑ текущее понимание развития и прогрессирования хронического лимфоцитарного лейкоза. В настоящее время актуальность сохраняют две определенные теории. Во-первых, это паттерны метилирования генов, которые параллельны созреванию нормальных В-клеток и мало меняются в ходе развития болезни. На основании данного анализа выделяют три отдельные группы (хронический лимфоцитарный лейкоз с низким, средним и высоким уровнем программирования), а именно хронический лимфоцитарный лейкоз с немутированными генами IGHV, наличием одновременно немутированных и мутированных генов IGHV и с мутированными генами IGHV.
Результаты исследования нескольких делеций при хроническом лимфоцитарном лейкозе, например наиболее распространенной del(13) (q14), свидетельствуют о том, что они соответствуют небольшим удаленным областям, в которых существуют микроРНК, такие как miR-15 и miR-16. При выключении эти микроРНК вносят вклад в патогенез хронического лимфоцитарного лейкоза, не подавляя регулятор апоптоза и другие гены, → развитие хронического лимфоцитарного лейкоза. Данный факт подтверждается при исследованиях: выключение микроРНК у мышей → наблюдалось развитие заболевания, аналогичное хроническому лимфоцитарному лейкозу у людей. Кроме того, была выявлена связь ряда других микроРНК, которые экспрессируются в недостаточной (miR-34a, mir-29b) и чрезмерной (miR-21, miR-155) степени, с патогенезом и прогрессированием хронического лимфоцитарного лейкоза.
3. Подавление иммунитета. Дисфункция иммунной системы играет важную роль в раннем и позднем прогрессировании хронического лимфоцитарного лейкоза и является основной причиной заболеваемости и смертности при этом заболевании. У пациентов даже с ранней фазой заболевания (моноклональный В-клеточный лимфоцитоз) наблюдается наличие признаков врожденной, гуморальной и клеточной дисфункции иммунной системы, а также среди этих пациентов наблюдается высокая частота развития тяжелых инфекций и вторичных ЗНО по сравнению с общей популяцией того же возраста и пола. На момент постановки диагноза «хронический лимфоцитарный лейкоз» в Т-клетках наблюдается наличие серьезных дефектов в рамках функционирования, пролиферативной способности и секреции цитокинов.
В Т-клетках при хроническом лимфоцитарном лейкозе наблюдаются признаки хронической стимуляции и истощения Т-клеток, которые становятся более очевидными по мере прогрессирования заболевания. Со временем ↑ количество регуляторных Т-клеток → дополнительное подавление клеточного иммунитета. Кроме того, при хроническом лимфоцитарном лейкозе часто наблюдается дисфункция системы гуморального и клеточного иммунитета: у >50% пациентов наблюдается ↓ >1 типа Ig, а к моменту появления клинических симптомов наблюдается ↓ практически всех компонентов. Уже на момент постановки диагноза «хронический лимфоцитарный лейкоз» отмечаются комбинированные нарушения системы гуморального и клеточного иммунитета → снижение ответа на вакцинацию, который ↓ еще сильнее по мере прогрессирования заболевания.
При хроническом лимфоцитарном лейкозе также наблюдаются функциональные дефекты клеток врожденного иммунитета, такие как нейтрофилы, моноциты, натуральные киллеры и дендритные клетки. По мере прогрессирования хронического лимфоцитарного лейкоза абсолютное количество натуральных киллеров и моноцитов ↓. В совокупности эти серьезные дефекты иммунитета играют значительную роль в рамках развития многих осложнений, возникающих у пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом по мере прогрессирования заболевания.
