Невенерические трепонематозы — фрамбезия, эндемичный сифилис (ранее известный как беджель) и пинта — спирохетозы, вызванные подвидами Treponema pallidum (фрамбезия и эндемичный сифилис) или близкородственным патогеном Treponema carateum (пинта). Подобно сифилису, невенерические трепонематозы передаются при прямом контакте с заразными высыпаниями на коже или слизистых оболочках. Естественное течение невенерических трепонематозов также по многим признакам сходно с течением сифилиса.
а) Этиология. Фрамбезию вызывает Т. Pallidum, подвид pertenue, эндемичный сифилис — Т. Pallidum, подвид endemicum, и пинту — Т. carateum. Подвиды Т. pallidum, вызывающие развитие невенерических трепонематозов, тесно связаны с патогеном Т. pallidum подвид pallidum, вызывающим венерический сифилис.
Отмечается высокая гомологичность их ДНК (>99%), а также общие уникальные патоген-специфичные АГн. Анализы недавно изученных последовательностей генов у различных подвидов Т pallidum позволят окончательно выяснить патофизиологические различия между подвидами, а также получить ответ на вопрос о происхождении сифилиса. Как и Т. pallidum, возбудители невенерических трепонематозов — спирохеты. Они имеют спиралевидную форму, диаметр 0,2 мкм и длину 10 мкм.
Микроорганизмы обнаруживают методом темнопольной микроскопии, их не удается культивировать in vitro в течение продолжительного времени.
б) Эпидемиология. В мире невенерические трепонематозы встречаются редко. Но в отдельных регионах, где ранее в рамках координируемых ВОЗ превентивных программ удалось добиться значительного снижения распространенности невенерических трепонематозов, вновь отмечается рост заболеваемости (в особенности фрамбезией). Фрамбезия распространена в регионах с влажным климатом, включая сельские районы тропической Африки, Южной и Северной Америки, Юго-Восточной Азии и запад Тихоокеанского региона.
Большую часть случаев заболевания регистрируют в 3 странах: Гане, Папуа — Новой Гвинее и на Соломоновых островах. Наиболее высокий уровень заболеваемости среди детей 2-5 лет. Эндемичный сифилис встречается в регионах с более сухим климатом, в том числе в Африке, странах восточного Средиземноморья, на Аравийском полуострове, в Центральной Азии и Австралии.
Пинта распространена в сельских тропических районах Центральной и Южной Америки и встречается преимущественно у детей старшего возраста и подростков. Невенерические трепонематозы — заболевания человека, хотя штаммы Т. pallidum, ассоциированные с появлением высыпаний на гениталиях, описаны у африканских бабуинов, а серологические доказательства инфицирования Т. pallidum обнаруживали у макак.
Спирохеты проникают в кожу только при нарушении ее целостности: при наличии расчесов или укусов насекомых. Передача инфекции происходит при прямом контакте с кожей или непрямым путем через грязные руки или предметы быта. Распространению инфекции способствуют скученность людей и низкий уровень личной гигиены.
в) Патофизиология. Первичные узловатые или язвенные высыпания возникают в местах инокуляции возбудителя после инкубационного периода, который длится несколько недель. При отсутствии лечения первичные высыпания — источник локального распространения инфекции при расчесывании кожи или гематогенной диссеминации, которая обусловливает развитие вторичной стадии заболевания.
Она характеризуется генерализованным поражением с вовлечением кожи, ЛУ, костной или хрящевой ткани. Даже без лечения первичные и вторичные высыпания самопроизвольно разрешаются, и инфекция переходит в латентную стадию, когда ее можно диагностировать только с помощью серологических тестов. Однако рецидивы вторичных высыпаний могут периодически возникать в течение нескольких лет. У части пациентов с длительно существующей нелеченой инфекцией существует риск развития поздних проявлений болезни.
Они включают костные деформации, деструкцию хрящей носа или хронические изменения кожи. В отличие от сифилиса, невенерические трепонематозы встречаются преимущественно у детей, не передаются трансплацентарным путем, не вызывают манифестные поражения ЦНС.
г) Клинические проявления. Фрамбезия — часто встречающийся невенерический трепонематоз. Проявляется образованием папулы в области входных ворот инфекции через 3-4 нед инкубационного периода. Часто первичный элемент локализуется на коже нижних конечностей и ягодиц. Папула увеличивается в размерах, изъязвляется и покрывается серозной коркой, из-под которой можно выделить трепонемы. Регионарный лимфаденит может сопутствовать образованию папулы, которая самопроизвольно разрешается в течение 6 мес.
Диссеминированные вторичные высыпания на коже появляются до или после разрешения первичного элемента; вторичная сыпь также представлена папулами, которые часто покрыты коричневыми корками. Могут наблюдаться рецидивы высыпаний. Иногда формируются вегетации, очаги кератоза в области подошв. Периостит длинных трубчатых костей сопровождается болевыми ощущениями, может повышаться температура тела (ТТ). Рецидивирующие высыпания ранней фрамбезии могут наблюдаться в течение нескольких лет и приводить к хроническим изъязвлениям и формированию деструктивных гуммозных очагов, поражающих кожные покровы и кости.
При эндемичном сифилисе формируются бляшки на слизистой оболочке рта и глотки, наблюдаются «заеды» в углах рта. В аногенитальной и других интертригинозных областях появляются высыпания, напоминающие вторичные сифилиды. Часто встречается регионарный лимфаденит, а диссеминированные высыпания на коже наблюдают редко. После разрешения ранних высыпаний наступает латентный период, когда заболевание выявляют только при серологическом обследовании. Позднее могут развиваться поздние проявления, напоминающие гуммозный третичный сифилид. К ним относятся изъязвляющиеся узлы на коже, деформации костей, язвы и перфорации в области твердого нёба.
Пинта вначале проявляется папулой на коже и регионарным лимфаденитом, после чего развивается диссеминированная пятнисто-папулезная сыпь. Через 1-3 г. после разрешения первичного очага появляются крупные гиперпигментированные коричневые или голубоватые пятна, в дальнейшем высыпания теряют пигмент и приобретают белую окраску. Период времени, необходимый для эволюции высыпаний с прохождением всех перечисленных стадий, варьирует. Поэтому на коже пациента могут одновременно отмечаться участки гипер- и гипопигментации.
д) Диагностика. Дифференциальная диагностика (ДД) язвенных высыпаний на коже трудна и требует оценки комплекса эпидемиологических, клинических особенностей и результатов лабораторного обследования. Высыпания при эндемических трепонематозах могут напоминать проявления различных дерматозов: импетиго, чесотки, микозов кожи и других заболеваний. Метод микроскопии в темном поле позволяет выявлять возбудителей в препаратах из отделяемого ранних высыпаний, однако темнопольная микроскопия редко доступна в регионах, где распространены невенерические трепонематозы.
Специфических тестов для диагностики невенерических трепонематозов не существует, серологические реакции на сифилис при этих заболеваниях обнаруживают перекрестную реактивность. Экспресс-тест на реагины плазмы, реакция микропреципитации и специфические трепонемные реакции дают положительные результаты не ранее чем через 2 нед после появления первичных высыпаний. Быстрые простые диагностические тесты демонстрируют хорошие результаты при серологической диагностике фрамбезии.
е) Профилактика. Распространенность невенерических трепонематозов значительно снизилась в 1950-е гг. в ходе массовых кампаний по пенициллинотерапии. Кампания, координируемая ВОЗ, обеспечила снижение распространенности фрамбезии в мире на 95% в 1950-е гг. Но эти кампании не позволили полностью ликвидировать заболевание, и в последние годы отмечается рост распространенности фрамбезии. В 2012 г. ВОЗ инициировала стратегию по ликвидации фрамбезии к 2020 г. путем применения азитромицина в качестве первой линии терапии данной инфекции. В мире насчитывается 2,5 млн инфицированных лиц, из них 75% — <15 лет.
Пенициллин — эффективный препарат как для лечения, так и для профилактики инфекции, но необходимость поддержания низких температур при его транспортировке, парентеральный путь введения и случаи непереносимости осложняют использование ЛС. Результаты исследований по изучению этиологии кожных язв у детей, проведенных в Папуа — Новой Гвинее, показали, что Haemophilus ducreyi (возбудитель шанкроида) вызывает изъязвления кожи у детей из эндемичных по фрамбезии районов, причем язвы при шанкроиде клинически трудно дифференцировать от таковых при фрамбезии.
Исследования, подтвердившие эффективность однократного перорального применения азитромицина при обеих инфекциях, способствовали упрощению и более широкому внедрению в практику лечебных программ. Данные, полученные в Папуа — Новой Гвинее, показывают, что массовое лечение азитромицином снижает распространенность активной и латентной форм фрамбезии в эндемичных регионах.
ж) Лечение и прогноз. Однократное в/м-введение длительно действующего бензатина пенициллина G в дозе 1,2 млн Ед - метод выбора при лечении пациентов с ранними высыпаниями. У пациентов с поздними клиническими проявлениями введение препарата в той же дозе повторяют еще дважды с 7-дневными интервалами. Ранние высыпания быстро разрешаются, а серологические реакции в большинстве случаев негативируются. Заживление поздних деструктивных высыпаний требует более длительного времени. Результаты рандомизированного исследования показали: применение азитромицина перорально однократно в дозе 30 мг/кг (не более 2 г) при лечении фрамбезии не менее эффективно, чем применение пенициллина.
Такая терапия - альтернативная методика лечения и профилактики невенерических трепонематозов. Фрамбезия и трахома - коэндемичные заболевания в некоторых регионах. Для лечения трахомы применяют низкие дозы азитромицина (20 мг/кг). Было проведено рандомизированное исследование для сравнительной оценки эффективности применения для лечения манифестной и латентной фрамбезии стандартной дозы азитромицина (30 мг/кг) и низкой дозы азитромицина (20 мг/кг), поскольку последняя схема могла бы применяться одновременно для лечения фрамбезии и трахомы.
С точки зрения достижения клинического и серологического излечения манифестной фрамбезии, подтвержденного методом ПЦР, схема применения азитромицина в низких дозах не отвечала требованиям установленного предельного значения не меньшей эффективности по сравнению с применением азитромицина в стандартной дозе. Но поскольку предельное значение не было достигнуто всего из-за одного участника исследования, у которого не произошло негативации серологических реакций, в отношении остальных участников можно констатировать, что эпидемиологические данные подтверждают одинаковую эффективность обеих схем дозирования азитромицина при лечении фрамбезии.
С целью эрадикации фрамбезии используют однократный цикл массового лечения эритромицином. Результаты долгосрочного наблюдения показали, что данная стратегия неэффективна в достижении долгосрочной ликвидации фрамбезии в высокоэндемичных сообществах по причине возникновения рецидивов заболевания, а в одном случае - вследствие возникновения мутации генов, обеспечивающих резистентность к азитромицину. Для ликвидации фрамбезии необходимо проведение многократных циклов массового лечения.
