а) Клинические проявления. У 75% пациентов на момент постановки диагноза отсутствуют какие-либо симптомы: диагноз ставят при выявлении бессимптомного лимфоцитоза во время рутинного медосмотра или обследования по поводу других заболеваний. В других случаях у пациентов наблюдается бессимптомное ↑ ЛУ в течение продолжительного времени, что может быть случайно обнаружено самим пациентом или врачом во время физикального обследования по иной причине или в рамках рутинного медицинского обследования.
У небольшой группы пациентов наблюдается симптоматическое ↑ ЛУ или селезенки (раннее насыщение), симптомы замещения костного мозга (повышенная утомляемость, одышка или петехии, вызванные анемией и тромбоцитопенией), аутоиммунная гемолитическая анемия, иммуноопосредованная ИТП или В-симптомы (↑ ТТ, ↑ потоотделения по ночам и ↓ МТ). У пациентов с симптоматическим заболеванием наблюдается наличие частых инфекций в анамнезе, которые демонстрируют корреляцию с ↑ подавлением иммунитета по мере прогрессирования хронического лимфоцитарного лейкоза.
У небольшой доли пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом заболевание выявляется во время рутинных процедур (например, биопсия предстательной железы, колоноскопия, биопсии кожи), по результатам которых выявляют инфильтрацию тканей клетками хронического лимфоцитарного лейкоза.
б) Диагностика. В течение многих лет диагноз «хронический лимфоцитарный лейкоз» ставят на основе морфологических критериев: наличие зрелых лимфоцитов и теней клеток (тени Гумпрехта) в мазке крови. Клетки (тени) Гумпрехта — остатки разрушенных лимфоцитов, которые появляются в результате приготовления мазка крови. На рис. ниже продемонстрированы зрелые лимфоциты при хроническом лимфоцитарном лейкозе в костном мозге (левая часть рисунка), ЛУ (вверху справа) и периферической крови (внизу справа).
Костный мозг, лимфатические узлы и морфология крови при хроническом лимфоцитарном лейкозе
Несмотря на то что при хроническом лимфоцитарном лейкозе клетки имеют вид зрелых лимфоцитов, они могут напоминать другие В-клеточные ЗНО, такие как мантийноклеточная лимфома, фолликулярная лимфома, лимфома маргинальной зоны, волосатоклеточный лейкоз и зрелая Т-клеточная лимфома. В табл. 1 представлены типичные тесты, наиболее полезные в ранней диагностике хронического лимфоцитарного лейкоза. Лучше всего отличить хронический лимфоцитарный лейкоз от других диагнозов позволяет иммунофенотипирование с помощью проточной цитометрии. Клетки при хроническом лимфоцитарном лейкозе имеют относительно постоянный иммунофенотип с неяркой экспрессией поверхностного Ig, CD19, CD20(dim) и CD23, а также маркера Т-клеток CD5.
Моноклональный В-клеточный лимфоцитоз — форма, предшествующая хроническому лимфоцитарному лейкозу, имеет идентичный фенотип, но отличается от хронического лимфоцитарного лейкоза значением абсолютного количества моноклональных В-клеток в крови (<5х109/л), а также отсутствием цитопении, лимфаденопатии и спленомегалии. Отдельный вариант хронического лимфоцитарного лейкоза — лимфома из малых лимфоцитов, при которой наблюдается лимфаденопатия с иммунофенотипом, аналогичным хроническому лимфоцитарному лейкозу, но абсолютное количество моноклональных В-клеток в крови <5х109/л. В силу того что хронический лимфоцитарный лейкоз и лимфома из малых лимфоцитов имеют идентичный иммунофенотип и генетические особенности, в настоящее время они рассматриваются в качестве разных проявлений одного и того же заболевания.
Иммунофенотип с экспрессией CD10, FMC7 или CD79b (все они отсутствуют на клетках при хроническом лимфоцитарном лейкозе) или с яркой экспрессией CD11с, CD20 или CD25 (все имеют неяркую экспрессию на клетках при хроническом лимфоцитарном лейкозе) свидетельствуют о том, что у пациента может быть другое В-клеточное лимфопролиферативное ЗНО низкой степени злокачественности или вариант хронического лимфоцитарного лейкоза с трисомией 12 (табл. 2). Экспрессия CD5 без CD23 свидетельствует о том, что у пациента может быть мантийноклеточная лимфома. В этом случае следует выполнить флюоресцентную гибридизацию in situ на t(11;14) или иммуногистохимическое окрашивание для выявление гиперэкспрессии CCND1, так как данное заболевание имеет отличное течение и требует другого лечения. Повторное иммунофенотипирование проводят только для подтверждения экспрессии опухолевого АГн, если планируется терапия на основе АТл.
Для подтверждения диагноза «хронический лимфоцитарный лейкоз» нет необходимости выполнять биопсию и аспирацию костного мозга. Аналогичным образом нет необходимости выполнять биопсию ЛУ для подтверждения диагноза, за исключением случаев, если существуют подозрения на наличие альтернативного диагноза. Кроме того, при отсутствии симптомов нет смысла выполнять КТ или ПЭТ во время диагностики хронического лимфоцитарного лейкоза для выявления внутренних ЛУ.
в) Дифференциальная диагностика. Помимо хронического лимфоцитарного лейкоза и его разновидностей, лимфоцитоз наблюдается при широком спектре заболеваний. К ним относятся инфекции, в том числе вирусные инфекции, такие как мононуклеоз, вызванный ВЭБ, ЦМВ-инфекция (особенно у детей и молодых людей), а также некоторые бактериальные и паразитарные инфекции, хронические воспаления и аутоиммунные синдромы. При реактивных формах лимфоцитоза в мазке периферической крови наблюдаются плеоморфные лимфоциты, в отличие от более монотонных, гомогенных лимфоцитов, наблюдаемых при хроническом лимфоцитарном лейкозе.
При наличии сомнений ИФА (например, посредством проточной цитометрии) позволит легко отличить неклональную природу реактивного лимфоцитоза от клональной при хроническом лимфоцитарном лейкозе и его вариантах. Далее описаны различные нарушения, которые могут обладать некоторыми общими чертами с хроническим лимфоцитарным лейкозом, и их следует дифференцировать от данного заболевания.
1. Моноклональный В-клеточный лимфоцитоз. В настоящее время на основании результатов анализа хранящихся образцов крови установлено, что у 100% пациентов с подтвержденным диагнозом «хронический лимфоцитарный лейкоз» за много лет до постановки клинического диагноза был моноклональный В-клеточный лимфоцитоз.
2. Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов. Представляет собой вялотекущее клональное заболевание из Т-лимфоцитов (наиболее часто) или натуральных киллеров. В мазках периферической крови в небольшом количестве циркулируют большие гранулярные лимфоциты, которые легко идентифицировать на основании несколько большего размера, чем обычно, с круглыми ядрышками, окрашивающимися на зрелый хроматин, и с обильной цитоплазмой, содержащей азурофильные гранулы.
Морфология сама по себе не позволяет однозначно поставить диагноз, так как большие гранулярные лимфоциты неотличимы от нормальных реактивных цитотоксических лимфоцитов. Медленно прогрессирующие лейкозы (Т-клеточные и ассоциированные с натуральными киллерами) из больших гранулярных лимфоцитов, при которых необходимость в радикальном лечении может так никогда и не возникнуть, часто сопровождаются цитопенией и аутоиммунными заболеваниями, в том числе РА. Их следует дифференцировать от редких агрессивных, ассоциированных с натуральными киллерами лейкозов.
3. Лимфома из малых лимфоцитов. Лимфома из малых лимфоцитов имеет общие гистопатологические и иммунофенотипические особенности с хроническим лимфоцитарным лейкозом, отличаясь только отсутствием лимфоцитоза в периферической крови. Оба заболевания представляют собой медленно растущие В-клеточные ЗНО, которые часто рассматриваются в качестве разных клинических проявлений одного заболевания.
4. Пролимфоцитарные лейкозы. В- и Т-клеточные пролимфоцитарные лейкозы обладают различными клинико-патологическими особенностями. Оба вида пролимфоцитарных лейкозов — нетипичные расстройства, при которых у пациентов наблюдается плохой ответ на XT (в отличие от хронического лимфоцитарного лейкоза) со средней выживаемостью 3-4 года. Оба заболевания наблюдаются у людей в возрасте 60 лет, сопровождаясь массивной спленомегалией, но минимальной лимфаденопатией, если таковая имеется. При Т-клеточном пролимфоцитарном лейкозе у небольшого количества пациентов также наблюдаются инфильтрация кожи, поражение ЦНС, периферические отеки и/или выпоты в плевральную и перитонеальную полость. Для пролимфоцитарных лейкозов характерно явное ↑ количества лейкоцитов (>100х109/л) с >90% пролимфоцитов.
Клональные пролимфоциты в мазке периферической крови обладают характерной морфологией: в 2 раза превышают размер нормальных лимфоцитов, обладающих круглыми ядрами с умеренно конденсированным хроматином и одним заметным круглым ядрышком в центре ядра.
В случае Т-клеточного пролимфоцитарного лейкоза выраженная базофильная цитоплазма может иметь выступающие псевдоподии. Несмотря на то что В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз не имеет каких-либо типичных цитогенетических черт, Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз характеризуется сложными рецидивирующими хромосомными аномалиями. Диагностика пролимфоцитарного лейкоза осуществляется на основании совместных данных морфологического анализа и специализированных диагностических тестов, которые включают иммунофенотипирование.
5. Волосатоклеточный лейкоз. Наиболее распространенная форма волосатоклеточного лейкоза — хроническая зрелая В-клеточная опухоль, которая демонстрирует высокую чувствительность к XT аналогами пурина (кладрибин, пентостатин). Данный тип лейкоза в 4-5 раз чаще встречается у мужчин, нежели у женщин, проявляется в возрасте 50-60 лет, сопровождаясь панцитопенией, выраженной спленомегалией, но не лимфаденопатией. У пациентов наблюдается инфильтрация селезенки, костного мозга и печени зрелыми В-клетками, которые могут циркулировать в небольшом количестве в крови, в их цитоплазме наблюдаются тонкие выступы (благодаря чему их стали обозначать термином «волосатая клетка») и ядра в форме почек с рыхлой структурой хроматина с 1-2 нечеткими ядрышками. Практически во всех случаях этой более распространенной формы волосатоклеточного лейкоза наблюдается драйверная мутация BRAF V600E, позволяющая диагностировать данное заболевание.
У пациентов с волосатоклеточным лейкозом имеется моноцитопения, и, возможно, из-за этого для них характерна предрасположенность к туберкулезу (типичному и атипичному) и грибковым инфекциям. В редких случаях у них развивается форма васкулита, напоминающая узелковый полиартериит. Редко волосатоклеточный лейкоз характеризуется агрессивным клиническим течением и ассоциируется с плохим прогнозом: у этих пациентов нет мутации BRAF V600E, по всей вероятности этот вариант заболевания представляет собой отдельное заболевание.
6. Т-клеточные лейкозы. Преобладающее клиническое проявление синдрома Сезари (Sezary) (ЗНО с повышенной пролиферацией Т-клеток типа CD4+, ассоциированное с грибовидным микозом) — хроническая эксфолиативная эритродермия с низким количеством циркулирующих моноклональных Т-клеток. Отличить его от хронического лимфоцитарного лейкоза на основании результатов клинических и лабораторных анализов не представляет сложности. Также в качестве отдельного заболевания рассматривают Т-клеточный лейкоз/лимфому взрослых, ассоциированные с HTLV-I и проявляющиеся в виде литических поражений костей и гиперкальциемии. Заболевание распространено в Японии и странах Карибского бассейна.
г) Стадирование и прогностические факторы. В течение ~40 лет стадирование хронического лимфоцитарного лейкоза выполняли с использованием двух систем, разработанных К. Rai и J. Binet. Согласно данным системам, стадирование осуществляется на основании наличия определенных признаков физикального обследования (↑ ЛУ, селезенки и печени) и ОАК (наличие лимфоцитоза, анемии и тромбоцитопении). Несмотря на то что обе системы стадирования позволяют прогнозировать результаты лечения хронического лимфоцитарного лейкоза, первая система получила более широкое применение в США. Данная система стадирования представлена в табл. 3. Она позволяет проследить ухудшение состояния пациента по мере возрастания стадии заболевания в сравнении с состоянием на момент постановки диагноза.
У большинства пациентов хронический лимфоцитарный лейкоз определяют на ранней стадии, при которой система стадирования по Rai не дает точного прогноза результатов терапии.
Улучшение текущего понимания биологии и генетики хронического лимфоцитарного лейкоза способствовало разработке комплексного способа стадирования заболевания у пациентов с ранней стадией хронического лимфоцитарного лейкоза в рамках прогнозирования результатов лечения. Согласно международному прогностическому индексу, пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом разделяют на пять групп в зависимости от клинических особенностей, IGHV, а также от наличия или отсутствия мутации ТР53 и/или del(17) (р13.1), что позволяет прогнозировать результаты лечения в долгосрочной перспективе на ранних стадиях заболевания по системе Rai (0-1-я стадия). Данная система стадирования также полезна в рамках прогнозирования результатов лечения у пациентов, получающих химиоиммунотерапию, но эту систему еще только предстоит протестировать у пациентов, получающих таргетную терапию.
Благодаря доступности опухолевых клеток крови в рамках исследований прогноза выполнили изучение влияния отдельных характеристик заболевания:
• на время с момента постановки диагноза до начала лечения (выживаемость без лечения);
• время с момента постановки диагноза до смерти (общая выживаемость);
• наличие ответа на специфическую терапию и его продолжительность.
Поскольку на момент постановки диагноза «хронический лимфоцитарный лейкоз» болезнь чаще протекает бессимптомно, а стандартный подход — наблюдательная тактика до момента развития ассоциированных с заболеванием симптомов или появления характерных результатов лабораторных анализов (анемия или тромбоцитопения), параметр «выживаемость без лечения» с момента постановки диагноза исследуют наиболее часто на предмет информативности для определения клинического результата лечения. Далее описаны хорошо изученные параметры, которые демонстрируют независимую прогностическую значимость в рамках параметра «выживаемость без лечения» и рекомендованы в качестве составляющей начальной оценки.
Цитогенетическое исследование: выполняют флюоресцентную гибридизацию in situ для выявления конкретных аберраций, таких как del(17) (р13.1) и del(11) (q22.3), наличие которых является показателем относительно короткой продолжительности выживаемости без лечения (1-2 года), у некоторых пациентов может быть и более продолжительный период выживаемости без лечения. Напротив, другие общие интерфазные аномалии, такие как del(13) (q14), del(6) (q23) и трисомия 12, ассоциированы с промежуточным или благоприятным прогнозом в зависимости от мутационного статуса IGHV. Кариотипирование со стимулированием клеток (доступно только для ограниченного количества центров) позволяет выявить характеристики, сопряженные с плохим прогнозом, такие как аберрации del(17) (р13.1) и del(11) (q22.3), а также транслокации и комплексный кариотип, которые также являются предвестниками короткой продолжительности периода «выживаемости без лечения».
β2-Микроглобулин — внеклеточный белковый компонент комплекса HLA класса I. Представлены доказательства того, что β2-микроглобулин обладает значительной прогностической значимостью при лимфомах и множественной миеломе и демонстрирует корреляцию с опухолевой нагрузкой при хроническом лимфоцитарном лейкозе. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о ценности данного параметра в рамках прогнозирования выживаемости без лечения. Поскольку β2-микроглобулин выводится почками, нарушение функции почек оказывает сильное влияние на результаты этого теста, и при наличии данных нарушений его результаты не являются информативными.
На основании результатов мутационного анализа гена IGHV выделяют два вида хронического лимфоцитарного лейкоза: лейкоз, при котором клетка-предшественница успешно прошла через герминомный центр, что приводит к мутированному фенотипу IGHV, а также лейкоз, при котором клетка-предшественница происходит из наивных В-клеток с немутированной (герминомной) последовательностью IGHV. У 60% пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом присутствуют клетки с мутациями генов IGHV (<98% идентичности последовательности с зародышевой линией), у остальных пациентов наблюдается наличие клеток с отсутствием мутаций генов IGHV (идентичность последовательности с зародышевой линией >98%), что типично для прегерминомных В-клеток. Результаты многих исследований свидетельствуют о том, что отсутствие мутаций генов IGHV ассоциируется с короткой бессобытийной выживаемостью.
Средняя продолжительность выживаемости без лечения среди больных хроническим лимфоцитарным лейкозом с отсутствием мутаций генов IGHV составляет 2-3 года, в конечном итоге всем пациентам необходима терапия через 12 лет мониторинга, так как продолжительность выживаемости без лечения среди больных хроническим лимфоцитарным лейкозом с мутантными IGHV составляет 6-8 лет, а терапия требуется 40% пациентов. Поскольку пациенты с отсутствием мутаций генов IGHV также предрасположены к другим осложнениям, ассоциированным с хроническим лимфоцитарным лейкозом, в том числе аутоиммунным нарушениям, инфекциям и трансформации Рихтера (см. далее), этот тест обеспечивает значительную прогностическую ценность и является частью международного прогностического индекса хронического лимфоцитарного лейкоза*.
P.S. * Международный прогностический индекс для хронического лимфоцитарного лейкоза разработан на основании анализа выживаемости 3472 пациентов, включенных в 8 исследований, которые проведены в Европе и США. Индекс учитывает 5 параметров: наличие del(17p) и/или мутаций ТР53, IGHV, уровень β2-микроглобулина, стадию, возраст пациентов.
Два последних десятилетия были посвящены изучению мутационного статуса генов IGHV из-за сложности и надежности этого теста с клинической точки зрения. Несмотря на то что изначально экспрессию CD38 на клетках ассоциировали с формой заболевания с отсутствием мутаций генов IGHV, последующие исследования опровергли данную точку зрения. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что экспрессия белка ZAP-70 или отсутствие метилирования этого гена в >20% клеток — хорошая альтернатива мутационному тестированию генов IGHV, однако возникли трудности в рамках внедрения данного теста в клинические лаборатории с надежной степенью воспроизводимости. Таким образом, анализ ZAP-70 не рекомендован для стратификации риска.
Были выявлены отдельные геномные мутации, но, несмотря на то что они имеют однозначную связь с биологией и прогрессированием хронического лимфоцитарного лейкоза, только одна мутация гена ТР53 продемонстрировала постоянное влияние на результат независимо от других характеристик выживаемости без лечения. При наличии мутации ТР53 наблюдается делеция этого гена в другом аллеле. Иные недавно идентифицированные общие драйверные мутации, такие как SF3B1 и NOTCH1, ассоциированы с короткой продолжительностью выживаемости без лечения, но они наблюдаются у больных хроническим лимфоцитарным лейкозом без мутаций генов IGHV, что затрудняет определение их независимого прогностического воздействия. Мутация NOTCH1 — одна из нескольких мутаций, ассоциированных с более высокой частотой трансформации Рихтера.
д) Последующее наблюдение, профилактика, выявление и лечение осложнений. Среди практикующих врачей ведутся споры о необходимости раннего направления пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом к соответствующему специалисту, но наиболее рациональными действиями со стороны специалиста в данной ситуации остаются информирование пациента о заболевании, обеспечение его надлежащим последующим наблюдением, подтверждение отсутствия показаний для начала терапии, если нет симптомов и ассоциированных с заболеванием осложнений. Хронический лимфоцитарный лейкоз — один из немногих видов ЗНО, при котором в случае отсутствия симптомов или ассоциированных с цитопенией заболеваний рекомендовано наблюдение без какой-либо терапии.
Эта рекомендация основана на наблюдениях, длившихся >40 лет и показавших, что раннее назначение малоэффективных алкилирующих агентов, пуриновых аналогов и химиоиммунотерапии при хроническом лимфоцитарном лейкозе высокого риска не улучшает показатели общей выживаемости по сравнению с началом терапии в момент появления симптомов заболевания или цитопении.
Доказано, что ХТ или химиоиммунотерапия способствуют развитию у пациентов осложнений, в том числе цитопении, ↑ риск инфекций и вторичных ЗНО. Чтобы пациент не волновался, ему следует объяснить, почему выбрана тактика наблюдения вместо активного лечения. Также важно обсудить с пациентом осложнения, ассоциированные с хроническим лимфоцитарным лейкозом, чтобы пациенты могли их распознать и принимать активное участие в управлении течением заболевания.
1. Осложнения инфекционного характера. Подавление иммунитета — основное нарушение при хроническом лимфоцитарном лейкозе на момент постановки диагноза, которое усугубляется по мере прогрессирования заболевания. Пациенты с хроническим лимфоцитарным лейкозом на ранней стадии подвержены риску развития бактериальных и вирусных инфекций (особенно семейства герпесвирусов), а при прогрессировании заболевания и лечении также могут быть оппортунистические инфекции. Следует следить за ↑ ТТ, и при подозрении на инфекцию (например, грипп) назначить соответствующее лечение. Из-за подавления иммунитета при хроническом лимфоцитарном лейкозе у пациентов наблюдается слабый ответ на полисахаридные вакцины (например, против гриппа и пневмококковой инфекции), а также более низкий (но обнаруживаемый) ответ на конъюгированную с белком вакцину (например, Превенар 13), нежели среди ЗЛ.
Пациентам с хроническим лимфоцитарным лейкозом следует избегать живых аттенуированных вакцин из-за возможности заболевания. У пациентов с гипогаммаглобулинемией и рецидивирующими инфекциями может быть эффективна заместительная терапия Ig, но она достаточно затратная с финансовой точки зрения, и потребность в ее назначении определяется в индивидуальном порядке в каждом конкретном случае.
2. Аутоиммунные осложнения. Иммуносупрессия при хроническом лимфоцитарном лейкозе сопровождается наличием аутореактивных поликлональных В-клеток с АТл, направленными против самих себя. При хроническом лимфоцитарном лейкозе эти поликлональные АТл собственного IgG чаще всего оказывают влияние на систему кроветворения, проявляясь в виде аутоиммунной гемолитической анемии, иммунной тромбоцитопении и гораздо реже аутоиммунной нейтропении. Описание последней представлено в контексте синдрома больших гранулярных лимфоцитов в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Какая-либо связь с другими аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, волчанка и заболевания ЩЖ) не выявлена. Начало аутоиммунной цитопении может затрагивать один, а иногда и два ростка кроветворения в любое время в течение болезни. Чаще всего цитопения возникает по мере того, как болезнь становится более активной.
Аутоиммунную гемолитическую анемию средней степени тяжести можно компенсировать, тем самым сохранив уровень Hb, но при этом будут сохраняться признаки активного гемолиза (↑ уровня ЛДГ, низкий уровень гаптоглобина, высокое количество ретикулоцитов), то же самое касается и иммунной тромбоцитопении умеренной степени тяжести. У других пациентов аутоиммунные цитопении могут развиться внезапно с быстрым появлением повышенной утомляемости, желтухи, одышки (при аутоиммунной гемолитической анемии) или кровотечений, петехий и экхимозов (при иммунной тромбоцитопении). Лечение аутоиммунных осложнений хронического лимфоцитарного лейкоза осуществляют посредством иммуносупрессивной терапии с деплецией В-клеток (ГКС, ритуксимаб). У многих пациентов аутоиммунная гемолитическая анемия и иммунная тромбоцитопения — осложнения, рецидивирующие по мере развития заболевания.
3. Вторичное злокачественное новообразование. В силу подавления иммунитета на фоне хронического лимфоцитарного лейкоза у пациентов наблюдается развитие вторичных ЗНО (ЗНО кожи, меланома, ЗНО легкого, ЗНО толстой кишки, ЗНО предстательной железы, ЗНО МЖ и ЗНО почек), а также ЗНО, обусловленных подавлением иммунитета, таких как ЗНО из клеток Меркеля (Merkel) и лимфопролиферативные заболевания, ассоциированные с ВЭБ. Пациентам с хроническим лимфоцитарным лейкозом рекомендуют свести к минимуму воздействия УФ-облучения, объясняют необходимость ежегодного дерматологического осмотра, а также профилактического скрининга на общие типы эпителиальных ЗНО. Появление жидкостной биопсии для выявления распространенных форм ЗНО — перспективное направление, применяемое для скрининга ЗНО и профилактики вторичных ЗНО у пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом, учитывая высокий риск их развития в этой популяции пациентов.
4. Трансформация Рихтера. У ~5% пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом по мере прогрессирования заболевания развивается крупноклеточная лимфома с клональным распространением или болезнь Ходжкина. Симптомы: асимметричный быстрый рост ЛУ, выраженные В-симптомы (что редко бывает при хроническом лимфоцитарном лейкозе), ↑ уровня ЛДГ или высокий уровень накопления радиофармацевтического вещества по данным ПЭТ. Синдром Рихтера, имеющий клональную связь с хроническим лимфоцитарным лейкозом, имеет очень плохой прогноз, даже при использовании режимов лечения, применяемых при диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме, и трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. Напротив, трансформация в лимфому Ходжкина развивается аналогично болезни de novo, поддается лечению с помощью комбинированной XT, используемой для лечения болезни Ходжкина.
Аналогичным образом у очень небольшого числа пациентов с ранней стадией нелеченого хронического лимфоцитарного лейкоза, у которых развилась крупноклеточная лимфома, клонально неассоциированная с хроническим лимфоцитарным лейкозом, наблюдались аналогичные результаты лечения, что и при диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме, то есть потенциально их возможно вылечить с помощью комбинированной XT.
Видео объективный осмотр лимфатических узлов (исследование лимфоузлов)
