Малярия обусловлена инфицированием простейшими паразитами из рода Plasmodium, которые передаются при укусах инфицированных малярийных комаров. Малярия обычно характеризуется острым лихорадочным состоянием, при котором паразиты поражают большое количество эритроцитов, что влечет за собой периодические эпизоды лихорадки и озноба.
Впервые заболевание было описано тысячи лет назад, и оно получило свое название на основании веры в то, что его причиной является «дурной воздух» болот, окружающих Рим. Малярия является широко распространенной, сотни миллионов случаев заболевания ежегодно регистрируются в большей части тропических регионов.
Может развиться тяжелое заболевание, обусловленное преимущественно инфекцией Plasmodium falciparum, с острым развитием тяжелой функциональной недостаточности органов, или в виде хронической инфекции, приводящей к тяжелой анемии. В последние годы от малярии, обусловленной Р. falciparum, умирают около 500 тыс. человек/год, в основном дети в странах Африки, расположенных к югу от Сахары.
а) Этиология. Р. falciparum становится причиной большинства эпизодов тяжелой малярии. Он эндемичен в большинстве малярийных районов и является преобладающим видом в Африке. Plasmodium vivax распространен примерно так же, как и Р. falciparum, за исключением Африки, но тяжелые заболевания вызывает намного реже. Однако исследования показывают, что тяжелые заболевания, обусловленные инфекцией Р. vivax, встречаются намного чаще, чем считалось ранее.
Реже причиной заболевания становятся Plasmodium ovale и Plasmodium malariae. Обычно они не вызывают тяжелых форм заболевания. Пятым видом паразитов, вызывающих заболевание у человека, является Plasmodium knowlesi, паразит обезьян макак, который является довольно распространенным зоонозом в некоторых частях Юго-Восточной Азии и вызывает случаи заболевания, в том числе тяжелые формы у людей, подвергшихся нападению комаров-переносчиков, питающихся кровью макак в лесных регионах.
б) Эпидемиология:
1. Малярия в эндемичных странах. Малярия — наиболее опасное паразитарное заболевание человека, вызывающее сотни миллионов случаев заболевания и сотни тысяч смертей ежегодно. Заболевание эндемично для большинства тропических регионов, включая многие районы Южной и Центральной Америки, Африки, Ближнего Востока, Индостана и Океании. Наибольший уровень передачи, заболеваемости и смертности регистрируется в Африке, где преобладает инфицирование Р. falciparum. В большинстве других эндемичных регионов заболевание обусловлено в основном Р. falciparum и Р. vivax.
В большинстве эндемичных регионов наибольшую группу риска составляют дети раннего возраста, на которых приходится наиболее высокий уровень заболеваемости и смертности. Вторая значимая группа риска — беременные женщины с высоким риском материнской и младенческой смертности от малярии, обусловленной Р. falciparum, включая многочисленные случаи вторичной детской смертности, обусловленные низкой МТР.
В высокоэндемичных регионах, помимо высокой смертности, малярия оказывает огромное негативное воздействие на развитие детей, становится причиной непосещения школы, временной нетрудоспособности и в целом ассоциируется с миллиардами долларов потерянного дохода среди беднейших граждан самых бедных стран в мире. В развивающихся странах с низким уровнем передачи малярии она может носить эпидемический характер с периодическим возрастанием инфицирования, что приводит к серьезной заболеваемости среди не имеющих иммунитета групп населения.
Несмотря на то что бремя малярии остается огромным, согласно оценкам, с усилением мер борьбы в период 2000-2015 гг. мировая смертность от малярии снизилась на 57% (446 000 или 631 000 смертей в 2015 г.), как сообщалось в исследованиях с использованием различных подходов к моделированию. Однако после заметного роста заболеваемость и смертность, похоже, стабилизировались. Оценки ВОЗ остаются неизменными с 2015 г.
2. Малярия у туристов. Малярия также распространена у туристов любых возрастов, путешествующих из неэндемичных районов в тропики, и может проявляться у тех, кто вернулся в неэндемичные районы в течение многих месяцев после путешествия. В самом деле, малярия — наиболее распространенная документированная причина лихорадочных состояний у путешественников, вернувшихся из тропиков в развитые страны.
Иногда малярия передается в районах, считающихся неэндемичными, включая США, когда завезенные паразиты передаются с местными малярийными комарами, с компонентами крови или в качестве внутриутробной инфекции.
3. Передача малярии. Малярия передается несколькими видами комаров рода Anopheles, которые отличаются географической распространенностью, требованиями к окружающей среде и восприимчивостью к различным мерам борьбы с комарами. Малярийные комары кусают ночью, поэтому индивидуальные меры борьбы с комарами направлены на защиту от укусов во время ночного сна. Уровень передачи малярии в эндемичных районах существенно различается — от районов, где местные жители получают лишь редкие инфицирующие укусы, до районов Африки, где люди получают сотни инфицирующих укусов каждый год.
4. Последние изменения в эпидемиологии малярии. Огромные усилия по искоренению малярии после Второй мировой войны привели к ликвидации заболевания во многих регионах, включая США и Европу, но достичь контроля над заболеванием в большей части тропиков все же не удалось. В последующие десятилетия успехи в борьбе с малярией были незначительными, заболеваемость малярией во многих районах возросла, что связано с потерей энтузиазма в борьбе с переносчиками, ростом устойчивости комаров к инсектицидам и в особенности с развитием резистентности паразитов к наиболее часто используемым антималярийным ЛП.
Спустя 50 лет были предприняты новые масштабные усилия по борьбе, которые в итоге позволили искоренить малярию на многих территориях. Основные меры борьбы включают распыление инсектицидов остаточного действия в помещении, распространение надкроватных сеток, пропитанных инсектицидами, быстрое предоставление эффективных ЛС для борьбы с малярией и целенаправленное применение ЛП для профилактики заражения в группах высокого риска.
Недавние усилия привели к официальному снижению уровня заболеваемости и смертности от малярии в некоторых регионах, особенно в странах Африки, Азии и Океании с относительно низким уровнем передачи инфекции.
Предполагается, что недавние достижения, связанные с активизацией усилий по борьбе, могут привести к устойчивым улучшениям в тех странах мира, которые больше всего страдают от малярии, в особенности высокоэндемичных районах Африки и Азии.
5. Малярия и вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Проявления малярии у лиц, инфицированных ВИЧ, мало отличаются от общей популяции, по сравнению с другими случаями типичных оппортунистических инфекций. Однако установлено несколько взаимосвязей между малярией и ВИЧ-инфекцией.
Во-первых, ВИЧ-инфекция, по-видимому, нарушает приобретенный иммунный ответ на малярию и, таким образом, увеличивает заболеваемость и тяжесть малярии.
Во-вторых, острая малярия ↑ ВН ВИЧ и поэтому может повысить риск передачи ВИЧ.
В-третьих, с ВИЧ-инфекцией может быть связана недостаточная эффективность противомалярийной терапии, особенно при наличии тяжелой иммуносупрессии.
В-четвертых, ЛП для лечения каждой конкретной инфекции могут взаимодействовать друг с другом, что приводит к непредсказуемым изменениям лекарственной эффективности и токсичности. В-пятых, рутинные вмешательства при ВИЧ-инфекции могут влиять на заболеваемость малярией; при этом следует отметить, что ежедневный прием триметоприма-сульфаметоксазола (распространенная схема терапии у пациентов с ВИЧ-инфекцией) обеспечивает частичную защиту от малярии. Поскольку и ВИЧ-инфекция, и малярия широко распространены во многих районах, в частности к югу от Сахары, даже небольшая частота этой микробной ассоциации имеет значение.
Таким образом, одновременное заражение малярийной инфекцией ВИЧ-инфицированных пациентов может быть важным фактором, влияющим на распространение ВИЧ-инфекции в Африке. Тем не менее рост использования обработанных инсектицидами надкроватных сеток, профилактика оппортунистических инфекций триметопримом-сульфаметоксазолом, а также АРВТ могут значительно снизить риск заболевания малярией у ВИЧ-инфицированных пациентов, так что риск заражения у получающих оптимальную терапию не будет существенно превышать таковой в общей популяции.
в) Патофизиология:
1. Жизненный цикл паразита. Малярия передается через укус зараженных самок комаров рода Anopheles. В ходе кровососания комары впрыскивают в кровь спорозоиты, которые с циркулирующей кровью попадают в печень и инфицируют гепатоциты, приводя к бессимптомному инфекционному поражению печени (см. рис. ниже). В последующем из печени выходят в кровь мерозоиты, которые быстро инфицируют эритроциты, что знаменует собой бесполую эритроцитарную стадию инфекционного процесса, определяющую развитие заболевания у человека.
Жизненный цикл малярийного паразита. Верхняя и нижняя части диаграммы демонстрируют части жизненного цикла соответственно в организме человека и комара рода Anopheles. Спорозоиты из слюнной железы самки комара рода Anopheles впрыскиваются под кожу (1). Затем с кровотоком они попадают в печень (2) и внутри гепатоцитов созревают до тканевых шизонтов (4). Затем до 30 000 паразитов попадают в кровоток в виде мерозоитов (5), которые по мере проникновения в эритроциты и их разрушения вызывают клиническую картину инфекции. В то же время при заражении Plasmodium vivax и Plasmodium ovale часть возбудителей сохраняется преимущественно в печени в виде гипнозоитов (3), в дальнейшем развиваясь в тканевых шизонтов и мерозоитов и приводя к рецидиву инфекции. В кровотоке мерозоиты (5) проникают в эритроциты (6), где проходят бесполую стадию, созревая в кольцевидные формы (7, 8), трофозоиты (9) и шизонты (10). Зрелые шизонты разрушают эритроциты, в которых они созревали, и формируют следующее поколение мерозоитов (11), которые проникают в интактные клетки. Некоторые эритроцитарные паразиты дифференцируются в половые формы (мужские и женские гаметоциты) (12). Попадая в организм комара, гаметоциты созревают в мужские и женские гаметы (13), которые, соединяясь, образуют зиготы (14), развивающиеся затем в оокинеты, а те в свою очередь проникают в кишечник комара (15), где развиваются в ооцисты (16). Зрелые ооцисты вырабатывают спорозоиты, проникающие в слюнные железы комара (1) и инфицирующие другого человека
Многократное повторение эритроцитарной стадии с появлением новых мерозоитов и инфицированием все новых и новых эритроцитов приводит к увеличению количества циркулирующих паразитов и клиническим проявлениям заболевания.
Продолжительность эритроцитарного цикла развития составляет ~24 ч для Р. knowlesi; 48 ч для Р. falciparum, Р. vivax и Р. ovale; 72 ч для Р. malariae. Некоторые эритроцитарные формы паразитов развиваются в дальнейшем в половые гаметоциты и попадают в организм комара. В организме комара гаметоциты созревают до гамет; сливаясь, мужские и женские гаметы формируют зиготы, которые развиваются в оокинеты, затем в ооцисты, а далее в спорозоиты в слюнных железах, являющиеся заразными для человека, завершая, таким образом, жизненный цикл и обеспечивая инфицирование других людей.
Р. vivax и Р. ovale также являются причиной хронической инфекции печени, в которой гипнозоиты персистируют в спящем состоянии и не поддаются эрадикации большинством ЛП, используемых для лечения острого заболевания, а в последующем способны повторно вызывать эритроцитарную инфекцию и рецидив клинических проявлений заболевания.
2. Патогенные свойства малярийных паразитов. Наиболее частым клиническим проявлением малярии является лихорадка. Развитие лихорадки совпадает по времени с моментом разрушения большого количества инфицированных шизонтами эритроцитов по завершении эритроцитарной стадии жизненного цикла и сопровождается высоким уровнем циркулирующего ФНО. Тяжелая форма трехдневной малярии связана с крайне высокими уровнями ФНО и других воспалительных цитокинов, однако конкретная роль цитокинов в патогенезе заболевания ясна не до конца.
Р. falciparum инфицирует эритроциты различных возрастов, в связи с чем он, как правило, вызывает выраженную паразитемию с инфицированием >1% от общего количества эритроцитов (>105/мкл инфицированных эритроцитов периферической крови). В отличие от Р. falciparum, другие виды малярийных плазмодиев поражают меньшее количество эритроцитов, что приводит к меньшей выраженности симптомов заболевания и менее высокой заболеваемости в популяции. В отличие от Р. falciparum, другие виды малярийных плазмодиев гораздо чаще вызывают заболевание с цикличным течением, которое при отсутствии лечения проявляется регулярными подъемами ТТ через каждые 48 (Р. vivax и Р. ovale) или 72 (Р. malariae) ч — часто с бессимптомными межлихорадочными периодами.
Зависимость тяжести течения малярии от факторов вирулентности возбудителей недостаточно изучена. Ключевым биологическим свойством Р. falciparum является его способность опосредовать адгезию инфицированных эритроцитов к многочисленным лигандам эндотелиальных клеток сосудов. Вследствие этого эритроциты, инфицированные более зрелыми формами возбудителя, не циркулируют в кровотоке, а адгезируются в мелких сосудах ГМ и других органов. Это явление, называемое клеточной адгезией, позволяет паразитам избежать прохождения через селезенку, в которой из кровотока удаляются патологические формы эритроцитов.
Клеточная адгезия, вероятно, играет главную роль в развитии тяжелых проявлений малярии, вызванной Р. falciparum, с развитием очагов локального воспаления, ведущего к нарушению функции органов и вызванного адгезией большого количества паразитов. В частности, малярия, вызванная Р. falciparum, может осложняться развитием церебральной формы заболевания с комой, некардиогенного отека легких с развитием тяжелой ДН, а также ОПН, тяжелой анемии, гипогликемии и других симптомов органной дисфункции. У беременных преобладают субпопуляции штаммов Р. falciparum, обладающих способностью специфически связываться с лигандами плаценты.
Беременные, особенно первой беременностью, когда отсутствуют специфические АТл к связывающимся с плацентой паразитам, находятся в группе высокого риска по заболеваемости малярией, включая анемию вследствие высокой микробной нагрузки плаценты, а также по неблагоприятным исходам развития плода, включая ЗВУР, спонтанные выкидыши и низкую МТР.
Самой частой причиной смерти от малярии, вызванной Р. falciparum, особенно у детей в эндемичных районах, является тяжелая анемия. Причинами анемии являются разрушение инфицированных и интактных эритроцитов, сниженный гемопоэз и кровотечения. Во многих эндемичных районах частое повторное инфицирование детей младшего возраста паразитом Р. falciparum формирует хроническое течение инфекции с развитием хронической анемии. Другими факторами, способствующими развитию анемии, являются дефицит питательных веществ и кишечные глистные инвазии.
С учетом высокой распространенности малярийной инфекции и хронической анемии, у детей выражена склонность к ухудшению течения анемии в связи с острой малярийной инфекцией. В условиях ограниченного доступа к МП дети получают возможность лечения лишь на поздних стадиях заболевания, результатом чего является высокая смертность.
АГн-вариабельность Р. falciparum способствует его уклонению от иммунного ответа организма-хозяина. Основной белок, опосредующий клеточную адгезию инфицированных эритроцитов [P. falciparum-эритроцитарный мембранный протеин-1 (PfEMP-1)], транспортируется к поверхности эритроцита и является целью для иммунного ответа организма-хозяина, ограничивающего распространение инфекции. Семейство протеинов PfEMP-1 включает в себя около 60 белков, и в каждый конкретный момент времени на поверхности инфицированных эритроцитов экспрессируется только один из них.
В ходе заболевания паразиты часто меняют экспрессируемый PfEMP-1 для блокировки иммунного ответа организма-хозяина.
Этот фактор, а также высокая вариабельность последовательности молекул в разных вариантах PfEMP-1 определяют широкий спектр презентируемых АГн и медленное формирование приобретенного иммунитета к малярийной инфекции. АГн-вариабельность и другие аспекты иммунологического разнообразия не до конца изучены в отношении других — отличных от Р. falciparum — возбудителей малярии, однако достоверно известно о возможности повторного заболевания малярией у одного и того же человека.
В отличие от Р. falciparum, другие малярийные плазмодии не вызывают клеточной адгезии инфицированных эритроцитов, поражают меньшее их количество и гораздо реже вызывают тяжелое и осложненное течение малярии. Тем не менее результаты недавних исследований свидетельствуют о том, что Р. vivax может вызывать тяжелое течение заболевания, в частности, с развитием ДН, гораздо чаще, чем предполагалось ранее. Инфицирование Р. vivax также является одной из причин разрыва селезенки, хотя данное осложнение может наблюдаться при малярии любой этиологии.
Р. malariae чаще всего вызывает умеренную лихорадку, однако хроническая или рецидивирующая инфекция является причиной иммунокомплексного гломерулонефрита с нефротическим синдромом. В недавних исследованиях показана способность Р. knowlesi вызывать тяжелые формы заболевания, в том числе со смертельным исходом. Короткий (24 ч) эритроцитарный цикл Р. knowlesi, обусловливающий более быструю репликацию по сравнению с другими плазмодиями, может в какой-то степени служить объяснением способности данного зоонозного паразита вызывать тяжелые формы заболевания.
3. Иммунитет организма-хозяина и генетика. Природа иммунного ответа человека на малярию недостаточно хорошо изучена, при этом известно, что для полноценной защиты организма требуется контакт с множеством возбудителей и, очевидно, участие как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета. В регионах с высокой распространенностью малярии, вызванной Р. falciparum, болеют преимущественно дети. После первых нескольких месяцев жизни, когда протективный эффект материнских антиплазмодийных АТл и наличие фетального Hb, вероятно, обеспечивают защиту от инфекции, в младшем детском возрасте частота заражения резко возрастает, заболевание часто рецидивирует, а также ↑ риск тяжелого течения малярии. С каждым рецидивом заболевания у детей формируется частичный иммунитет.
Иммунитет развивается постепенно, только после нескольких перенесенных инфекций в какой-то степени формируется защита от тяжелых форм малярии, усиливается защита от легких форм заболевания, и в итоге формируется сильная противоинфекционная защита. Таким образом, в эндемичных районах часто заболевают дети младшего возраста, особенно 6 мес — 5 лет; у более старших детей чаще наблюдаются бессимптомные формы инфекции; у взрослых паразитемия определяется значительно реже. Тем не менее противомалярийный иммунитет не является стойким, заболевание может возникнуть в любом возрасте.
Кроме того, иммунитет требует стимуляции повторными контактами с инфекцией, поэтому у взрослых, вернувшихся в эндемичный район после длительного пребывания на неэндемичной территории, риск заражения повышен.
Ряд генетических полиморфизмов у человека обеспечивают противомалярийную защиту. Наиболее изучена в этом отношении серповидная форма Hb. Носители гетерозиготных генов Hb S частично защищены от тяжелых форм малярии, вызванной Р. falciparum, и это создает определенный баланс полиморфизмов генов, когда наличие СКА у гомозиготных носителей компенсируется преимуществом в выживаемости у гетерозиготных носителей полиморфизмов. Другими эритроцитарными полиморфизмами, обеспечивающими защиту против малярии, являются носительство НЬ С и Е, талассемии, недостаточность Г-6-ФД и овалоцитоз.
АГн Даффи, эритроцитарный хемокиновый рецептор с неизвестной функцией, является основным рецептором эритроцитов человека, ответственным за прикрепление к их стенке Р. vivax и его последующую инвазию в клетки. У большинства жителей Африки АГн Даффи отсутствует, что объясняет малую распространенность Р. vivax на большинстве территорий континента.
г) Клинические проявления:
1. Неосложненная малярия. В большинстве случаев малярия, даже вызванная Р. falciparum, имеет неосложненное течение. Инкубационный период после укуса инфицированным комаром составляет обычно 10-14 дней для Р. falciparum и около 2 нед — для других плазмодиев, однако он может значительно удлиняться, особенно при инфицировании возбудителями, отличными от Р. falciparum, и при наличии предшествующего иммунитета. «Визитной карточкой» малярии является лихорадка, часто сопровождающаяся неспецифическим гриппоподобным продромальным синдромом, включающим головную боль и мышечную слабость, вслед за которым развивается классический приступ малярии с ознобом, высокой лихорадкой с чувством жара и последующим усиленным потоотделением.
Между эпизодами лихорадки пациенты могут чувствовать себя относительно удовлетворительно. В начале заболевания приступы лихорадки не имеют определенного правильного ритма, однако при отсутствии лечения они могут становиться достаточно регулярными, формируя 48-часовой (Р. vivax и Р. ovale) или 72-часовой (Р. malariae) циклы, особенно характерные для возбудителей, отличных от Р. falciparum. Частыми симптомами заболевания являются головная боль, мышечная слабость, миалгии, артралгии, судороги, нарушение сознания, кашель, боль в ГК, анорексия, тошнота, рвота и диарея.
Судорожные приступы часто представляют собой простые мышечные подергивания на фоне лихорадки, особенно у детей раннего возраста, однако они могут также свидетельствовать о серьезной неврологической патологии.
Физикальное исследование может не выявить каких-либо изменений, однако могут присутствовать признаки анемии, желтухи, спленомегалии и умеренной гепатомегалии. Сыпь и лимфаденопатия не являются типичными признаками малярии, и их наличие заставляет искать другую причину лихорадки. При лабораторных исследованиях часто выявляются анемия, тромбоцитопения и признаки печеночной и почечной дисфункций.
2. Тяжелая малярия, вызванная P. falciparum. Тяжелая малярия определяется как состояние с признаками тяжелого заболевания или СПОН (оглушение, нарушения сознания, судороги, ДН, ИТШ, ацидоз, тяжелая анемия, профузное кровотечение, гипогликемия, желтуха, гемоглобинурия и ОПН), а также при высокой паразитарной нагрузке (паразитемия >5%, или >200 000 паразитов/мкл). Церебральная малярия, наиболее частое тяжелое осложнение заболевания у детей, определяется как нарушение сознания при наличии инфицирования Р. falciparum.
Клиника характеризуется частыми судорожными приступами, глубокой комой, патологической позой ребенка, локальной неврологической симптоматикой и патологическими формами дыхания. Летальность достигает 15-25%; у 10% заболевших сохраняются отдаленные неврологические последствия, однако у многих пациентов состояние нормализуется при адекватном лечении.
Частым проявлением заболевания является тяжелая анемия, особенно у детей младшего возраста. Гемотрансфузий по возможности стараются избегать, однако данный метод является основополагающим при лечении тяжелой анемии. Причиной ДН является некардиогенный отек легких, который встречается чаще у взрослых, чем у детей. ИВЛ, при ее доступности, может спасти жизнь пациента. ОПН также чаще встречается у взрослых и вызвана гипоперфузией и острым канальцевым некрозом; в данной ситуации показано проведение гемофильтрации и гемодиализа при их доступности. Этиология гемоглобинурийной лихорадки, проявляющейся внутрисосудистым гемолизом и гемоглобинурией, неизвестна, однако предполагается, что ее причиной может быть лечение хинином.
Может наблюдаться нарушение функции печени, проявляющееся желтухой; кроме того, причиной желтухи может служить гемолиз. Часто наблюдается спленомегалия, которая может сопровождаться разрывом селезенки. Также у пациентов может манифестировать гипогликемия вследствие поглощения глюкозы паразитами, повышения потребности в глюкозе, нарушений глюконеогенеза, а также хинин-индуцированной секреции инсулина, поэтому необходим тщательный контроль уровня глюкозы крови и его восполнение при необходимости. Частым состоянием является метаболический ацидоз, в частности, лактатацидоз; значимость специфического лечения ацидоза или активной трансфузионной терапии не до конца ясна. Могут наблюдаться электролитные нарушения.
Коагулопатия потребления и выраженная тромбоцитопения, вызванная ускорением жизненного цикла тромбоцитов, могут привести к массивному кровотечению. Малярия может осложниться бактериальной инфекцией и сепсисом; профилактическое применение АБ при отсутствии подтвержденного сепсиса не показано.
3. Осложнения малярии, вызванной плазмодиями, отличными от P. falciparum. В подавляющем большинстве случаев малярия, вызванная возбудителями, отличными от Р. falciparum, имеет неосложненное течение как у жителей эндемичных районов, так и у не имеющих иммунитета туристов. Тем не менее многочисленные исследования, проведенные в различных областях Азии и Океании, где во многих районах распространена инфекция Р. vivax, показали, что ~в 25% случаев именно она является причиной госпитализации детей с тяжелой малярией, обусловливая ~1% смертности от заболевания. Основными проявлениями тяжелой малярии, вызванной Р. vivax, являются тяжелая анемия и ДН.
Малярия, вызванная любым возбудителем, в особенности Р. vivax, может осложниться разрывом селезенки. Хроническое течение малярии может осложняться реактивной спленомегалией со значительным увеличением размеров органа и признаками гиперспленизма. Хроническая малярия также может приводить к формированию нефротического синдрома, особенно это касается малярии, вызванной Р. malariae.
д) Диагностика:
1. Клинические симптомы. При наличии лихорадки у пациентов, имеющих риск заражения малярией, необходимо установить точный диагноз и вид конкретного возбудителя, поскольку лечение будет различаться в отношении каждого из них. Во многих районах именно малярия является самой частой причиной лихорадки, и в отсутствие диагностических возможностей диагноз часто устанавливается только на основании наличия лихорадки. Тем не менее наличие сформулированного диагноза целесообразно и предпочтительно. У туристов, вернувшихся из эндемичных районов, детали анамнеза могут помочь в диагностике заболевания.
Малярию как причину лихорадки следует предполагать у лиц, пренебрегших мерами профилактики инфекции, и у туристов, вернувшихся из наиболее эндемичных областей, например сельских районов Африки к югу от Сахары.
Инкубационный период малярии, вызванной Р. falciparum, у неиммунной прослойки населения обычно достаточно короткий: в 90% случаев составляет 1-2 мес с момента возвращения из эндемичного района. Клиническая картина малярии, вызванной другими плазмодиями, может возникать спустя несколько месяцев (реже >1 года) после контакта с возбудителем.
2. Мазки крови. Стандартным способом диагностики в эндемичных по малярии районах является исследование мазка крови методом толстой капли. Методика состоит в том, что одна капля крови высушивается на предметном стекле, эритроциты лизируются, а паразиты затем окрашиваются по Гимзе. Паразиты легко распознаются при микроскопии опытным взглядом, а их количество на единицу объема крови оценивается в сравнении с таковым лейкоцитов. Вместе с тем методика толстой капли не позволяет оценить морфологию эритроцитов, что является ценным для идентификации возбудителя и стадий его развития, и достаточно сложна для интерпретации результатов при отсутствии должного опыта.
Микроскопия окрашенного по Гимзе тонкого мазка крови является упрощенным методом оценки морфологии, вида плазмодия и стадий его развития, однако гораздо менее информативна для обнаружения и подсчета интенсивности паразитемии по сравнению с методом толстой капли. Таким образом, метод толстой капли является стандартом диагностики в высокоэндемичных районах, а исследование тонкого мазка предпочтительнее там, где малярия встречается не так часто, а у персонала лабораторий имеется ограниченное время для исследования множества микропрепаратов. Важным является точное определение вида малярийного плазмодия. В случае неосложненной инфекции Р. falciparum видны преимущественно только кольцевидные бесполые формы возбудителя.
Трофозоиты Р. vivax и Р. ovale представлены в увеличенных (и овальных в случае инфицирования Р. ovale) эритроцитах, содержащих включения, известные как гранулы Шюффнера. Внутриэритроцитарные трофозоиты Р. malariae и Р. knowlesi часто имеют вытянутую форму. Гаметоциты половой стадии (имеющие продолговатую форму у Р. falciparum) также визуализируются в мазках крови; большинство терапевтических схем не приводят к эрадикации гаметоцитов, поэтому длительное персистирование этих форм не является признаком безуспешности лечения.
3. Обнаружение антигенов. Среди новых методов диагностики малярии важное место занимает обнаружение АГн. В настоящее время доступно множество простых тестов, включая колориметрический метод обнаружения одного или двух АГн в тесте, который занимает всего несколько минут и не требует длительной подготовки для его проведения. Наиболее распространенным тестом в Африке является тест с использованием обогащенного гистидином протеина-2 (HRP2), долгоживущего белка, синтезируемого в большом количестве, экспрессия которого, однако, осуществляется только Р. falciparum. В других тестах производится определение ЛДГ и альдолазы плазмодиев, продуцируемых всеми видами возбудителей малярии у человека.
В некоторых тестах используются два АГн, позволяющих отдельно идентифицировать Р. falciparum и все остальные виды плазмодиев. Диагностические экспресс-тесты в настоящее время являются стандартными компонентами множества программ по контролю малярии. Один из тестов одобрен в США. Тем не менее, невзирая на доступность большого количества различных тестов во всем мире, уровень стандартизации диагностики не является оптимальным, а конкретная роль АГн-экспресс-тестов в диагностике малярии в разных эпидемиологических условиях недостаточно изучена.
Кроме того, растет количество данных, свидетельствующих о снижении выработка HRP2 Р. falciparum в различных регионах, включая и районы Южной Америки, что позволяет предполагать возможность ложноотрицательных результатов этого теста в некоторых случаях малярии типа Р. falciparum.
4. Другие диагностические тесты. Доступны серологические тесты для диагностики первичной малярийной инфекции, однако формирование иммунного ответа происходит медленно, а АТл сохраняются длительное время, что ограничивает ценность этих тестов в диагностике острой инфекции. Малярийные плазмодии могут быть идентифицированы с помощью ТАНК с использованием праймеров, кодирующих родо- и видоспецифические последовательности. Эти тесты высокочувствительны и удобны для использования в исследовательских целях, поскольку могут быть проведены с ДНК, извлеченной из пятна крови на фильтровальной бумаге в полевых условиях.
Тесты с использованием количественной ПЦР являются наиболее чувствительными, при этом изотермальная петлевая амплификация и связанные с ее использованием тесты являются высокочувствительными и наиболее пригодными для использования в различных полевых условиях.
Тем не менее молекулярные тесты непригодны для рутинной диагностики в связи с тем, что требуют много времени для проведения, неясно клиническое значение их положительных результатов в эндемичных районах, где низкий уровень паразитемии может быть клинически незначимым, а также вследствие высокой стоимости и значительных транспортных затрат.
