Контрольные вопросы по противопаразитарной терапии у пациента в терапии
1. Медицинский участок в сельской местности Африки с ограниченными ресурсами планирует эмпирическое лечение школьников от кишечных гельминтов с целью улучшения их роста и интеллектуального развития. Что из перечисленного ниже лучше выбрать?
A. Албендазол.
B. Ивермектин.
C. Диэтилкарбамазин.
Е. Пирантел (Пирантела памоат).
F. Празиквантел.
Ответ А. Наиболее вероятные кишечные гельминты в районах с плохой санитарией — Ascaris lumbricoides, нематоды и Trichuris trichiura. Однократный прием албендазола (400 мг) эффективен против всех гельминтов. Ивермектин можно использовать против Ascaris и Trichuris, но он не эффективен против других нематод. Пирантел проявляет активность против Ascaris и анкилостом, но не против Trichuris.
Диэтилкарбамазин используется для лечения лимфатического филяриоза. Празиквантел используется для лечения кишечных ленточных червей (цестод) и большинства инфекций двуустки (трематод).
2. Планируется открытие новой больницы в Юго-Восточной Азии, где эндемичны Schistosoma japonicum, Fasciolopsis buski и Clonorchis sinensis. Какие из указанных ниже антигельминтных ЛП должны быть доступны для лечения этих заболеваний?
А. Нитазоксанид.
В. Празиквантел.
C. Албендазол.
D. Атоваквон/прогуанил.
E. Тинидазол.
Ответ В. Празиквантел — ЛП выбора от этих трех патогенов и других двуусток (трематод), за исключением Fasciola hepatica, печеночной двуустки. Нитазоксанид показан для лечения кишечных простейших, в том числе Giardia lamblia и Cryptosporidium, также проявляет активность в отношении некоторых кишечных нематод и цестод. Албендазол используется в первую очередь для лечения кишечных круглых червей и нейроцистицеркоза.
Комбинация атоваквон/прогуанил эффективна для профилактики и лечения малярии. Тинидазол используется для лечения анаэробных люминальных патогенных микроорганизмов, в том числе Entamoeba histolytica, Giardia lamblia и Trichomonas vaginalis.
Макрофаги с L. donovani внутри (окрашивание по Гимзе)
3. 24-летний мужчина планирует 7-дневную поездку в парк развлечений в Танзании, Восточная Африка. В анамнезе у него депрессия, купируемая ежедневным приемом флуоксетина (Прозак). Что из указанного ниже будет оптимальным выбором для профилактики малярии?
A. Мефлохин (Лариам) еженедельно.
B. Артеметер/люмефантринт (Коартем) ежедневно.
C. Хлорохин еженедельно.
D. Пириметамин ежедневно.
E. Атоваквон/прогуанил (Маларон) ежедневно.
Ответ Е. Варианты профилактики хлорохин-устойчивой малярии включают атоваквон/прогуанил, доксициклин, мефлохин, примахин и Тафенохин. Они сопоставимы по эффективности. Что касается побочных эффектов, лучше всего переносятся атоваквон/прогуанил. Артеметер/_люмефантр_инт и другие производные артемизинина имеют короткий период полувыведения и не могут использоваться для профилактики.
Хлорохин не может использоваться на территории Африки к югу от Сахары, где эндемичный Plasmodium falciparum, устойчивый к хлорохину. Точно так же на территории Африки широко распространена устойчивость к пириметамину. Мефлохин эффективен против хлорохин-устойчивой малярии, но вызывает серьезные нейропсихиатрические и другие нежелательные эффекты, включая депрессию, психозы и судороги.
4. Женщина 55 лет, у которой в мае возникла лихорадка и головная боль с суточной давностью жалоб. Неделей ранее она вернулась из 3-недельной поездки по заповедникам в Танзании, Восточной Африке. В остальном она здорова и не принимает никаких ЛП. Она отрицает кашель, отхождение мокроты, тошноту, рвоту, диарею, дизурию и кожную сыпь. При объективном исследовании ТТ = 40 °C, АД 120/85 мм рт.ст., ЧСС 120/мин и ЧД 18 дыхательных циклов/мин.
У нее нет сыпи, нет ригидности затылочных мышц, при перкуссии и аускультации ГК не было выявлено патологических изменений, живот мягкий, ненапряженный, выслушиваются нормальные кишечные шумы. Дежурный лаборант не владеет техникой выполнения мазков на малярию, а больница не имеет возможности проведения экспресс-тестов. Результаты исследований из справочной лаборатории будут готовы через 24 ч. Что из нижеследующего будет оптимальным вариантом действий?
A. Лечение мефлохином.
B. Начало лечения при идентификации паразитов в референсной лаборатории.
C. Лечение хлорохином.
D. Лечение артеметером/люмефантринтом (Коартем).
E. Лечение доксициклином.
Ответ D. Лихорадка у вернувшихся из Африки расценивается как малярия до тех пор, пока не будет доказано обратное. Отсрочка лечения может привести к летальному исходу, поэтому терапия должна быть начата безотлагательно. Наиболее быстродействующий ЛП при острой малярии — фиксированная комбинация артеметера/люмефантринта. Не использовать хлорохин вследствие широкой распространенности резистентных к хлорохину Plasmodium falciparum в Восточной Африке.
Высокие дозы мефлохина могут быть нейротоксичными и должны использоваться только при недоступности других противомалярийных ЛП. Действие доксициклина начинается недостаточно быстро, чтобы использовать его в качестве монотерапии при острой малярии.
5. 27-летняя женщина жалуется на диарею, возникшую 3 нед назад. Недавно она вернулась из 6-недельной поездки по Амазонской низменности в Южной Америке. Она останавливалась в домах местных жителей, пила воду из-под крана и была неразборчива в питании. Жалуется на жидкий стул 4-6 р/сут, вздутие живота и периодические спастические боли в животе. При физикальном обследовании ТТ = 37,0 °C, АД 120/62 мм рт.ст., ЧСС 70/мин, ЧД 12 дыхательных циклов/мин. Состояние удовлетворительное.
Кишечные шумы нормальные. Живот мягкий, ненапряженный, образований в животе или признаков гепатоспленомегалии не было выявлено. При ректальном обследовании — без патологии. ВИЧ-отрицательная. Исследования кала положительные на АГн криптоспоридий и лямблий. Какой ЛП оптимальный для лечения?
A. Нитазоксанид.
B. Тинидазол.
C. Метронидазол.
D. Албендазол.
E. Празиквантел.
Ответ А. Нитазоксанид — единственный ЛП, активный в отношении криптоспоридий и лямблий. Тинидазол и метронидазол активны в отношении внутрикишечных простейших, включая Entamoeba histolytica, Giardia lamblia и некоторых других, но не в отношении криптоспоридий. Албендазол активен в отношении большинства кишечных круглых червей.
Несмотря на то что он обладает некоторой активностью в отношении лямблий, он не является ЛП выбора для лечения лямблиоза и не эффективен в отношении криптоспоридий. Празиквантел активен в отношении ленточных червей (цестод) и большинства сосальщиков (трематод), за исключением Fasciola hepatica (печеночной двуустки).
