Контрольные вопросы по сифилису у пациента в терапии
1. Мужчина 33 лет обратился к дерматовенерологу, узнав о положительном результате ИФА на сифилис, выполненного перед процедурой донорства крови.
Экспресс-тест на реагины плазмы оказался отрицательным. Со слов пациента, он состоит в длительных, обоюдно моногамных сексуальных отношениях. При осмотре проявлений сифилиса обнаружено не было.
Что из перечисленного включают возможные объяснения положительного результата ИФА и отрицательного результата экспресс-теста на реагины плазмы на сифилис?
A. Сохранение АТл после успешного лечения сифилиса в прошлом.
B. Впервые выявленный латентный сифилис неизвестной продолжительности.
C. Ложноположительный результат теста.
D. Пациент заразился сифилисом недавно, и экспресс-тест на реагины плазмы не позитивировался.
E. Все вышеперечисленное.
Ответ Е. Результат современного трепонемного теста ИФА нередко оказывается положительным, а нетрепонемные реакции (экспресс-тест на реагины плазмы и реакция микропреципитации) остаются отрицательными.
В большинстве случаев (и в случае с данным пациентом), если в анамнезе нет указаний на предшествующее лечение сифилиса, результат ИФА ложноположительный.
Реже он может указывать на ранее не диагностированный латентный сифилис или, в очень редких случаях, на недавнее заражение сифилисом, когда нетрепонемные реакции еще не стали положительными (в этом случае обнаруживают проявления, соответствующие первичному периоду заболевания).
2. Вас попросили назначить лечение пациентке 27 лет с вторичным сифилисом, находящейся в середине II триместра беременности. У пациентки есть документы, подтверждающие непереносимость пенициллина. Какой будет рекомендованная схема лечения больной?
A. Доксициклин 100 мг 2 р/сут 14 дней.
B. Азитромицин 2,0 г внутрь однократно.
C. Цефтриаксон по 500 мг в/м или в/в 1 р/сут 10 дней.
D. Десенсибилизация к пенициллину с последующим введением 2,4 млн ЕД бензатина пенициллина.
E. Десенсибилизация к пенициллину с последующим двукратным в/м-введением 2,4 млн ЕД бензатина пенициллина с интервалом в 1 нед.
Ответ D. Для лечения сифилиса у беременных не существует альтернативы препаратам пенициллинового ряда. Доксициклин может вызвать изменение цвета зубной эмали у ребенка, а эффективность доксициклина и азитромицина в описанной клинической ситуации не изучена.
Беременным с непереносимостью пенициллина следует проводить десенсибилизацию и лечить в соответствии со схемой, рекомендованной для имеющейся стадии сифилиса. Необходимость лечения беременных более высокими дозами АБ или курсом большей продолжительности не доказана.
P.S.1 КР «Сифилис». Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов». Одобрены МЗ РФ, 2019
3. В 2017 г. ранний сифилис наиболее часто выявляли среди меньшинств и особенно часто в следующих субпопуляциях.
A. У лиц, употребляющих наркотики (кокаин или героин).
B. У мужчин, имевших сексуальные контакты с другими мужчинами.
C. У подростков.
D. У работников коммерческого секса.
E. У гетеросексуалов в моногамных отношениях.
Ответ В. За последние 50 лет эпидемиология сифилиса периодически изменяется. После эпидемии сифилиса среди гетеросексуальных мужчин и женщин в 1990-х гг., совпавшей по времени с эпидемией употребления кокаина «крэк», эпидемиология раннего сифилиса вновь изменилась.
С начала XIX в. сифилис в США часто возникает у мужчин, практикующих секс с мужчинами, включая мужчин, инфицированных ВИЧ. С учетом сложившейся ситуации мужчинам, практикующим секс с мужчинами, и всем ВИЧ-инфицированным лицам рекомендовано проводить ежегодное (или более частое, в зависимости от полового анамнеза) скрининговое обследование на сифилис.
4. Мужчина 34 лет с ВИЧ-инфекцией, хорошо поддающейся АРВТ, предъявляет жалобы на внезапно возникшую слабость в правой половине тела. Количество CD4 Т-лимфоцитов у пациента — 540 клеток в 1 мкл. В ходе обследования получены резко положительные результаты экспресс-теста на реагины плазмы (в разведении 1:64) и реакции агглютинации сенсибилизированных АГн Т. pallidum желатиновых частиц.
При проведении люмбальной пункции выявлены следующие изменения СМЖ: цитоз — 32 клетки (100% — мононуклеары); содержание белка — 54 мг/дл; уровень глюкозы — 63 мг/дл (одновременно измеренный сывороточный уровень глюкозы — 110 мг/дл); результат реакции микропреципитации с СМЖ отрицательный. Какой наиболее вероятный диагноз у пациента?
A. Скрытый сифилис с патологическими изменениями в СМЖ, обусловленными ВИЧ-инфекцией.
B. Менинговаскулярный сифилис.
C. Ишемический инсульт.
D. Инсульт на фоне артериальной гипертензии.
Ответ В. Данный пациент из группы риска заражения сифилисом (ВИЧ-инфицированный, практикующий секс с мужчинами) находится в возрасте, относительно молодом для развития инсульта на фоне атеросклероза. Имеющиеся у него патологические изменения СМЖ характерны для нейросифилиса.
Результат экспресс-теста с реагинами плазмы соответствует активному сифилису. Положительный результат реакции микропреципитации с СМЖ выявляют у <70% больных нейросифилисом, и он необязателен для подтверждения диагноза нейросифилиса.
Несмотря на то что ВИЧ-инфекция может быть причиной повышения количества мононуклеаров в СМЖ, плеоцитоз редко превышает 20 клеток в 1 мкл, если отсутствуют сопутствующие патологические процессы. У лиц относительно молодого возраста следует рассматривать другие возможные причины развития инсульта, но наиболее вероятный диагноз у данного пациента — менинговаскулярный нейросифилис.
5. Пациент, пришедший на прием к дерматовенерологу, сообщил, что у его случайного сексуального партнера, с которым он имел половой контакт 6 мес назад, вскоре после этого был диагностирован вторичный сифилис. Его контакт с партнером включал многочисленные эпизоды генитального и орального секса.
При осмотре клинических признаков сифилиса обнаружено не было. На данном этапе обследования, в дополнение к серологическим тестам на сифилис, рекомендованная тактика ведения пациента включает следующее из перечисленного.
A. Превентивное лечение путем в/м введения 2,4 млн ЕД бензатина пенициллина G.
B. Серологическое обследование в данный момент и повторно через 6 мес (лечение в зависимости от результатов серологических тестов).
C. Серологическое обследование в данный момент; в повторном обследовании в дальнейшем необходимости нет (лечение в зависимости от результатов серологических тестов).
D. Необходимо убедить пациента, что с учетом отсутствия анамнестических данных о наличии у него сифилитических высыпаний и отрицательных результатов серологического теста оснований для беспокойства, как и необходимости в дальнейшем наблюдении или лечении, нет.
Ответ С. Поскольку сифилитические высыпания могут быть безболезненными и малозаметными, всем пациентам, сообщившим о контактах с партнером, больным сифилисом, рекомендовано серологическое обследование. Превентивное лечение пенициллином рекомендовано пациентам, имевшим половой контакт с инфицированным партнером в течение предшествующих 90 дней.
У данного больного контакт с инфицированным партнером был 6 мес назад: следует провести только серологическое обследование. Необходимость в лечении отсутствует при отрицательных результатах серологических реакций; также отсутствует необходимость в повторном проведении обследования.
