ЧКВ и АКШ представляют собой альтернативные, а иногда и взаимодополняющие подходы к реваскуляризации КА. У каждого из методов есть свои показания, преимущества, недостатки и противопоказания. Предположительно благодаря улучшению МП количество данных процедур реваскуляризации у пациентов в системе Medicare в США сокращалось на >4%/год с 2010 г.
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) возможно при большинстве форм ИБС, включая многососудистое поражение, тотальные окклюзии, стеноз шунта из большой п/к вены, нестабильную стенокардию и острый ИМ. Согласно оценкам, ежегодно во всем мире выполняется 2 млн ЧКВ, что делает его одной из наиболее широко используемых медицинских процедур.
Популярность ЧКВ во многом основана на его простоте, необходимости только местной анестезии, короткой госпитализации (~1 день или даже амбулаторное выполнение) и незначительном времени восстановления после процедуры. В США ЧКВ стало краеугольным камнем лечения ОКС, но число плановых ЧКВ с 2010 г. сократилось на >1/3.
а) Механизм и технические аспекты. Под местной анестезией в периферическую артерию (обычно лучевую или бедренную) чрескожно вводится полая игла. Через данную иглу вводится проводник, который продвигается в аорту.
Игла удаляется, проводник остается в артерии, и по нему впоследствии заводится интродьюсер. Под рентгеноскопическим контролем по проводнику вводится тонкий (2 мм) катетер особой формы (называемый проводниковым катетером), и с его помощью производится катетеризация устья целевой КА.
С помощью инъекций рентгеновского контрастного вещества, которые обеспечивают рентгеноскопическую визуализацию просвета КА, тонкий (0,014 дюйма) и точно управляемый проводник проводится по КА, позиционируется в зоне дистальнее стеноза. Данный проводник становится «направляющей», по которой к пораженному сегменту проводятся терапевтические инструменты, такие как баллонные катетеры, стенты и катетеры для атерэктомии/тромбэкто-мии (см. рис. 1).
Рисунок 1. Схематическое изображение техники коронарной ангиопластики. Проводниковый катетер (А) вводится в устье коронаной артерии (на данном рисунке — ствол левой коронаной артерии) и по тонкому коронарному проводнику (В) продвигается баллонный катетер (C) в область стеноза. Инфляция баллонного катетера обеспечивает дилатацию пораженного сегмента
Баллонные катетеры (см. рис. 2) обычно имеют два просвета: один для проведения по проводнику, а другой — для введения смеси изотонического раствора натрия хлорида и рентгенографического контрастного вещества с целью инфляции баллона, находящегося на дистальном конце системы доставки. При рентгеноскопии баллонный катетер центрируется в месте стеноза и производится его инфляция до давления 3-20 атм.
Рисунок 2. Катетер для баллонной ангиопластики. Катетер состоит из 2 просветов — просвета для инфляции и просвета для проводника. Две рентгеноконтрастные метки, обозначающие латеральные края баллона, помогают правильно позиционировать баллонный катетер перед инфляцией
Инфляция баллонного катетера приводит к дилатации стенозированного просвета за счет растяжения сосуда и в большинстве случаев вызывает разрыв (диссекцию) в зоне краев бляшки, где атерома соприкасается с интактной сосудистой стенкой. Катетеры для атерэктомии, которые также проводятся по проводнику к пораженному сегменту, удаляют бляшку с помощью механизма срезания, дробления, измельчения или аспирации. Коронарные стенты — это металлические или полимерные каркасные ИМН, которые смонтированы на баллонном катетере.
Во время инфляции баллона сложенный стент расправляется для поддержки просвета сосуда (см. рис. 3). Баллонные катетеры и ИМН для атерэктомии формируют адекватный, хотя и грубый канал в месте стеноза артерии, а поддерживающая структура стента позволяет расширить просвет сосуда практически до тех размеров, которые были до развития бляшки. При использовании стента тканевые лоскуты фиксируются к стенке, что ограничивает возможность развития эластического возврата.
Рисунок 3. Баллонорасширяемый коронарный стент. Стент из нержавеющей стали смонтирован на баллонном катетере, чтобы обеспечить низкий профиль системы доставки для успешного продвижения в коронарной артерии. После его позиционирования в месте стеноза осуществляют инфляцию баллонного катетера, тем самым расправляя стент (А). После дефляции и удаления системы доставки стент остается в сосуде, образуя каркас, который поддерживает просвет коронарной артерии и соответствует ее геометрии (В)
Большинство стентов сконструированы таким образом, что металлические балки составляют только около 20% площади поверхности — это обеспечивает эндотелизацию и снижает риск тромбоза.
Фильтры, установленные внутри КА дистальнее целевой бляшки для ограничения дистальной эмболизации фрагментами атеромы, агрегатами тромбоцитов и другими частицами, могут дополнительно уменьшить ишемические осложнения в сосудах с поврежденным эндотелием. К таким относятся шунты из большой п/к вены. В настоящее время в клинических исследованиях интенсивно изучаются стенты, состоящие из полимеров или металлов, которые создают временный каркас, а затем подвергаются биодеградации (обычно в течение нескольких лет).
Во время процедуры ЧКВ интервенционный кардиолог может оценить интересующий его сосуд рентгеноскопически, вводя контрастное вещество через проводниковый катетер (см. рис. 4). После успешного открытия КА все катетеры извлекаются, а гемостаз зоны артериального доступа осуществляют с помощью компрессии, рассасывающегося окклюдера или дистанционного сшивающего ИМН.
Рисунок 4. Ангиографические изображения до, после и в отдаленном периоде наблюдения после установки стента с лекарственным покрытием. В передней нисходящей артерии виден тяжелый стеноз (стрелка, вверху слева). После имплантации стента (вверху справа) стеноз устранен (стрелка). При контрольном обследовании через 4 и 12 мес (внизу) просвет остается полностью состоятельным без признаков рестеноза (стрелки)
Пациенты без сопутствующих заболеваний могут быть активизированы через 3-6 ч. Выписка из МО обычно происходит еще через 3-6 ч или на следующее утро после процедуры после подтверждения стабильности места артериального доступа, кардиологических биомаркеров и ЭКГ.
б) Отбор пациентов для чрескожного коронарного вмешательства. Любое решение о проведении ЧКВ должно включать анализ коронарной ангиограммы опытным интервенционным кардиологом для оценки технической возможности выполнения процедуры. Стенотическое поражение по диаметру должно быть >60%, а количество миокарда, кровоснабжаемого данной КА, не должно быть незначительным.
Градиент давления в области стеноза, называемый FFR (fractional flow reserve), во время максимальной гиперемии (обычно вызванной в/в введением аденозина) отражает его гемодинамическую тяжесть. Снижение давления на >20% (что соответствует FFR <0,80) указывает на клиническую пользу от ЧКВ. У пациентов со стенозами, характеризующимися значительной протяженностью или извитостью сосудов, а также кальцинозом или наличием тромба, тоже можно выполнять ЧКВ, но риски при этом повышаются.
Для каждого пациента преимущества ЧКВ должны быть сопоставлены с риском процедуры.
Характеристики пациентов, свидетельствующие о повышенном риске, включают пожилой возраст (то есть >75 лет), СД, сосуды малого калибра (часто встречаются у женщин), ранее перенесенный ИМ, значительное нарушение функции ЛЖ и ХПН.
в) Успех ЧКВ и осложнения. При использовании современных методик у пациентов, которые были соответствующим образом отобраны, большинство процедур ЧКВ имеют успешность >95%. Единственным исключением являются хронические тотальные окклюзии КА (обструкция 100% просвета), при которых возможность интервенционного кардиолога провести коронарный проводник через зону окклюзии составляет всего около 60-90% и существенно зависит от опыта выполняющего процедуру специалиста.
В связи с ростом использования коронарных стентов и дополнительных антиагрегантов окклюзия КА развивается редко. При проведении ЧКВ опытным интервенционным кардиологом у соответствующим образом отобранных пациентов риск внутрибольничной смерти составляет <1%; частота ИМ (обычно незначительного ИМбпST) — ~5%, необходимость в срочном или неотложном АКШ — <1%, риск ОНМК составляет <0,1%, вероятность перфорации КА — <1%, и частота осложнений в месте артериального доступа (например, гематома, псевдоаневризма или артериовенозная фистула) встречается у <5% пациентов.
В результате такой низкой частоты осложнений ЧКВ в МО без возможности проведения хирургического вмешательства не приводит к более высокой смертности или частоте экстренных АКШ.
- Рестеноз и тромбоз. Рестеноз — это повторное сужение артерии после процедуры ЧКВ, обычно возникающее в результате одного из двух механизмов. Первый механизм, отрицательное ремоделирование и эластический возврат, представляет собой механическое повторное сужение, вызванное адвентициальной констрикцией и уменьшением просвета сосуда. Второй механизм, гиперплазия неоинтимы, обусловлен пролиферацией гладкомышечных клеток и матрикса в ответ на травму, вызванную баллонными катетерами, стентами или ИМН для атерэктомии.
Рестеноз возникает у 10-50% пациентов при ЧКВ после баллонной ангиопластики без стентирования, обычно в течение первых 6 мес после процедуры. Металлические коронарные стенты, которые создают полужесткий каркас внутри просвета сосуда, уменьшают риск рестеноза за счет устранения механического повторного сужения просвета, вызванного отрицательным ремоделированием и эластическим возвратом, на ~1/3 по сравнению с изолированной баллонной ангиопластикой.
Несмотря на то что непокрытые металлические стенты устраняют механический компонент рестеноза, пролиферативный компонент при этом усиливается. Делящиеся гладкомышечные клетки и формирующийся матрикс могут мигрировать через ячейки стента, повторно сужая просвет сосуда. Стенты с лекарственным покрытием, которые содержат и выделяют антипролиферативные ЛП (например, сиролимус, эверолимус, зотаролимус и паклитаксел), снижают потребность в раннем повторном ЧКВ до <5%.
г) Варианты, связанные со стентированием. Современные стенты с лекарственным покрытием характеризуются низкой частотой как рестеноза, так и тромботических осложнений, поэтому непокрытые металлические стенты в настоящее время используются редко.
Однако пациенты, которым установлены стенты с лекарственным покрытием, должны продолжать двойную антиагрегантную терапию [ацетилсалициловая кислота (Аспирин) + тиенопиридин] >3-6 мес, если стент был имплантирован планово, в стабильном состоянии, и 6-12 мес, если стентирование было выполнено по поводу ОКС (нестабильная стенокардия или ИМ). У пациентов с ФП двойная терапия [дабигатрана этексилат (Дабигатран): 110-150 мг 2 р/сут + клопидогрел/тикагрелор] обеспечивает эквивалентную пользу с более низким риском кровотечения по сравнению с тройной терапией [ацетилсалициловая кислота (Аспирин) + варфарин + клопидогрел/тикагрелор].
Если вероятность соблюдения схемы такой терапии невелика из-за риска кровотечения или необходимости инвазивной или хирургической процедуры, предпочтительнее использовать непокрытый металлический стент, поскольку при этом антиагрегантная терапия требуется на срок всего 2-4 нед, хотя альтернативой могут быть не содержащие полимеров стенты с лекарственным покрытием. Биоразлагаемые стенты (каркасы) с лекарственным покрытием, которые полностью рассасываются в течение 2-3 лет, являются многообещающей новой технологией, но, по-видимому, приводят к более высокому риску тромбоза стента и ИМ по сравнению с металлическими стентами с лекарственным покрытием при последующем наблюдении через 3 года.
При атерэктомии осуществляется фрагментация бляшки на микрочастицы, которые проходят через коронарную микроциркуляцию; это особенно полезно для устранения кальцинированных поражений. После удаления бляшки с помощью атерэктомии обычно имплантируется стент с лекарственным покрытием.
д) Выписка пациентов. Планирование выписки после ЧКВ представляет собой важную возможность подчеркнуть необходимость научно обоснованного лечения атеросклероза и модификации факторов риска поражения КА. Все пациенты должны пожизненно получать ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) — 81 мг/сут. После установки непокрытых металлических стентов обязателен минимальный двухнедельный курс терапии тиенопиридином (например, клопидогрел — 75 мг/сут, прасугрел — 10 мг/сут или тикагрелор — 90 мг/сут).
Если установлен стент с лекарственным покрытием, двойная антиагрегантная терапия требуется в течение 3-12 мес. Продление двойной антиагрегантной терапии до 30 или 36 мес снижает риск сердечно-сосудистых событий, но увеличивает вероятность кровотечений. На основании результатов РКИ, показывающих улучшение долгосрочных результатов, особенно у пациентов с ОКС, целесообразно продолжительное использование ацетилсалициловой кислоты (Аспирина), клопидогрела, иАПФ, β-адреноблокаторов и гиполипидемических ЛП. Отказ от курения, контроль АД, управление стрессом, ФН, снижение МТ, коррекция рациона и строгий контроль уровня глюкозы крови для пациентов с СД также являются важными элементами плана выписки.
Ограничения активности после ЧКВ незначительны. При трансфеморальном доступе не следует поднимать тяжести в течение нескольких дней. Интенсивная аэробная ФН обычно не рекомендуется в течение 2-4 нед (особенно после имплантации стента), поскольку ФН может активировать тромбоциты и привести к образованию тромба в месте ангиопластики. Пациенты могут вернуться к работе через 1-2 дня после процедуры, если их профессиональная деятельность не связана с поднятием тяжестей или чрезмерной ФН. Ограничений по управлению автотранспортом обычно нет.
е) Коронарная ангиопластика в сравнениии с медикаментозной терапией. ЧКВ уменьшает стенокардию и, как правило, приводит к улучшению показателей тредмилл-теста и качества жизни. Однако не было показано, что ЧКВ снижает риск смерти, ИМ или других серьезных сердечно-сосудистых событий по сравнению с современной оптимальной медикаментозной терапией у пациентов со стабильной стенокардией.
У полностью бессимптомных пациентов в первую очередь значительная ишемия должна быть подтверждена при функциональном тестировании или стенозированная КА должна кровоснабжать большой объем миокарда. Пациенты с ИМпST представляют собой важную подгруппу, в которой ЧКВ доказало свою эффективность по сравнению с медикаментозной терапией (см. рис. 5). При ИМпST РКИ неизменно демонстрируют снижение смертности, частоты ОНМК, последующего ИМ и рецидива ишемии при выполнении немедленного ЧКВ по сравнению с тромболитической терапией или при начальной тромболитической терапии с последующим экстренным ЧКВ PRN, даже если выполнение экстренного ЧКВ требует перевода в другую МО.
Рисунок 5. Первичная коронарная ангиопластика при остром инфаркте миокарда. Этот 50-летний мужчина был госпитализирован в полночь в связи с сильной давящей болью за грудиной в течение 70 мин, сопровождающейся подъемом сегмента ST в нижних отведениях. Экстренная ангиография, выполненная через 45 мин после прибытия в медицинскую организацию, выявила тотальную окклюзию правой коронарной артерии (А, стрелка). В течение 10 мин проводник был проведен через зону окклюзии (предположительно вызванную свежим тромбом), что позволило открыть кровоток в дистальную часть сосуда и выявить тяжелый стеноз (В, стрелка). После установки коронарного стента (С, стрелка) стеноз был устранен и значительное повреждение миокарда было купировано
Для ИМбпST и у многих пациентов с нестабильной стенокардией ранний агрессивный подход, который включает ЧКВ или АКШ при наличии ангиографических технических возможностей, обычно предпочтительнее консервативной стратегии, за исключением пациентов с более низким риском.
