а) Определение. Аортальная недостаточность вызвана либо патологией створок аортального клапана, либо изменениями проксимальной части корня аорты. К аномалиям створок, вызывающим аортальную недостаточность, относятся двустворчатый аортальный клапан, инфекционный эндокардит и ревматическая болезнь сердца.
Также некоторое значение имеют агонисты дофаминовых рецепторов и агонисты серотониновых рецепторов. Распространенные патологии корня аорты, вызывающие аортальную недостаточность, включают синдром Марфана, аннулоаортальную эктазию, вызванную АГ, расслоение аорты, сифилис, анкилозирующий спондилит и псориатический артрит. Острая аортальная недостаточность обычно обусловлена инфекционным эндокардитом или диссекцией аорты.
б) Патобиология. Как и в случае с митральной недостаточностью, аортальная недостаточность приводит к перегрузке ЛЖ объемом, потому что ЛЖ должен перемещать прямой поток, поступающий из левого предсердия, и объем регургитации, возвращающийся через несостоятельный аортальный клапан.
Так же, как и при митральной недостаточности, перегрузка объемом компенсируется развитием эксцентрической гипертрофии сердца, при которой увеличивается размер камеры, что позволяет желудочку премещать больший общий и прямой ударный объем. Дилатация желудочка также дает ЛЖ возможность адаптироваться к перегрузке объемом при более низком давлении наполнения.
В отличие от митральной недостаточности, при аортальной недостаточности в аорту выбрасывается весь ударный объем. Поскольку пульсовое давление пропорционально ударному объему и эластичности аорты, увеличенный ударный объем повышает систолическое АД. Систолическая АГ приводит к избыточной постнагрузке, чего обычно не наблюдается при митральной недостаточности.
Соответственно, геометрия желудочка также неодинакова при митральной и аортальной недостаточности, потому что избыточная постнагрузка при аортальной недостаточности вызывает умеренный элемент концентрической гипертрофии, а также тяжелую эксцентрическую гипертрофию.
При острой аортальной недостаточности, например при инфекционном эндокардите, тяжелая перегрузка объемом неадаптированного ЛЖ приводит к резкому снижению прямого выброса при значительном увеличении давления наполнения ЛЖ. Вероятно, именно эта комбинация патофизиологических факторов приводит к быстрой декомпенсации, предположительно, потому, что выраженное уменьшение градиента коронарного кровотока вызывает ишемию и прогрессирующее ухудшение функции ЛЖ.
При острой аортальной недостаточности рефлекторная вазоконстрикция увеличивает ОПСС. При компенсированной хронической аортальной недостаточности вазоконстрикция отсутствует, и сопротивление сосудов может быть снижено, что способствует гипердинамичному кровообращению у данных пациентов.
в) Клинические проявления. Самые частые симптомы хронической аортальной недостаточности такие же, как при ЛЖ-СН, то есть одышка при ФН, ортопноэ, утомляемость. При острой аортальной недостаточности сердечный выброс резко снижается и может быстро развиться шок. Появление симптомов у пациентов с хронической аортальной недостаточностью обычно указывает на начало систолической дисфункции ЛЖ.
Однако некоторые пациенты с симптомами имеют явно нормальную систолическую функцию, и симптомы могут быть вызваны диастолической дисфункцией. У других пациентов может наблюдаться дисфункция желудочков без появления симптомов.
У пациентов с аортальной недостаточностью также может возникать стенокардия, но реже, чем у пациентов с аортальным стенозом. Причина стенокардии при аортальной недостаточности, вероятно, многофакторна. У некоторых пациентов снижен резерв коронарного кровотока, потому что диастолический обратный ток крови в ЛЖ снижает диастолическое давление в аорте при одновременном повышении диастолического давления в ЛЖ; эти два фактора уменьшают градиент давления, управляющий коронарным кровотоком.
Когда при аортальной недостаточности возникает стенокардия, она может сопровождаться приливами крови к лицу. Другие симптомы включают боль в области сонных артерий и неприятное ощущение сердцебиения.
г) Диагностика:
1. Физикальное обследование. Хроническая аортальная недостаточность вызывает множество признаков, потому что гипердинамический увеличенный ЛЖ выбрасывает в системный кровоток большой ударный объем под высоким давлением. При пальпации ГК обнаруживается усиленный верхушечный толчок, смещенный вниз и влево. Первый и второй тоны обычно в норме.
После второго тона выслушивается диастолический дующий шум, который лучше всего слышен вдоль левого края грудины, когда пациент сидит с выпрямленным позвоночником. При легкой степени заболевания шум может быть коротким и слышен только в начале диастолы, когда градиент между аортой и ЛЖ наиболее высокий. По мере нарастания регургитации шум может сохраняться на протяжении всей диастолы. Второй шум, шум митрального клапана, слышен на верхушке ЛЖ у пациентов с тяжелой аортальной недостаточностью.
Хотя причина все еще обсуждается, данный шум Остина Флинта, вероятно, возникает из-за того, что струя регургитации контактирует с митральным клапаном и приводит к его вибрации.
При хронической аортальной недостаточности высокий ударный объем и сниженное системное артериальное сопротивление приводят к увеличению пульсового давления, что может вызывать ряд признаков, включая пульс Корригана (резкое нарастание и быстрое снижение пульса на сонной артерии), симптом де Мюссе (покачивание головой), симптом Дюрозье (комбинированные систолические и диастолические шумы, создаваемые при компрессии бедренной артерии стетоскопом) и пульс Квинке (систолическое полнокровие и диастолическое побледнение ногтевого ложа при легкой компрессии ногтевой пластины).
Пожалуй, самый надежный из физикальных признаков, указывающих на тяжелую аортальную недостаточность, — это симптом Хилла, представляющий собой повышение систолического АД на бедренной артерии на >40 мм рт.ст. по сравнению с систолическим АД на плечевой артерии.
В отличие от хронической аортальной недостаточности, имеющей множество клинических признаков, острая аортальная недостаточность может иметь незначительные проявления. Эксцентрическая гипертрофия, компенсирующая хроническую аортальную недостаточность, еще не успела развиться, а большой общий ударный объем, вызывающий большинство признаков хронической аортальной недостаточности, отсутствует.
Единственными признаками острой аортальной недостаточности могут быть короткий диастолический шум и снижение интенсивности первого тона. Этот последний признак возникает из-за того, что высокое диастолическое давление в ЛЖ закрывает митральный клапан в начале диастолы (раннее закрытие митрального клапана), поэтому при систоле желудочков слышен только трикуспидальный компонент первого тона.
2. Неинвазивная оценка. ЭКГ у пациентов с аортальной недостаточностью не имеет специфических изменений, но практически всегда обнаруживается гипертрофия ЛЖ. На РОГК определяется увеличение тени сердца, часто с выпрямлением и увеличением корня аорты.
ЭхоКГ — важнейший неинвазивный инструмент для оценки тяжести аортальной недостаточности и ее влияния на геометрию и функцию ЛЖ (см. рис. ниже). Во время ЭхоКГ определяются КДР, КСР и фракция укорочения ЛЖ. Можно оценить анатомию аортального клапана и анатомию корня аорты, а также часто есть возможность определить причину аортальной недостаточности.
Эхокардиография пациента с аортальной регургитацией, вызванной инфекционным эндокардитом. Слева показана линейная вегетация (стрелка), в диастолу пролабирующая в выносящий тракт левого желудочка от створки аортального клапана. Справа показана цветовая допплерография, демонстрирующая турбулентный кровоток, заполняющий выносящий тракт левого желудочка во время диастолы
Цветовое допплеровское картирование аортального клапана позволяет количественно оценить тяжесть аортальной недостаточности с помощью измерения глубины и ширины проникновения диастолической струи в ЛЖ. Еще один способ оценить тяжесть аортальной недостаточности — это метод определения времени полуснижения давления: при постоянно-волновой допплерографии аортального клапана видно уменьшение скорости ретроградного потока через клапан.
При легкой аортальной недостаточности трансклапанный градиент высокий на протяжении всей диастолы, и скорость его снижения низкая, с формированием длительного допплеровского времени полуснижения (время, за которое скорость уменьшается от пика до этого значения, деленное на квадратный корень из двух). При тяжелой аортальной недостаточности происходит быстрое уравновешивание между давлением в аорте и давлением в ЛЖ, а допплеровское время полуснижения короткое.
Если при острой аортальной недостаточности обнаруживается раннее закрытие митрального клапана, необходима срочная операция. В случаях, когда тяжесть аортальной недостаточности вызывает сомнения, МРТ позволяет количественно определить струю регургитации, либо при катетеризации с аортографией можно выявить регургитацию для решения проблемы.
д) Лечение и прогноз:
1. Медикаментозная терапия:
1.1 Бессимптомные пациенты с нормальной функцией левого желудочка. Поскольку аортальная недостаточность увеличивает постнагрузку на ЛЖ, что снижает эффективность работы сердца, уменьшение постнагрузки с помощью нифедипина и других вазодилататоров, включая иАПФ и гидралазин, улучшает гемодинамику в краткосрочной перспективе.
Первоначальные данные показали, что такая терапия может отсрочить или уменьшить потребность в хирургическом вмешательстве на аортальном клапане без каких-либо побочных эффектов, когда операция наконец будет выполнена, но более свежие данные свидетельствуют об отсутствии пользы от данной терапии. Такие противоречивые результаты из относительно небольших исследований не позволяют дать четкие КР. Когда одновременно с аортальной недостаточностью наблюдается АГ, ее следует корригировать в соответствии со стандартными КР.
1.2 Пациенты с симптомами или пациенты с дисфункцией левого желудочка. Пациентов, у которых есть симптомы или дисфункция ЛЖ, не следует подвергать медикаментозной терапии, за исключением краткосрочной стабилизации - им следует как можно скорее провести хирургическое лечение.
2. Хирургическое лечение:
2.1 Острая аортальная недостаточность. При развитии любого из симптомов или признаков СН, даже в легкой форме, уровень смертности при медикаментозной терапии высок и составляет ~75%. ЭхоКГ-признаки преждевременного закрытия митрального клапана из-за высокого диастолического давления в ЛЖ особенно неблагоприятны. Терапия вазодилататорами, такими как нитропруссид, может временно улучшить состояние пациента перед операцией, но никогда не заменит хирургическое лечение.
У пациентов с острой аортальной недостаточностью, вызванной бактериальным эндокардитом, операция может быть отложена до завершения полного или частичного курса АБТ, но стойкая, тяжелая аортальная недостаточность требует неотложного протезирования клапана. Даже если недавние посевы крови были положительные, а АБТ назначена недавно, частота повторного инфицирования клапана при протезировании или пластике низкая, 0-10%. Не следует отказываться от неотложной операции только потому, что продолжительность АБТ была короткой.
2.2 Хроническая аортальная недостаточность. У бессимптомных пациентов с впервые появившимися признаками дисфункции ЛЖ хирургическое вмешательство будет эффективным. Поскольку условия нагрузки при аортальной и митральной недостаточности различаются, объективные показатели дисфункции ЛЖ также разные. При аортальной недостаточности, когда ФВ <0,50 или КСР >50 мм, послеоперационный исход ухудшается, предположительно, потому, что данные факторы указывают на развитие дисфункции ЛЖ.
Данные показывают, что хирургическое вмешательство следует запланировать даже до достижения КДР 45 мм. Расчетная площадь отверстия регургитации >30 мм2 указывает на худший прогноз и может потребовать хирургического вмешательства.
У пациентов с выраженными симптомами выше риск недостаточной эффективности хирургического вмешательства независимо от того, есть ли у них признаки дисфункции ЛЖ. Пациентам следует выполнить протезирование аортального клапана до того, как симптомы нарушат их образ жизни.
У некоторых пациентов возможна успешная пластика аортального клапана для восстановления его компетентности, но в большинстве случаев требуется протезирование аортального клапана.
Видео кратко об аортальной недостаточности к экзамену
