Аортокоронарное шунтирование (АКШ) основано на предположении, что заболеваемость и смертность, вызванные атеросклерозом КА, в значительной степени обусловлены атеросклеротическими стенозами, которые могут быть продемонстрированы при коронарной ангиографии, и что при формировании шунтов для направления кровотока в обход данных стенозов кровоснабжение миокарда может быть улучшено или сохранено, кардиальные симптомы уменьшатся, частота кардиологических событий снизится, а продолжительность жизни увеличится.
Наиболее распространенными типами шунтов для АКШ являются инвертированные сегменты большой п/к вены и внутренние грудные артерии. Шунты из большой п/к вены анастомозируют с аортой (проксимальный анастомоз) и с КА дистальнее зоны стеноза (см. рис. ниже).
Типы шунтов коронарных артерий. Варианты шунтов включают инвертированный шунт из большой подкожной вены от аорты к правой коронарной артерии (а), шунт с использованием левой внутренней молочной артерии in situ к передней нисходящей артерии (B), Y-образный шунт из правой внутренней грудной артерии, фиксированный к левой внутренней грудной артерии и к огибающей ветви левой коронарной артерии (C), шунт из лучевой артерии, анастомозированный с аортой и огибающей ветвью левой коронарной артерии (D), и шунт из желудочно-сальниковой артерии in situ, анастомозированный с задней нисходящей ветвью правой коронарной артерии (E
Шунты из большой п/к вены обладают такими преимуществами, как доступность, больший размер, чем у большинства КА, и удобство для хирурга. Однако со временем в аутовенозных шунтах могут развиваться внутренние патологические изменения, фиброплазия интимы и атеросклероз — каждый из этих процессов приводит к стенозу или окклюзии просвета.
Современное лечение антиагрегантами и статинами снижает риск нарушения функционирования аутовенозного шунта, но не может устранить его полностью. С другой стороны, шунты из внутренней грудной артерии устойчивы к развитию позднего атеросклероза. При использовании в качестве трансплантата in situ (интактное отхождение от подключичной артерии) к передней нисходящей артерии (ПНА) маммарокоронарный шунт из левой внутренней грудной артерии имеет проходимость >90% в течение 20 лет после операции.
В результате у пациентов с маммарокоронарным шунтом к ПНА, с аутовенозными шунтами из большой п/к вены или без них, лучше долгосрочная выживаемость, меньше повторных операций и меньше кардиологических событий по сравнению с пациентами, подвергающимися изолированному аутовенозному АКШ. Правую внутреннюю грудную артерию также можно использовать для реваскуляризации в качестве шунта in situ, в качестве шунта от аорты к КА или в качестве секвенциального артериального шунта от левой внутренней грудной артерии к КА.
Несмотря на теоретическую привлекательность, использование обеих внутренних грудных артерий в качестве шунтов не дает дополнительных преимуществ по сравнению со стратегией использования одной внутренней грудной артерии и характеризуется более высокой частотой инфекций и осложнений со стороны грудины. Для второго шунта использование лучевой артерии предпочтительнее аутовенозного шунта из большой п/к вены.
В большинстве случаев АКШ выполняется через тотальную срединную стернотомию, традиционно — с помощью искусственного кровообращения, пережатия аорты и кардиоплегического раствора — эти методы позволяют произвести циркуляторный арест и выполнить ревизию сердца для создания микрохирургических анастомозов при эффективной защите функции миокарда.
Для сравнения: операции, выполняемые через меньшие разрезы (минимально инвазивная хирургия), имеют ограниченное применение для коронарной реваскуляризации. В РКИ операции на работающем сердце (без искусственного кровообращения) не приводили к устойчивому снижению частоты осложнений, нередко характеризовались более низкими показателями долгосрочной проходимости шунтов и не обеспечивали лучших результатов, поэтому такие методики обычно применяются лишь у тщательно отобранных пациентов.
а) Периоперационные риски. Риск смерти, вызванный АКШ, коррелирует с ишемией во время операции, функцией ЛЖ, выраженностью стенозов КА, экстракардиальным атеросклерозом и сопутствующими заболеваниями, а также с опытом, навыками хирурга. Эффективная защита миокарда значительно снизила дополнительный риск, вызванный тяжестью ССЗ. Для пациентов <70 лет без серьезных сопутствующих заболеваний риск смерти при первичном АКШ у опытного хирурга составляет <1%.
Однако АКШ в условиях продолжающейся ишемии миокарда, вызванной острым ИМ, нестабильной стенокардией или острой окклюзией КА после ЧКВ, по-прежнему характеризуется повышенным риском. Экстракардиальные сопутствующие заболевания (атеросклероз аорты, ХБП, ХОБЛ и нарушения гемостаза) повышают периоперационный риск, когда данные состояния являются тяжелыми.
Наиболее серьезным послеоперационным осложнением после АКШ является ОНМК, часто вызванный атеросклеротическим поражением аорты или артерий ГМ и атеросклеротическим ТЭО. Рост понимания важности атеросклероза аорты и сонных артерий и улучшение стратегий лечения, по-видимому, снизили риск очагового ОНМК у пациентов, ранее относившихся к группе высокого риска. Серьезные раневые осложнения при срединной стернотомии встречаются редко (1-2%).
б) Отдаленные результаты. Отдаленные результаты после АКШ зависят от возраста, тяжести ССЗ до операции, экстракардиальных сопутствующих заболеваний, прогрессирования атеросклероза и самой операции. АКШ уменьшает, но не полностью устраняет различия в долгосрочной выживаемости, основанные на количестве пораженных КА, стенозе ствола левой КА и функции ЛЖ. Достижение полной реваскуляризации (шунтирование всех стенозированных КА) и использование шунтов из внутренней грудной артерии улучшает показатели долгосрочной выживаемости и уменьшает симптомы.
Для подгрупп пациентов с тяжелой ИБС АКШ увеличивает ОПЖ (см. ниже). Свыше 80% пациентов остаются в живых спустя >10 лет после операции. В долгосрочной перспективе контроль прогрессирования атеросклероза с помощью изменения образа жизни, фармакологического лечения АГ и уровня липидов, а также антиагрегантная терапия, по-видимому, увеличивают преимущества АКШ.
в) Показания для аортокоронарного шунтирования (АКШ). Цели АКШ — облегчить симптомы и увеличить ОПЖ. На основании результатов РКИ и после появления альтернативных медикаментозных методов лечения и ЧКВ хирургическая популяция эволюционировала в сторону пациентов, которым АКШ приносит максимальную пользу по сравнению с другими видами лечения: пациенты со сложными патологиями, часто включающими поражение ствола левой КА или трехсосудистое поражение КА, диффузные стенозы КА, хронические тотальные окклюзии КА, нарушение функции ЛЖ и СД.
Хирургическое лечение при поражении одной КА обычно проводится при стенозах ПНА или неэффективности альтернативных методов лечения.
1. Облегчение симптомов. Если у пациентов, страдающих стенокардией, выявлены тяжелые стенозы в подходящих для АКШ КА, кровоснабжающих области ишемизированного миокарда в состоянии покоя или при ФН, АКШ позволяет надежно устранить стенокардию. РКИ показали, что облегчение стенокардии после АКШ более стойкое, чем при других методах лечения. Когда интермиттирующие симптомы СН представляют собой «эквивалент стенокардии», который вызван ишемией, данные симптомы также эффективно устраняются при купировании ишемии с помощью АКШ.
У пациентов с симптомами СН в состоянии покоя ЭхоКГ с добутамином, ПЭТ и МРТ сердца позволяют идентифицировать сегменты жизнеспособного, но гибернирующего миокарда (ишемия в покое), которые могут восстановиться после АКШ, что уменьшит симптомы СН.
2. Выживаемость:
- Стабильная стенокардия напряжения. В РКИ пациентов со стабильной стенокардией напряжения легкой и средней степени тяжести было зарегистрировано улучшение выживаемости пациентов, подвергшихся первичному АКШ, по сравнению с пациентами, получавшими первичную медикаментозную терапию, при наличии стеноза ствола левой КА >50%, трехсосудистого поражения КА, двухсосудистого поражения КА со стенозом в проксимальной части ПНА, нарушения функции ЛЖ или с выраженными положительными результатами теста с ФН.
Метаанализ данных РКИ также указывает на преимущество АКШ в отношении выживаемости для любого пациента со стенозом проксимальной части ПНА и ишемией миокарда. Это подгруппы пациентов, которым следует настоятельно рекомендовать АКШ даже при отсутствии выраженных симптомов. В ходе данных исследований пациенты с тяжелой стенокардией не были рандомизированы, но были включены в наблюдательные исследования, в которых отмечалось улучшение выживаемости после АКШ у пациентов с двух- и трехсосудистым поражением КА и нормальной или сниженной функцией ЛЖ.
Медикаментозные, интервенционные и хирургические методы лечения были значительно усовершенствованы с момента завершения этих исследований.
- Острый коронарный синдром и ишемическая кардиомиопатия. Современные данные рекомендуют агрессивную стратегию, включая АКШ при наличии показаний, у пациентов с нестабильной стенокардией или ИМбпST. У пациентов с ИБС, СН и тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ часто можно достичь контроля симптомов с помощью лекарственной терапии. Тем не менее РКИ показало, что АКШ как дополнение к медикаментозной терапии на основании КР значительно снижало через 10 лет смертность от всех причин, смертность от ССЗ и смертность от любой причины или частоту госпитализаций по причине ССЗ.
- Ишемические синдромы без рандомизированных исследований. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
Для пациентов с ИМпST АКШ может быть показано в острых случаях, когда тромболитическая терапия или ЧКВ оказались неэффективны, ишемия сохраняется и большой объем миокарда остается под угрозой. АКШ после перенесенного ИМ также показано некоторым пациентам с сохраняющейся ишемией в других областях миокарда, вызывающей постинфарктную стенокардию или гемодинамическую нестабильность. Механические осложнения ИМ, включая разрыв папиллярной мышцы, разрыв МЖП и разрыв свободной стенки желудочка, представляют собой острые и опасные для жизни ситуации, которые обычно требуют срочной операции по закрытию дефекта, часто в сочетании с АКШ.
- Неэффективное чрескожное коронарное вмешательство. Широкое распространение интракоронарных стентов снизило потребность в экстренном АКШ для лечения осложнений при ЧКВ в острых ситуациях. Современные показания для экстренного АКШ включают окклюзию или угрозу окклюзии КА, кровоснабжающей значительный объем миокарда.
- Повторное аортокоронарное шунтирование. При развитии новых стенозов в нативных КА или в шунтах возможен рецидив ИБС. Тяжелый атеросклероз аутовенозного шунта — это нестабильные бляшки, которые часто приводят к серьезным кардиологическим событиям, особенно при нарушении кровотока в ПНА или нескольких сосудах; повторная операция обычно улучшает выживаемость у данных пациентов. И наоборот, если ПНА получает кровоснабжение из проходимого шунта из внутренней грудной артерии, повторная операция, по-видимому, не улучшает выживаемость, хотя может улучшить симптомы.
Повторные операции сложнее и опаснее, чем первичные процедуры, но в МО, выполняющих большое количество повторных операций, их риск сейчас приближается к риску первичных процедур. ЧКВ иногда может быть альтернативой для коррекции стенотического поражения аутовенозного шунта.
- Сопутствующее заболевание сердца. При кардиохирургических операциях, выполняемых по поводу болезни клапанов или аорты, стандартное лечение включает АКШ основных КА при ангиографических стенозах >50% по диаметру. В РКИ данный вопрос не изучался, и такие показания, хотя и логичны с учетом естественного течения атеросклероза, остаются практическими манипуляциями, основанными на консенсусе, но не на окончательных данных.
г) Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в сравнении с аортокоронарным шунтированием (АКШ). Выбор между ЧКВ и АКШ во многом определяется клиническим статусом и анатомическими особенностями, но некоторые области все еще остаются спорными. Для пациентов с ОКС ЧКВ будет предпочтительным начальным подходом и, как известно, улучшает выживаемость пациентов с ИМпST. АКШ предназначено для пациентов с неэффективностью экстренного ЧКВ или остаточной ишемией миокарда.
Для пациентов с хроническими коронарными синдромами в настоящее время нет данных, подтверждающих, что ЧКВ продлевает жизнь вне зависимости от анатомии КА, но РКИ, хотя и достаточно старые, демонстрируют, что АКШ продлевает жизнь пациентам с тяжелой ИБС, особенно при дисфункции ЛЖ или тяжелой ишемии. Поэтому в данных подгруппах пациентов хирургическое вмешательство часто становится первым подходом.
РКИ предоставили информацию, помогающую в выборе терапии. Пациенты с более сложным, многососудистым поражением КА получают наибольшую пользу от АКШ, включая явное улучшение выживаемости, но пациенты с более ограниченной ИБС имеют эквивалентные результаты в отношении выживаемости при установке стентов с лекарственным покрытием.
ЧКВ, по-видимому, примерно эквивалентно АКШ при стенозе ствола левой КА с точки зрения последующей частоты смерти, ОНМК или ИМ, несмотря на несколько более высокую потребность в повторной реваскуляризации. РКИ также показывают, что у пациентов с СД и многососудистым поражением КА лучше выживаемость после АКШ по сравнению с ЧКВ.
Видео операция мамаро-коронарного шунтирования сосудов сердца
