P.S. У данной статьи на сайте разногласий с национальным руководством по инфекционным болезням нет. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1104 с.
а) Лечение. В исследованиях in vitro было показано, что Lyme borrelia высокочувствительна к тетрациклинам, большинству пенициллинов и многим цефалоспоринам второго и третьего поколений. В. burgdorferi резистентна к некоторым фторхинолонам, рифампицину и цефалоспоринам первого поколения. Действие макролидов in vitro зависит от исследуемого штамма бактерии и используемой аналитической методики.
Хотя большинство проявлений болезни Лайма разрешаются спонтанно без лечения, АБТ может ускорить разрешение и предотвратить прогрессирование.
Для лечения пациентов с мигрирующей эритемой применяется пероральная АБТ (см. табл. 3). Доксициклин, амоксициллин и цефуроксим высокоэффективны и являются ЛП выбора. Макролиды, такие как азитромицин, несколько менее эффективны, чем другие пероральные АБ, и, соответственно, не рекомендуются к применению в качестве первой линии терапии.
Доксициклин - единственный из ЛП первой линии, который демонстрирует эффективность против сопутствующей инфекции, вызванной A. phagocytophilum, и единственный ЛП, который в проспективном клиническом исследовании подтвердил эффективность 10-дневного курса терапии. Доксициклин, однако, может вызывать реакции фоточувствительности, что представляет собой определенную проблему, поскольку ранние формы болезни Лайма развиваются преимущественно в летние месяцы.
Кроме того, данный ЛП имеет относительные противопоказания к применению у детей в возрасте <8 лет, у беременных женщин или женщин, кормящих грудью. В случаях, когда мигрирующую эритему сложно с полной уверенностью дифференцировать от внебольничного бактериального целлюлита, предпочтение следует отдавать применению цефуроксим аксетила или амоксициллина/клавулановой кислоты (Аугментина), поскольку указанные АБ, как правило, эффективны против обоих видов инфекции.
В течение 24 ч после начала АБТ у ~15% пациентов, получающих лечение по поводу мигрирующей эритемы, развивается реакция Яриша-Герксгеймера, характеризующаяся увеличением размеров кожных очагов эритемы или усилением их выраженности, а также более интенсивным проявлением гриппоподобного синдрома. При возникновении лихорадки ТТ обычно нормализуется в течение 48 ч, кожные элементы разрешаются в течение 7-14 дней.
В отношении других симптомов, таких как утомляемость или артралгия, отмечается тенденция к уменьшению их выраженности, однако симптомы необязательно разрешаются в указанный период времени и могут сохраняться >3 мес у 25% пациентов. Увеличение продолжительности начального курса терапии не обеспечивает ускоренного клинического выздоровления.
Лечение пероральными АБ также применяется в качестве первой линии терапии при других кожных симптомах болезни Лайма, описанных в других статьях на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), и в качестве начальной терапии у пациентов в Лайм-артритом.
Предпочтительным АБ для парентерального введения является цефтриаксон с учетом его высокой активности в отношении бактерий Lyme borrelia в условиях in vitro, хорошей проницаемости через ГЭБ и длительного периода полувыведения, обеспечивающего удобный режим однократного суточного введения. Альтернативными АБ для парентерального введения являются цефотаксим и в/в-формы пенициллина. Парентеральная АБТ рекомендована для лечения пациентов с поздним нейроборрелиозом (см. табл. 3).
Парентеральные АБ часто применяют у пациентов с Лайм-артритом, у которых один или более курсов терапии пероральными АБ оказались неэффективными.
В США парентеральная терапия является тактикой выбора при лечении раннего нейроборрелиоза, в особенности таких форм, как менингит и радикулоневрит, при этом пероральное лечение является терапией резерва у пациентов с неосложненными формами паралича лицевого нерва. Вместе с тем результаты проведенных в Европе исследований свидетельствуют о том, что эффективность перорального применения доксициклина не уступает эффективности цефтриаксона при лечении всех первичных клинических форм раннего нейроборрелиоза; в США этот ЛП также все чаще применяется при лечении указанной патологии.
Другие пероральные АБ, такие как амоксициллин, успешно применяются при лечении пациентов с параличом лицевого нерва, однако данных относительно эффективности данной группы ЛП опубликовано значительно меньше. Согласно данным научных публикаций, паралич лицевого нерва разрешается как с применением, так и без применения АБТ, при этом АБТ не способствует ускорению разрешения. Соответственно, основным аргументом в пользу лечения данной категории пациентов является профилактика дальнейшего развития поздних осложнений, в частности Лайм-артрита.
Наличие отека диска зрительного нерва или паралича отводящего нерва у пациентов с неврологическими формами болезни Лайма может указывать на повышение ВЧД. Повышенное давление обычно снижается в ответ на АБТ, однако в отдельных случаях может потребоваться рассмотрение других мер, традиционно применяемых с целью снижения ВЧД.
Пациенты с болезнью Лайма с вовлечением ССС и наличием АВ-блокады высокой градации I степени (длительность интервала PR ≥300 миллисекунд) и блокады II или III степени подлежат госпитализации с тщательным мониторингом состояния. Может потребоваться установка временного ЭКС. У пациентов, получающих лечение, полная АВ-блокада обычно разрешается в течение 1 нед, менее тяжелые нарушения проводимости разрешаются в течение 6 нед.
Лайм-артрит, как правило, успешно лечится с применением АБ. Пациентам, у которых после начального курса терапии пероральными ЛП уменьшилась выраженность симптомов артрита, но полного разрешения симптомов достичь не удалось, может быть проведен повторный курс лечения пероральными АБ с сохранением варианта парентерального применения АБ для пациентов с отсутствием какого-либо клинически значимого ответа на терапию.
Приблизительно 10% взрослых пациентов в США не достигают клинического ответа на лечение АБ, такие случаи расценивают как антибиотикоустойчивый Лайм-артрит. Заболевание классифицируется как персистирующий синовит в течение >2 мес после проведения курса в/в-терапии цефтриаксоном (или 1 мес после проведения двух 4-недельных курсов терапии пероральными АБ).
Поскольку такие пациенты больше не рассматриваются в качестве активно инфицированных, им проводят лечение с применением НПВС, внутрисуставных инъекций ГКС или проводят 6-12-месячный курс с применением противоревматических ЛП, модифицирующих течение болезни.
Также у этой категории пациентов с успехом применяют технику артроскопической синовэктомии.
Схемы лечения у беременных с болезнью Лайма в целом не отличаются от терапевтических схем у обычных пациентов, за исключением доксициклина вследствие относительных противопоказаний к применению во время беременности. Отсутствуют какие-либо данные научных публикаций, подтверждающие существование врожденной болезни Лайма.
1. Постсимптомы и постсиндром болезни Лайма. Отмечаются хорошие исходы лечения у большинства пациентов с мигрирующей эритемой. Вместе с тем результаты ряда исследований показывают, что при опросе, проведенном через >6 мес после лечения мигрирующей эритемы, ~10% пациентов отмечают наличие таких чисто субъективных симптомов, как повышенная утомляемость и миалгии. Указанные субъективные симптомы, как правило, носят слабо выраженный характер и могут нарастать и убывать по интенсивности.
Наличие у пациентов указанных субъективных симптомов верифицируется как постсимптом или постсиндром болезни Лайма в зависимости от продолжительности и тяжести симптомов. Этиологический фактор развития данных симптомов в настоящее время неизвестен. В ходе тщательно проведенных в США микробиологических исследований не удалось выявить как признаков персистирующей инфекции В. burgdorferi, так и сопутствующего инфицирования другим возбудителем, который переносится иксодовыми клещами.
Показано, что у пациентов с персистирующими симптомами, обусловленными болезнью Лайма, долгосрочная АБТ не обеспечивает дополнительных преимуществ с точки зрения качества жизни, связанного со здоровьем, в сравнении с краткосрочной терапией. Более того, повторные курсы терапии либо вообще не сопровождаются каким-либо клинически значимым улучшением, либо достигнутое улучшение настолько незначительное, что оно перевешивается рисками, связанными с применением АБ. Таким образом, таким пациентам рекомендовано симптоматическое лечение.
2. Хроническое течение болезни Лайма. Термин «хроническая болезнь Лайма» не имеет четкого определения, хотя используется достаточно широко. В странах Европы термин используется для обозначения объективных симптомов, совокупность которых большинство экспертов предпочитают называть поздней болезнью Лайма. Ряд экспертов используют данный термин для пациентов с субъективными постсимптомами болезни Лайма.
Наиболее часто термин «хроническая болезнь Лайма» используют в качестве диагноза у пациентов с персистирующим болевым синдромом, жалобами нейрокогнитивного характера или повышенной утомляемостью, без объективных клинических или серологических признаков текущей или перенесенной в прошлом инфекции, вызванной В. burgdorferi. В данном случае термин применяется неправильно и стал последним из группы предложенных синдромов, которые пытаются отнести («симптомы, не имеющие клинического объяснения») к определенным инфекциям.
3. Сопутствующие инфекции. Иксодовые клещи могут быть переносчиками бактерий Lyme borrelia наряду с другими патогенными микроорганизмами, такими как A. phagocytophilum, В. microti (основной возбудитель бабезиоза), а также вирус клещевого энцефалита. Вероятность сопутствующей инфекции зависит от конкретного вида иксодового клеща и географического региона. Так, укусы клеща /. scapularis в некоторых регионах могут привести к развитию болезни Лайма, гранулоцитарного анаплазмоза человека или бабезиоза в виде моноинфекций или, реже, в виде коинфекции.
Кроме того, этот вид клеща потенциально может передавать вирус черноногого клеща, подтип вируса Повассан, вид возбудителя Ehrlichia под названием Ehrlichia muris eauclarensis, а также Borrelia miyamotoi. В странах Европы наиболее распространенным вариантом коинфекции является болезнь Лайма и вирусный клещевой энцефалит.
Сопутствующую инфекцию следует рассматривать у пациентов из географических зон, эндемичных по указанным возбудителям, с более тяжелыми клиническими проявлениями первичных симптомов, чем это обычно наблюдается при моноинфекции болезни Лайма.
В данной ситуации наличие коинфекции следует рассмотреть особенно тщательно у пациентов с высокой лихорадкой, сохраняющейся в течение >48 ч на фоне АБТ, рекомендованной при болезни Лайма, у пациентов с рецидивирующей лихорадкой, а также у пациентов с наличием лейкопении, тромбоцитопении или анемии неясной этиологии. Сопутствующую инфекцию следует рассмотреть также в ситуациях, когда удается достичь разрешения мигрирующей эритемы, но при этом сохраняются или даже усугубляются гриппоподобные симптомы.
4. Реинфекция. Согласно наблюдениям, у пациентов, получавших лечение по поводу ранней стадии болезни Лайма, не развивается иммунологический ответ, достаточный для защиты от повторных инфекций, вызванных другими штаммами В. burgdorferi. Соответственно, пациенты с мигрирующей эритемой могут инфицироваться повторно с возникновением очагов поражения на других участках кожи при укусе другим инфицированным клещом.
Случаи реинфекции достоверно описаны только у пациентов, которые получали лечение по поводу ранней стадии инфекции (практически во всех случаях с наличием мигрирующей эритемы) и не наблюдались в период после поздних клинических проявлений болезни Лайма, таких как Лайм-артрит. Как показывает практика, клинические проявления при реинфекции аналогичны клиническим проявлениям при первичной инфекции.
б) Профилактика. Профилактика болезни Лайма включает по возможности ограничение пребывания в местности, населенной клещами; мероприятия по защите открытых участков кожи соответствующей одеждой и нанесением противоклещевых репеллентов на поверхность кожи в случае посещения таких зон. Плотность заселения клещей вокруг частных домов можно уменьшить путем регулярной уборки опавшей листвы и засыпания древесной стружкой участков газонов, примыкающих к лесному массиву, а также сооружением оград против оленей.
Применение акарицидных средств в жилых помещениях может уменьшить количество клещей, но не обязательно до уровня, снижающего риск развития заболеваний у человека. Показано, что принятие ванны в течение 2 ч после нападения клещей ↓ риск развития болезни Лайма. Рекомендовано проведение ежедневного осмотра поверхности всех кожных покровов (включая волосистую часть головы) с целью удаления присосавшихся клещей и с учетом периода отсрочки между временем присасывания клеща и временем инфицирования возбудителем В. burgdorferi.
Удаление осуществляется путем захвата тела клеща щипцами (или пинцетом) в зоне, максимально близко прилегающей к головке, с последующим осторожным извлечением клеща наружу. Результаты проведенных исследований показали, что без применения какого-либо лечения у 96% пациентов, которые обнаружили и удалили присосавшихся клещей I. scapularis, болезнь Лайма не развивалась даже у пациентов из высокоэндемичных географических регионов.
Если клещ не был обнаружен и удален, вероятность развития инфекции примерно соответствует уровню инфицирования в региональной популяции клещей (обычно в высокоэндемичных регионах Северо-Востока и Среднего Запада США >20% клещей I. scapularis в стадии нимфы являются инфицированными).
Полученные данные свидетельствуют, что химиопрофилактика доксициклином может дополнительно снижать вероятность развития болезни Лайма после удаления клеща I. scapularis. Однократный прием доксициклина 200 мг с целью профилактики развития мигрирующей эритемы в месте присасывания клеща эффективен в 90% случаев.
Необходимость однократного применения доксициклина в течение 72 ч после удаления клеща должна быть рассмотрена у лиц, проживающих в высокоэндемичных районах и сообщивших о факте укуса взрослой особью или нимфой клеща I. scapularis, с установленной продолжительностью присасывания клеща в течение ≥36 ч.
С учетом сомнительной эффективности применения в таких ситуациях короткого курса терапии амоксициллином, у лиц с противопоказаниями к применению доксициклина в большей степени рекомендовано динамическое наблюдение, чем проведение химиопрофилактики. Местное применение азитромицина не обеспечивает какого-либо профилактического эффекта. В настоящее время отсутствуют какие-либо вакцины для иммунопрофилактики болезни Лайма.
