P.S. У данной статьи на сайте разногласий с национальным руководством по инфекционным болезням нет. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1104 с.
Болезнь Лайма (также известная как боррелиоз Лайма) является зоонозной инфекцией, которая передается определенными видами иксодовых клещей и вызывается группой родственных спирохет, формально именуемых Borrelia burgdorferi sensu lato, или в упрощенном варианте — Lyme borrelia.
Болезнь Лайма впервые была описана в 1977 г. после исследования вспышки случаев артрита у детей, проживающих в районе города Лайма в штате Коннектикут. С учетом >300 000 случаев, регистрируемых ежегодно, это наиболее распространенное трансмиссивное инфекционное заболевание в США; болезнь Лайма также относится к инфекциям, представляющим особую значимость для ОЗ стран Европы и Азии. Наиболее частым клиническим проявлением является характерная кожная сыпь под названием «мигрирующая эритема».
Эта сыпь возникает вследствие воспалительного процесса, обусловленного центробежным распространением спирохеты в коже от места присасывания клеща и внедрения микроорганизма. Спирохета может также распространяться гематогенным путем в другие участки кожи с развитием вторичных очагов мигрирующей эритемы либо диссеминировать в различные органы и ткани, например суставы, НС или сердце, с развитием широкого спектра внекожных клинических проявлений.
а) Этиология. Микроорганизмы Lyme borrelia представляют собой подвижные, микроаэрофильные спирохеты, состоящие из 3-10 свободных витков, расположенных в форме спирали. Клетки — 10-30 микрометров в длину и 0,2-0,5 в ширину — содержат >7 периплазматических жгутиков, которые обеспечивают подвижность бактерии. Боррелии имеют слишком тонкую структуру, вследствие чего они не обнаруживаются окрашиванием по Граму, однако живые бактерии могут обнаруживаться методами темнопольной или фазово-контрастной микроскопии.
В тканях микроорганизмы визуализируются методом световой микроскопии после окрашивания серебром или методом флуоресцентной микроскопии. Бактерия В. burgdorferi была первым представителем порядка спирохет, чей геном был полностью секвенирован. Результаты генетических исследований подтверждают почти полное отсутствие у микроорганизма механизмов биосинтеза, что определяет его полную зависимость от среды обитания с точки зрения удовлетворения пищевых потребностей. Бактерии Lyme borrelia могут культивироваться в условиях in vitro на высокообогащенных питательных средах.
Несмотря на то что возбудитель Lyme borrelia существует в рамках энзоотических циклов в южных регионах США, случаи болезни Лайма местного происхождения не были достоверно зарегистрированы в штатах, расположенных к югу от штата Вирджиния. Поражение кожи, внешне напоминающее мигрирующую эритему, действительно встречается в южных регионах США, однако связано оно с присасыванием клеща Amblyomma americanum (вид клещей, который не является переносчиком возбудителя В. burgdorferi). Этиология данного заболевания неизвестна; в литературе упоминается как южная клещевая сыпь (STARI).
В США вид Lyme borrelia, вызывающий подавляющее большинство случаев инфекционных заболеваний у человека, представлен патогенным микроорганизмом В. burgdorferi (упоминаемый также как В. burgdorferi sensu stricto). Несмотря на то что В. burgdorferi является возбудителем болезни Лайма также и в странах Европы, большинство случаев заболеваний в Европе обусловлены группой других генетически неоднородных видов Lyme borrelia, такими возбудителями, как Borrelia afzelii и Borrelia garinii.
По меньшей мере шесть видов Lyme borrelia могут вызывать инфекционные заболевания в Европе, что создает проблемы серодиагностики и сопровождается более широким спектром возможных клинических проявлений в сравнении с симптоматикой болезни в США. Предположительно В. garinii обладает наиболее выраженными нейротропными свойствами, а В. burgdorferi чаще приводит к поражению суставов среди всех видов Lyme borrelia.
б) Эпидемиология. В США >95% случаев болезни Лайма концентрируются на территории лишь 14 штатов: 12 восточных штатов и двух штатов в северо-центральном регионе. Штаты, на территории которых было зарегистрировано наибольшее число случаев заболеваний, — Пенсильвания, Массачусетс, Нью-Йорк, Нью-Джерси и Коннектикут. В названных штатах переносчиком заболевания является клещ Ixodes scapularis (также известный как олений клещ, или черноногий клещ). Клещ Ixodes pacificus является переносчиком заболеваний в северо-западном регионе.
Болезнь Лайма также выявляют в ограниченных районах Канады. Случаи болезни Лайма регистрируют во всех регионах Европы, особенно часто — в скандинавских странах и странах Центральной Европы, таких как Словения, Австрия и Германия. Клещ Ixodes ricinus является переносчиком болезни в Европе, клещ Ixodes persulcatus — в азиатской части России, Китае и Японии. Поскольку болезнь Лайма преимущественно распространена в северной части Северного полушария, особенно высокий риск диагностической ошибки может быть у путешественников из южных регионов мира.
Основными резервуарами возбудителя Lyme borrelia (то есть источником инфекции для клещей) в США и Европе являются мелкие млекопитающие, такие как мыши и некоторые виды птиц. Олени играют важную роль в жизненном цикле клеща вида I. scapularis, однако не являются значимым резервуаром В. burgdorferi.
Вероятность заражения болезнью Лайма непосредственно связана с воздействием окружающей среды, в которой обитают инфицированные клещи. Из трех стадий развития в жизненном цикле клеща I. scapularis вторая стадия, или стадия нимфы, имеет наибольшее эпидемиологическое значение для передачи инфекции человеку. Первая стадия, или стадия личинки, не является инфекционной и не участвует в передаче инфекции.
Несмотря на то что для третьей стадии (то есть стадии взрослой особи клеща) вероятность инфицирования возбудителем В. burgdorferi выше, чем в стадии нимфы, эта стадия менее значима для передачи инфекции человеку, поскольку в окружающей среде она представлена в меньшей численности, а также в связи с тем, что в весенний и осенний периоды, когда на этой стадии развития клещу требуется кровь для питания, человек реже посещает места обитания клещей.
Кроме того, взрослые особи клещей имеют более крупные размеры, их присасывание вызывает более выраженное раздражение кожи, чем клещей в стадии нимфы; соответственно возрастает вероятность того, что клещи могут быть замечены человеком и удалены. Если иксодовые клещи не удалены, они живут и питаются кровью в течение как минимум 3 дней (см. рис. 1). Передача возбудителя В. burgdorferi клещами видов I. scapularis или I. pacificus обычно происходит через 36 ч от начала питания кровью, что дает возможность предупредить развитие инфекции путем простого обнаружения и удаления клеща. Передача возбудителя В. afzelii европейским клещом I. ricinus происходит значительно быстрее — часто в течение первых 24 ч питания кровью.
Рисунок 1. Слева направо — стадия нимфы клеща Ixodes scapularis без питания кровью; стадия нимфы клеща I. scapularis - через 48 ч питания кровью; стадия нимфы клеща I. scapularis - через 126 ч питания кровью; кунжутное семя. Расстояние между отметками на линейке соответствует 1 мм
Большинство случаев мигрирующей эритемы в США выявляют в период с июня по август включительно. Распределение случаев заболевания по возрастным категориям представлено наиболее частотой выявляемостью у детей в возрасте 5-15 лет и у взрослых в возрасте 45-55 лет, однако высокий риск инфицирования отмечается во всех возрастных категориях. Официальные показатели заболеваемости болезнью Лайма в США отражают тенденцию к ее увеличению; отчасти это обусловлено расширением популяции оленей и распространением инфицированных клещей I. scapularis в новых географических регионах.
Вероятность развития клинических проявлений, обусловленных диссеминацией возбудителя, в период с июня по август несколько ниже, чем развития мигрирующей эритемы, поскольку время от момента присасывания клеща до начала развития этих симптомов более продолжительное. Поскольку взрослые особи клеща I. scapularis могут становиться активными в теплые дни зимы, случаи мигрирующей эритемы могут иногда выявляться даже в холодное время года.
в) Патофизиология. Патогенный микроорганизм В. burgdorferi обитает в средней кишке иксодового клеща посредством прикрепления своего наружного мембранного белка A (OspA) к клеткам эпителия, выстилающим данный участок кишечника клеща. С началом питания кровью вследствие изменений температуры, значений pH и, возможно, других факторов спирохеты размножаются и подвергаются ряду фенотипических изменений, включая подавление экспрессии белка OspA и активацию экспрессии другого поверхностного белка — OspC.
Указанная цепочка событий обеспечивает выход спирохет из среднего отдела кишечника клеща с миграцией в слюнные железы. В слюнных железах белок OspC связывается со слюнным белком Salp15, который активируется в период питания кровью инфицированного боррелиями клеща; это обеспечивает защиту спирохет от опосредованного АТл уничтожения и способствует передаче в организм хозяина-позвоночного млекопитающего. Слюна иксодового клеща содержит также компоненты с противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, которые способствуют развитию инфекции, вызванной Lyme borrelia и другими патогенами, которые переносятся через присасывание клещей.
Экспрессия спирохетами белка OspC в организме хозяина-млекопитающего имеет ключевое значение для развития устойчивого инфекционного процесса, поскольку этот белок определенным способом обеспечивает защиту микроорганизмов от немедленной элиминации из организма-хозяина под воздействием факторов врожденного иммунитета.
Возбудитель В. burgdorferi в месте присасывания клеща фиксируется в/к, не попадает непосредственно в кровеносное русло. Гематогенная диссеминация возбудителя является важным механизмом, ответственным за распространение спирохеты в другие участки тела. Вероятность попадания возбудителя в кровеносное русло во многом определяется штаммом Lyme borrelia, вызывающим инфекцию. В отличие от пациентов с бактериемией, вызванной более традиционными патогенными микроорганизмами, у пациентов со спирохетемией редко наблюдаются септические симптомы.
По данным одного из исследований, только у 5% из 93 пациентов со спирохетемией отмечалось повышение ТТ на момент получения результатов бактериологического посева и практически ни у кого из пациентов не выявлялся лейкоцитоз. Отсутствие лихорадки и других клинических признаков сепсиса может быть обусловлено отсутствием липополисахарида в структуре клеточной стенки бактерии.
Инфицирование человека или животного вызывает активацию врожденного или приобретенного иммунного ответа, конечной целью которого является макрофагальная или опосредованная АТл нейтрализация спирохет. Воспалительные ответы в тканях обычно проявляются инфильтрацией лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток, хотя в образцах синовиальной жидкости, полученных от пациентов с артритом Лайма, преобладают гранулоциты. Вместе с тем, несмотря на устойчивый гуморальный и клеточный иммунный ответы, типичные для инфекции, вызванной Lyme borrelia, так же, как и для инфекции, вызванной Treponema pallidum, высока вероятность персистенции возбудителя.
Факторы вирулентности, определяющие персистенцию, включают способность спирохет подавлять экспрессию определенных иммуногенных поверхностных белков, включая белок OspC, а также быстро и непрерывно изменять АГн-свойства путем рекомбинации поверхностного липопротеина VlsE. Кроме того, подвижность спирохет и способность связываться с различными элементами внеклеточного матрикса также может играть роль в развитии персистенции.
Предполагается, что все объективные клинические проявления болезни Лайма обусловлены воспалительным ответом на живые особи спирохет или на их АГн-фрагменты. При гистологическом исследовании в синовиальной ткани были выявлены признаки облитерирующего эндартериита, однако его значимость в патогенезе остается неясной. Согласно имеющимся данным, бактерии Lyme borrelia не производят токсины.
Единственный установленный генетический фактор организма-хозяина — наличие определенных аллелей HLA DR, выявляется у пациентов с АБ-резистентным артритом Лайма, некоторые из них соответствуют аллелям, ассоциирующимся с развитием РА.
• Ранняя локализованная инфекция обычно проявляется в виде одиночного кожного очага мигрирующей эритемы (см. рис. 2) с наличием или без гриппоподобных симптомов, однако без объективных внекожных клинических проявлений.
Рисунок 2. Очаг мигрирующей эритемы на задней поверхности правого бедра
• Ранняя диссеминированная инфекция обычно проявляется множественными кожными очагами мигрирующей эритемы или объективными симптомами нейроборрелиоза, или кардита Лайма.
• Поздняя стадия болезни обычно проявляется в виде артрита, но может включать ряд редких неврологических симптомов или поражение кожи, известное как хронический атрофический акродерматит (см. рис. 3).
Рисунок 3. Хронический атрофический акродерматит. Этот поздний тип клинических проявлений Лайм-боррелиоза характеризуется медленным распространением очагов красно-фиолетового цвета, которые обычно локализуются на задней поверхности дистальных участков конечностей и не разрешаются самопроизвольно. Первоначально элементы сыпи носят воспалительный характер, который в дальнейшем сменяется прогрессирующе атрофическим
У взрослых и детей отмечаются одинаковые клинические проявления заболевания. Предполагаемая частота развития различных клинических проявлений убедительно продемонстрирована по результатам исследования 313 случаев болезни Лайма, диагностированных в Вюрцбурге (Германия) в течение 12-месячного периода.
В этих наблюдениях мигрирующая эритема как таковая наблюдалась в 89% случаев, ранние неврологические симптомы — в 3% случаев, патология со стороны сердца — в <1% случаев, боррелиозная лимфоцитома (см. ниже) — в 2% случаев, артрит — в 5% случаев и хронический атрофический акродерматит — в 1% случаев. Ни у одного из пациентов не наблюдались симптомы позднего нейроборрелиоза. Аналогичное распределение случаев отмечено в недавно проведенном исследовании в США, за исключением отсутствия случаев боррелиозной лимфоцитомы и хронического атрофического акродерматита. В более ранних исследованиях, проводившихся в США с 1980-х гг., отмечалась большая частота случаев с неврологическими, кардиологическими или суставными симптомами.
Это может быть обусловлено систематической ошибкой выборки в ранее проведенных исследованиях или улучшением выявляемости и лечения пациентов с мигрирующей эритемой в последнее время, с предупреждением развития очагов диссеминации или их более поздней манифестации.
1. Ранняя локализованная инфекция:
1.1 Одиночный кожный очаг мигрирующей эритемы. В настоящее время мигрирующая эритема является наиболее частым клиническим проявлением болезни Лайма. Хотя внешний вид кожного очага часто довольно специфичный (см. рис. 2), он не является патогномоничным для болезни Лайма. Мигрирующая эритема появляется через 7-14 дней (диапазон значений — 3-30 дней) после присасывания клеща и характеризуется увеличивающейся круглой или овальной формы эритемой (обычно >5 см в диаметре), плоской или слегка приподнятой над поверхностью кожи. Иногда можно определить след от предшествующего присасывания клеща в центре очага или рядом с ним, называемый точка или место укуса. Примерно у 80% пациентов с мигрирующей эритемой в США обнаруживается одиночная эритема.
Могут наблюдаться такие неспецифические гриппоподобные симптомы или признаки, как недомогание, боль в области шеи, головная боль, повышенная утомляемость, мигрирующие артралгии либо лихорадка с ознобом (см. табл. 1), при этом чаще перечисленные клинические проявления наблюдаются при инфицировании В. burgdorferi или В. garinii (в сравнении с В. afzelii). Крайне нетипичными для болезни Лайма являются выраженные симптомы со стороны дыхательной системы или ЖКТ. Острое повышение ТТ при отсутствии эритемы или других объективных клинических проявлений встречается при ранней стадии болезни Лайма, вероятность диагностической ошибки в такой ситуации возрастает вследствие ложноположительных результатов серологических исследований.
Элементы мигрирующей эритемы могут различаться по внешнему виду. Некоторые из них (в особенности недавно возникшие очаги) могут быть равномерной окраски, тогда как другие могут иметь более светлый центральный участок. Примерно в 5% случаев в центре очага наблюдается везикуло-пустулезный элемент. Мигрирующая эритема на нижних конечностях в ряде случаев может иметь вид пурпуры. Может наблюдаться шелушение в области очага при длительно существующих и разрешающихся очагах, а также после местного применения кремов, содержащих ГКС. Наиболее распространенная локализация элементов мигрирующей эритемы — кожа бедер, спины, плечевых суставов и голеней.
Очаги, как правило, бессимптомны, хотя может отмечаться незначительная болезненность или зуд, также может наблюдаться регионарный лимфаденит с ощущением локальной болезненности.
Большинство пациентов в США с мигрирующей эритемой, так же, как и с другими клиническими проявлениями, не указывают на факт присасывания клеща.
Одновременно могут выявляться в качестве случайных находок признаки и симптомы, описанные у небольшого числа пациентов с мигрирующей эритемой в ранней стадии, такие как гепатомегалия, спленомегалия, боль в горле, конъюнктивит или отек мошонки. При этом в указанных локализациях может отсутствовать какое-либо бактериологическое подтверждение боррелиозной инфекции.
1.2 Боррелиозная лимфоцитома. Боррелиозная лимфоцитома — редкий кожный синдром, возникающий при болезни Лайма, который почти никогда не наблюдается у пациентов в США. Лимфоцитома проявляется в месте предшествующего присасывания клеща или рядом с точкой укуса в виде одиночного красно-синюшного очага припухлости с диаметром до нескольких сантиметров. Частая локализация у детей — мочка уха, у взрослых — область МЖ (см. рис. 4). При гистологическом исследовании выявляют плотную инфильтрацию кожи и п/к-слоя преимущественно поликлональными В-лимфоцитами, часто с образованием герминативных центров. Гистологическая оценка может быть необходимой для исключения ЗНО у пациентов с подозрением на боррелиозную лимфоцитому с иной локализацией — не на мочке уха.
Рисунок 4. Боррелиозная лимфоцитома. Редкая кожная клиническая форма болезни Лайма, которая преимущественно встречается за пределами США, проявляется в виде одиночного очага припухлости красно-синюшного цвета в области мочки уха у детей и в области молочной железы у взрослых
2. Ранняя диссеминированная инфекция:
2.1 Множественные очаги мигрирующей эритемы. В США у 20% пациентов с мигрирующей эритемой на момент осмотра отмечаются множественные очаги. Вторичные очаги мигрирующей эритемы могут иметь размеры <5 см в диаметре, не иметь точки укуса и обычно не сопровождаются болезненными ощущениями или зудом. Формирование этих элементов обусловлено в большей степени гематогенной диссеминацией возбудителя инфекции в другие участки кожи, не связанные с местом присасывания клещей.
2.2 Ранний нейроборрелиоз. В период от нескольких недель до нескольких месяцев после инфицирования у пациентов могут развиться неврологические симптомы, включающие нейропатию [в частности, периферический паралич лицевого нерва (VII ЧМН), который может быть двусторонним], лимфоцитарный менингит и сенсорную (часто болезненную) радикулопатию. Менее частые клинические проявления включают мультиплексный мононеврит (многоочаговое поражение анатомически не связанных нервных стволов) и плечевую или пояснично-крестцовую плексопатию. В ряде случаев у детей наблюдали клиническую симптоматику псевдоопухоли ГМ.
Наличие сопутствующего очага мигрирующей эритемы или указание пациента на недавно имевший место кожный очаг, описание которого соответствует характеристикам мигрирующей эритемы, могут помочь в правильной постановке диагноза.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что у 90% детей с Лайм-менингитом в США выявляют по меньшей мере один из трех нижеперечисленных симптомов: сопутствующий очаг мигрирующей эритемы, паралич ЧМН или отек диска зрительного нерва.
2.3 Лайм-кардит. Через несколько недель или месяцев после инфицирования у пациентов могут развиться кардиологические симптомы болезни Лайма. Наиболее часто наблюдаются АВ-блокады различной степени или другие проявления миоперикардита, которые могут вызывать у пациента головокружение, тахикардию, одышку, загрудинную боль или синкопальные состояния. Как правило, развиваются АВ- или суправентрикулярные блокады сердца. Часто, но не обязательно, наблюдаются сопутствующие очаги мигрирующей эритемы. Данные относительно развития клапанных нарушений отсутствуют; в Европе были описаны редкие случаи развития хронической кардиомиопатии.
3. Поздняя болезнь Лайма:
3.1 Лайм-артрит. Приблизительно у 60% пациентов с мигрирующей эритемой в США, не получавших лечение АБ, в среднем через 6 мес после начала заболевания (диапазон значений: от 4 дней до 2 лет) развиваются моно- и олигоартриты. У пациентов, не получавших лечение, Лайм-артрит характеризуется интермиттирующими эпизодами обострения синовиита, продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев. Одновременно поражается один или два сустава. Поражаются преимущественно крупные суставы, однако в процесс могут быть вовлечены также височно-нижнечелюстной сустав, мелкие суставы и периартикулярные структуры. Наиболее часто поражается коленный сустав. Может формироваться киста Бейкера с разрывом суставной капсулы.
Часто при этом наблюдается выраженная отечность сустава, но болевой синдром, как правило, умеренно выраженный. В особенности у детей может быть сопутствующая лихорадка, однако у взрослых внесуставная симптоматика минимально выражена.
Примерно у 10% взрослых пациентов с Лайм-артритом в США поражение крупных суставов (практически во всех случаях коленного сустава) может сохраняться даже после проведения адекватной АБТ. В таких случаях может наблюдаться развитие эрозивных изменений хряща или кости.
3.2 Поздний нейроборрелиоз. Через несколько месяцев или лет после инфицирования могут развиваться поздние неврологические нарушения. Эти нарушения включают энцефаломиелит, периферическую нейропатию и энцефалопатию. Поскольку диагностика и лечение болезни Лайма у большинства пациентов в настоящее время выполняются на ранней стадии заболевания, указанные вялотекущие формы неврологических нарушений при болезни Лайма наблюдают редко.
У пациентов, не получавших лечение, энцефаломиелит имеет хроническое медленно прогрессирующее течение с преимущественным поражением белого вещества ГМ. Это наиболее тяжелая форма неврологических нарушений и, несмотря на редкое развитие, более распространенная в странах Европы в сравнении с США. При исследовании ЦСЖ обычно выявляют лимфоцитарный плеоцитоз, умеренно повышенное содержание белка и нормальное содержание глюкозы с признаками интратекального образования АТл к боррелиям. При МРТ пораженных участков ГМ или спинного мозга могут выявляться зоны воспаления, обычно с усилением сигнала в режимах Т2 и импульсной последовательности FLAIR (инверсия-восстановление с ослаблением сигнала от жидкости) и усилением контрастирования после введения контрастного вещества.
В США периферическая нейропатия обычно проявляется в виде диффузного процесса типа «чулки-перчатки» легкой степени тяжести. Пациенты могут предъявлять жалобы на эпизоды перемежающейся парестезии в области конечностей и в ряде случаев на боли корешкового происхождения. Наиболее часто выявляемым нарушением при оценке неврологического статуса пациента является снижение вибрационной чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей. Данные электрофизиологических исследований подтверждают наличие очаговой аксональной нейропатии. При биопсийном исследовании нервных окончаний выявляют сокращение числа аксонов и незначительные периваскулярные скопления лимфоцитов без присутствия спирохет. Однако существование такого позднего начала развития периферической аксональной нейропатии является спорным.
Энцефалопатия является не совсем четко определенной нозологической единицей, которая характеризуется легкими нарушениями памяти или других когнитивных функций, подтверждающимися как в ходе тщательного обследования психического статуса пациента, так и по результатам стандартного нейропсихологического тестирования. Результаты исследования ЦСЖ могут быть абсолютно нормальными или с признаками интратекального антителообразования, незначительного повышения уровня белка в ЦСЖ или незначительного плеоцитоза. При лучевой диагностике ГМ в ряде случаев выявляют очаги предполагаемого паренхиматозного воспаления, но в большинстве случаев результаты исследований не выявляют каких-либо отклонений.
3.3 Хронический атрофический акродерматит. Хронический атрофический акродерматит (см. рис. 3) относится к поздним кожным проявлениям болезни Лайма; часто наблюдается у женщин в возрасте >40 лет. Этот тип поражения кожи незаметно развивается в течение нескольких лет после первичного инфицирования и обычно возникает на разгибательных поверхностях кистей или стоп. Ранние очаги характеризуются слабовыраженной красно-синюшной окраской и отечностью рыхлой консистенции. При гистологическом исследовании в кожном и иногда в п/к-слое выявляют лимфоциты и плазматические клетки с признаками или без признаков атрофии. Первично возникающие как односторонние в дальнейшем очаги становятся двусторонними. С течением времени отек разрешается, и в коже развиваются атрофические изменения. Над выступающими костными структурами могут образовываться узелки.
Примерно у 2/3 пациентов наблюдается ассоциированная периферическая нейропатия, преимущественно в области пораженной конечности, которая обычно клинически проявляется в виде локальной потери чувствительности.
Хотя предположительно все виды бактерий Lyme borrelia могут вызывать развитие хронического атрофического акродерматита, до настоящего времени наиболее частым этиологическим агентом считается возбудитель В. afzelii. Соответственно, эта форма клинических проявлений редко наблюдается у пациентов в США.
д) Диагностика:
1. Общие лабораторные исследования. В ОАК при болезни Лайма патологические отклонения, как правило, отсутствуют, за исключением случаев сопутствующего инфицирования такими патогенными микроорганизмами, как Anaplasma phagocytophilum, Babesia microti или вирус клещевого энцефалита (см. ниже). Вместе с тем лимфопения может обнаруживаться при отсутствии диагностированной сопутствующей инфекции. Среди пациентов с мигрирующей эритемой слабовыра-женные отклонения в функциональных пробах печени (в частности, повышение уровней ACT и АЛТ) могут наблюдаться у 35% пациентов. СОЭ может быть незначительно повышена на всех стадиях болезни Лайма, однако показатели >80 мм/ч встречаются крайне редко.
При исследовании ЦСЖ при Лайм-менингите обычно выявляют плеоцитоз с содержанием лимфоцитов >90%, умеренное повышение уровня белка и нормальное содержание глюкозы. При исследовании синовиальной жидкости при Лайм-артрите обычно выявляют ~25 000 лейкоцитов/мкл (диапазон значений — 500-110 000/мкл) с преобладанием полиморфноядерных клеток.
2. Серологические исследования. Очаги мигрирующей эритемы могут оставаться незамеченными пациентом из-за отсутствия выраженных местных симптомов и возникновения на участках тела, труднодоступных для осмотра пациентом. Таким образом, необходимо проводить полное обследование кожных покровов у всех пациентов с подозрением на раннюю локализованную или раннюю диссеминированную стадию болезни Лайма. Мигрирующая эритема — единственный клинический симптом, достаточно специфичный для постановки клинического диагноза в отсутствие подтверждающих лабораторных тестов. Мигрирующую эритему диагностируют на основании выявления характерного внешнего вида очага поражения кожи у лиц, проживающих или недавно посещавших регионы, эндемичные по болезни Лайма.
Вследствие короткой продолжительности данной стадии инфекционного процесса результаты серологических исследований на АТл к бактериям Lyme borrelia редко бывают положительными и, соответственно, должны проводиться только в атипичных случаях, в комплексе с серологическими исследованиями в фазу выздоровления, через 2-4 нед после забора образца сыворотки в острую фазу (см. табл. 2).
При клинических формах болезни Лайма без проявлений мигрирующей эритемы основой лабораторной диагностики является двуступенчатое серологическое исследование, в ходе которого на первом уровне тестирования обычно выполняют чувствительный ИФА. Если ИФА положительный или неопределенный, проводят исследование исходного образца сыворотки крови методом иммуноблоттинга — отдельно для IgM и IgG. Если симптомы сохраняются в течение >4 нед, тогда для интерпретации результатов в качестве серопозитивных должен быть положительный результат специфичного иммуноблоттинга для IgG. У пациентов, которые не получали лечение и сохраняют серонегативный статус в течение 6-8 нед, диагноз болезни Лайма маловероятен, и должны быть рассмотрены другие возможные диагнозы.
Пропуск первого уровня исследования с выполнением ИФА или интерпретация исследований методом иммуноблоттинга с использованием альтернативных критериев, не имеющих доказательной базы, может существенно снизить специфичность исследования и не рекомендуется к использованию. Ложноположительные результаты исследования методом иммуноблоттинга для IgM могут быть обусловлены наличием перекрестно реагирующих АТл, формирующихся при активации В-лимфоцитов.
Однако, вероятно, наиболее часто причиной получения ложноположительных результатов является гипердиагностика слабовыраженных неспецифичных полос. Фоновые показатели уровня серопозитивности, которые могут быть >4% в высокоэндемичных регионах США (с еще более высокими показателями в странах Европы), также могут повлиять на некорректную интерпретацию статуса серопозитивности. Таким образом, положительный результат серологического теста не обязательно означает подтверждение активной формы болезни Лайма. Положительное значение серологического теста наиболее информативно в том случае, если предтестовая вероятность диагноза, основанная на клинических характеристиках, составляет >20%.
Серологические исследования не показаны для рутинного применения в период наблюдения пациентов после курса лечения, поскольку и IgM, и IgG к боррелиям могут сохраняться в течение многих лет у успешно пролеченных пациентов.
Исследования на противоборрелиозные АТл, образующиеся местно в структурах ЦНС (в частности, интратекальные АТл), могут помочь в диагностике нейроборрелиоза и, согласно полученным данным, у определенной части пациентов в странах Европы могут обнаруживаться раньше, чем сывороточные АТл. Вместе с тем положительные результаты исследования на интратекальные АТл могут сохраняться в течение длительного периода после успешной АБТ.
Европейское общество по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ESCMID) сформировало обобщенные рекомендации по диагностике заболевания: 1) диагноз типичной формы мигрирующей эритемы устанавливается клинически и не требует проведения лабораторных исследований; 2) диагностика нейроборрелиоза требует выполнения лабораторных исследований ЦСЖ, включая анализ на наличие интратекальных АТл; 3) остаточные клинические проявления болезни требуют проведения серологических исследований на наличие сывороточных АТл к патогену В. burgdorferi. Перспективные методики, альтернативные двухуровневому методу исследования, в настоящее время изучаются.
3. Другие методы диагностики. Культуральный метод обнаружения бактерий Lyme borrelia не проводится или не используется в качестве рутинного метода диагностики болезни Лайма. Данный метод не является целесообразным у пациентов с мигрирующей эритемой и обладает слишком низкой чувствительностью у пациентов с внекожными проявлениями болезни Лайма. В отличие от этого применение ПЦР с целью выявления боррелиозной ДНК в образцах синовиальной жидкости дает положительный результат у 80% пациентов с Лайм-артритом, ранее не получавших лечение, и полученный положительный результат подтверждает данный диагноз у пациентов с IgG-серопозитивным статусом.
Однако чувствительность ПЦР при исследовании ЦСЖ существенно ниже; в исследовании среди детей с ранним нейроборрелиозом, проживающих в США, этот показатель составил лишь около 5%. ПЦР отрицательная при исследовании различных биологических жидкостей не исключает диагноз болезни Лайма.
е) Дифференциальная диагностика:
1. Мигрирующая эритема. Реакции гиперчувствительности при присасывании клеща могут быть ошибочно приняты за мигрирующую эритему, однако такие реакции развиваются в течение 48 ч после укуса клеща; обычно сопровождаются зудом и имеют тенденцию к разрешению в течение нескольких дней. В отличие от этого очаги мигрирующей эритемы у пациентов, не получавших лечение, сохраняются в течение длительного времени с продолжительностью 4 нед в США и с еще большей продолжительностью в странах Европы. В редких случаях на участках кожи, наиболее характерных для развития очагов мигрирующей эритемы, развивается бактериальный целлюлит, однако для него не характерны просветление в центральной зоне или мишеневидный рисунок очага поражения.
Мигрирующая эритема, в отличие от мультиформной эритемы, не поражает слизистые оболочки, ладонные или подошвенные поверхности. Южная клещевая сыпь (STARI) — наиболее вероятный диагноз у пациентов с поражением кожи, похожим на мигрирующую эритему, которые были укушены клещом A. Americanum или у которых указанное поражение кожи возникло в южных регионах США. Другие, легко отличимые заболевания, которые следует рассмотреть при ДД мигрирующей эритемы, включают грибковые поражения кожи (часто зудящие элементы с тонкими, приподнятыми краями и шелушением), нуммулярную экзему (симметрично расположенные зудящие элементы с тенденцией к шелушению и образованию корок), кольцевидную гранулему (элементы с дистальной локализацией, в особенности по тыльной поверхности кистей и стоп, с относительно устойчивым размером и диаметром <5 см), контактный дерматит (зудящие элементы сыпи с линейным расположением вдоль области контакта и везикулезным компонентом), крапивницу (приподнятые над поверхностью кожи зудящие элементы <5 см в диаметре), фиксированную лекарственную эритему (обычно с локализацией сыпи на гениталиях, кистях, стопах или лице и фиксированным размером элементов сыпи), розовый лишай (множественные, умеренно зудящие элементы сыпи с периферическим шелушением и относительно фиксированным размером) и укус паука (часто очень болезненные элементы некротического характера с центральным струпом).
2. Внекожные проявления болезни Лайма. Дифференциальная диагностика (ДД) раннего нейроборрелиоза включает паралич Белла. Даже в высокоэндемичных регионах США другие этиологические факторы развития паралича VII ЧМН превосходят болезнь Лайма в количественном соотношении 3:1. Вирусный менингит и механическая радикулопатия также могут быть приняты за клинические проявления раннего нейроборрелиоза. Миоперикардит вирусной или другой этиологии может иметь сходную симптоматику с Лайм-кардитом. При ДД Лайм-артрита могут рассматриваться различные причины развития синовита, однако характер поражения суставов, в частности симметричное поражение мелких суставов при РА, в большинстве случаев резко отличается от характера поражения суставов при Лайм-артрите.
Энцефаломиелит при болезни Лайма в ряде случаев можно спутать с первым эпизодом рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза или первичным прогрессирующим рассеянным склерозом.
Для дифференциальной диагностики (ДД) указанных заболеваний и болезни Лайма обычно достаточно проведения исследования сыворотки крови и ЦСЖ на противоборрелиозные АТл.
