а) Определение. Вторичная, или функциональная, митральная недостаточность — это совсем другое заболевание, чем первичная митральная недостаточность. При первичной митральной недостаточности лечение непосредственно патологии клапана позволяет излечить пациента.
Напротив, вторичная митральная недостаточность является следствием дисфункции миокарда ЛЖ, вызванной ИМ или ДКМП. Поскольку лечение вторичной митральной недостаточности не может полностью устранить эти состояния, роль терапии, направленной на состояние клапана, часто неясна.
б) Эпидемиология. Согласно оценкам, 5 млн американцев страдают СН, и около 1/2 из них имеют СН со сниженной ФВ. У 75% пациентов в последней категории также есть некоторая степень вторичной митральной недостаточности, которая является тяжелой в 20% случаев.
в) Патобиология. При вторичной митральной недостаточности собственно клапан не изменен. Регургитация возникает из-за того, что повреждение желудочка приводит к его дилатации, что вызывает дезорганизацию папиллярных мышц — в свою очередь, это препятствует достижению нормальным клапаном точки коаптации.
Закрытие митрального клапана дополнительно нарушается вследствие дилатации митрального кольца и уменьшения усилия закрытия из-за ослабленного миокарда.
г) Клинические проявления. Поскольку практически все пациенты со вторичной митральной недостаточностью имеют СН, почти все они предъявляют жалобы на симптомы СН. Некоторые могут отмечать ухудшение симптомов при развитии умеренной или тяжелой вторичной митральной недостаточности.
Шум функциональной митральной недостаточности может быть слабым или даже неслышимым, вероятно, потому, что сам по себе митральный клапан не изменен, а также из-за сниженной силы сокращения.
д) Диагностика. ЭхоКГ — основной диагностический инструмент. Помимо оценки степени митральной недостаточности, ЭхоКГ помогает установить выраженность ДКМП или перенесенного ИМ, вызвавшего вторичную митральную недостаточность.
е) Лечение и прогноз. Наличие митральной недостаточности у пациентов с систолической дисфункцией приводит к ухудшению прогноза, что, в свою очередь, вероятно, отражает как снижение функции ЛЖ, так и наложение дополнительной перегрузки объемом на уже ослабленный ЛЖ.
Поскольку практически все пациенты со вторичной митральной недостаточностью имеют СН, они должны получать стандартное лечение СН. Многие пациенты со вторичной митральной недостаточностью также имеют нарушения проводимости, и пациентам с БЛНПГ может помочь сердечная ресинхронизирующая терапия, которая улучшает систолическую функцию, часто уменьшая вторичную митральную недостаточность, а иногда даже устраняя ее.
Когда вышеуказанные методы не помогают облегчить симптомы, следует оценить необходимость хирургического лечения. В отличие от первичной митральной недостаточности неясно, будет ли пластика клапана лучше протезирования, а также неизвестно, позволит ли операция продлить пациенту жизнь.
При тяжелой ишемической митральной недостаточности пластика митрального клапана и протезирование клапана с сохранением хорд обеспечивают эквивалентные клинические результаты через 1 и 2 года, хотя протезирование характеризуется меньшей остаточной митральной недостаточностью и менее тяжелой СН, меньшим количеством нежелательных явлений, вызванных СН, и меньшим числом госпитализаций по причинам ССЗ.
При умеренной ишемической митральной недостаточности пластика митрального клапана не обеспечивает явных преимуществ помимо тех, которые предоставляет АКШ.
Для вторичной митральной недостаточности, обусловленной СН, данные более неоднозначны. Несколько исследований показали, что чрескожная пластика митрального клапана не лучше, чем оптимальная медикаментозная терапия или открытая операция, но одно исследование продемонстрировало лучшую выживаемость при пластике, чем при медикаментозной терапии.
Средняя выживаемость через 5 лет составляет около 50%, и данный показатель незначительно изменился за последние несколько десятилетий.
Видео кратко о митральной недостаточности к экзамену
