Контрольные вопросы по малярии у пациента в терапии
1. Молодой взрослый американец консультируется с вами перед поездкой в Кению. Соответствующие схемы профилактики малярии у туристов, прибывающих из развитых стран в регионы с малярией, обусловленной Р. falciparum, устойчивым к хлорохину, включают:
A. Маларон, мефлохин или артемизинин.
B. Маларон, мефлохин или доксициклин.
C. Коартем, Маларон или доксициклин.
D. Хинин, артемизинин или приметаприм + сульфадоксин (Фансидар).
Ответ В. Эти три ЛП представлены как ЛП первой линии, применяемые для профилактики малярии у туристов. Артемизинин и различные терапевтические комбинации, в основе которых лежит артемизинин (Коартем), не подходят вследствие короткого периода полувыведения артемизининов. Хинин не подходит вследствие короткого периода полураспада и плохой переносимости.
2. Причины, по которым Р. falciparum вызывает тяжелую малярию, включают все указанные ниже, за исключением:
A. Цитоадгезия эритроцитов, инфицированных Р. falciparum к сосудистому эндотелию.
B. Инфицирование эритроцитов всех стадий развития.
C. Высокая распространенность устойчивости к доступным антималярийным ЛП.
D. Повышение патогенности с увеличением возраста пациента.
Ответ D. Основные факторы патогенности малярии, обусловленной Р. falciparum, включают цитоадгезию эритроцитов, инфицированных Р. falciparum, к сосудистому эндотелию, инфицирование эритроцитов всех стадий развития и высокую распространенность устойчивости к доступным антималярийным ЛП.
Возбудитель малярии Р. falciparum обычно не обладает тенденцией к росту патогенности с увеличением возраста пациента. Наоборот, заболевание обычно протекает в более тяжелой форме у детей раннего возраста в связи с отсутствием у них предыдущих контактов с патогенами и, соответственно, с отсутствием антималярийного иммунитета и, возможно, в связи с другими факторами.
Жизненный цикл малярийного паразита. Верхняя и нижняя части диаграммы демонстрируют части жизненного цикла соответственно в организме человека и комара рода Anopheles. Спорозоиты из слюнной железы самки комара рода Anopheles впрыскиваются под кожу (1). Затем с кровотоком они попадают в печень (2) и внутри гепатоцитов созревают до тканевых шизонтов (4). Затем до 30 000 паразитов попадают в кровоток в виде мерозоитов (5), которые по мере проникновения в эритроциты и их разрушения вызывают клиническую картину инфекции. В то же время при заражении Plasmodium vivax и Plasmodium ovale часть возбудителей сохраняется преимущественно в печени в виде гипнозоитов (3), в дальнейшем развиваясь в тканевых шизонтов и мерозоитов и приводя к рецидиву инфекции. В кровотоке мерозоиты (5) проникают в эритроциты (6), где проходят бесполую стадию, созревая в кольцевидные формы (7, 8), трофозоиты (9) и шизонты (10). Зрелые шизонты разрушают эритроциты, в которых они созревали, и формируют следующее поколение мерозоитов (11), которые проникают в интактные клетки. Некоторые эритроцитарные паразиты дифференцируются в половые формы (мужские и женские гаметоциты) (12). Попадая в организм комара, гаметоциты созревают в мужские и женские гаметы (13), которые, соединяясь, образуют зиготы (14), развивающиеся затем в оокинеты, а те в свою очередь проникают в кишечник комара (15), где развиваются в ооцисты (16). Зрелые ооцисты вырабатывают спорозоиты, проникающие в слюнные железы комара (1) и инфицирующие другого человека
3. Регион с наиболее высокими показателями заболеваемости и смертности от малярии в мире:
A. Африка.
B. Юго-Восточная Азия.
C. Южная Америка.
D. Океания.
E. Ближний Восток.
Ответ А. Наиболее высокий уровень заболеваемости и смертности от малярии наблюдается в Африке. Вероятно, этому способствует множество факторов, в том числе широкая распространенность возбудителя малярии Р. falciparum, наличие переносчиков — малярийных комаров и недостаточно развитая медицинская инфраструктура.
4. Регион с самой высокой резистентностью возбудителей малярии в мире:
A. Африка.
B. Юго-Восточная Азия.
C. Южная Америка.
D. Океания.
E. Ближний Восток.
Ответ В. Самая высокая распространенность устойчивости паразитов к доступным антималярийным ЛП — в Юго-Восточной Азии. В этих регионах наблюдается устойчивость к хлорохину, амодиахину, пиперахину, антифолатам, мефлохину, хинину и артемизинину, что угрожает эффективности основной комбинированной терапии на основе артемизининов.
5. Ребенок из Ганы поступил с лихорадкой, измененным состоянием сознания, ОПН и 7% паразитемией, обусловленной Р. falciparum. Лечение тяжелой малярии:
A. Пероральная комбинированная терапия на основе артемизинина.
B. Маларон или мефлохин.
C. Хинин или хинидин.
D. В/в-введение Артесуната (ЛП выбора) или в/в-введение хинина или хинидина (ЛП резерва).
Ответ D. Международный стандарт лечения тяжелой малярии — артесунат в/в. Пациентам в тяжелом состоянии не следует назначать пероральную терапию. Высокоэффективным считается в/в-введение хинина или хинидина, но в/в-введение артесуната превосходит по результатам в/в-введение хинина в РКИ с участием азиатских и африканских пациентов с тяжелой формой малярии.
