Лечение лейшманиоза - кратко с точки зрения терапии
Лечение кожного лейшманиоза зависит от размера, количества, сложности и локализации кожных поражений, их косметического эффекта, вида возбудителя (лейшманий) и его склонности к поражению слизистых оболочек.
Неосложненные поражения в странах Европы, Африки и Азии, где поражение слизистых оболочек встречается редко, подлежат наблюдению без назначения терапии в случае их спонтанного заживления.
К местным методам лечения поражений относятся криотерапия; тепловая терапия, для которой требуется специальная система доставки, а также введение внутрь зоны повреждения стибогдюконата натрия, который недоступен в США. Еще один вариант — топическая терапия с непосредственной аппликацией паромомицина.
Применяется разработанная в Израиле мазь, содержащая 15% паромомицина и 12% метил бензетония хлорида в белом парафине. Также многообещающей выглядит топическая форма паромомицина, применяющаяся в армии США.
Парентеральная или пероральная терапия лейшманиоза применяется у пациентов с осложненным кожным лейшманиозом и у лиц, которые инфицированы или могут быть инфицированы Leishmania braziliensis либо другими похожими видами Нового Света, потенциально ассоциированными с развитием лейшманиоза слизистых оболочек.
Милтефозин в пероральной форме одобрен FDA для лечения кожного лейшманиоза, обусловленного Leishmania braziliensis. Эффективность ЛП против иных лейшманий варьирует. Амфотерицин В [липосомальный] и амфотерицина В дезоксихолат эффективны, но являются более токсичными парентеральными альтернативными ЛП.
Стибоглюконат натрия и меглумин антимонат когда-то использовались достаточно широко, но их токсичность, необходимость парентерального введения и усиление резистентности ограничили их применение. Флуконазол и некоторые имидазольные противогрибковые ЛП обладают активностью против некоторых лейшманий.
При лейшманиозе слизистых оболочек лечение менее эффективно по сравнению с кожным лейшманиозом, чаще развиваются рецидивы. К вариантам лечения относятся амфотерицин В [липосомальный], милтефозин, амфотерицина В дезоксихолат, стибоглюконат натрия и меглумин антимонат.
Макрофаги с L. donovani внутри (окрашивание по Гимзе)
Висцеральный лейшманиоз — потенциально смертельное заболевание. ЛП выбора для его лечения — амфотерицин В [липосомальный]. Милтефозин и амфотерицина В дезоксихолат — альтернативные варианты. Стибоклюконата натрия и меглумин антимонат применяются в некоторых географических регионах, где еще не появилась резистентность к ним.
Амфотерицин В [липосомальный] — первый ЛП, одобренный FDA для лечения висцерального лейшманиоза в США. Липосомы доставляют амфотерицин к макрофагам, где обитают лейшманий. Амфотерицин В [липосомальный] переносится лучше амфотерицина В дезоксихолата, который является альтернативным ЛП. Остальные липид-ассоциированные формы амфотерицина В также эффективны, но они изучены менее интенсивно и не были одобрены FDA для назначения по этому показанию.
Милтефозин, алкилфосфолипиды и аналог фосфохолина, изначально был разработан как противоопухолевый ЛП; он одобрен FDA для лечения висцерального лейшманиоза и кожного лейшманиоза, обусловленного L. braziliensis. Большое его преимущество — возможность приема внутрь. Фармакокинетика характеризуется длительным периодом полувыведения и интенсивным накоплением ЛП. Механизм действия его не ясен, но милтефозин индуцирует подобные апоптозу изменения в паразите.
Побочные эффекты встречаются часто, но их степень тяжести обычно легкая или среднетяжелая. Дозозависимая желудочно-кишечная токсичность может привести к развитию тошноты, рвоты и диареи, которые имеют тенденцию к ослаблению при длительном приеме ЛП. Увеличение уровня печеночных ферментов наблюдается часто, но обычно носит транзиторный характер. Милтефозин — эмбриотоксичный ЛП, поэтому он противопоказан при беременности.
У женщин детородного возраста «прикрытие» КОК обязательно в ходе терапии и в течение 4 мес после нее. После лечения висцерального лейшманиоза наблюдаются рецидивы. Они чаще отмечаются у лиц с сопутствующим СПИДом.
Стибоглюконата натрия и меглумин антимонат, ЛП пятивалентной сурьмы, применялись для лечения висцерального лейшманиоза в прошлом, но сегодня среди индийских изолятов Leishmania donovani, а также в соседних странах и других регионах мира все чаще обнаруживается резистентность. ЛП пятивалентной сурьмы должны назначаться парентерально.
Частота побочных эффектов ↑ с возрастом; к ним относятся симптомы со стороны ЖКТ, панкреатит, миалгии, головная боль, недомогание, ↑ уровней печеночных ферментов, а эпизодически — мие-лосупрессия. Нередко развиваются неспецифические изменения сегмента S-Т и волны Т на ЭКГ. У пожилых лиц и пациентов, получающих дозы выше рекомендуемых, зарегистрированы случаи внезапной смерти.
