Контрольные вопросы по парагриппу у пациента в терапии
1. Девочка 2 лет поступила в ОНМП со стридором и одышкой в течение 4 ч. Родители связывали это с субфебрильной ТТ, ринитом и ринореей в течение последних 3 дней. Когда девочка проснулась этим утром, родители услышали лающий кашель, который доносился из комнаты ребенка. Они заметили, что по пути в МО дыхание ребенка становилось все более шумным.
При физикальном обследовании у ребенка отсутствуют признаки интоксикации, однако девочка ощущает дискомфорт. У нее наблюдаются явный инспираторный стридор и хриплый лающий кашель. Укажите наиболее вероятный диагноз и подходящий план лечения.
А. Скорее всего, у ребенка внебольничная бактериальная пневмония. Нужно выполнить РОГК и назначить АБ для приема внутрь.
B. У ребенка, скорее всего, внебольничная вирусная пневмония. Нужно выполнить РОГК, но не назначать АБ для приема внутрь.
C. У ребенка, скорее всего, эпиглоттит. Нужно выполнить рентгенографию шеи в боковой проекции, начать в/в-введение АБ, а затем обеспечить проходимость ДП.
D. У ребенка, вероятнее всего, круп. Девочку нужно успокоить, позволив ей остаться на коленях у мамы. Необходимо обеспечить неинвазивную ИВЛ, прием дексаметазона внутрь и наблюдать, наступит ли улучшение.
E. У ребенка, скорее всего, круп. Нужно тщательно осмотреть глотку, стараясь увидеть надгортанник, обеспечить поступление кислорода через реверсивную маску, ввести дексаметазон в/м и эпинефрин п/к.
Ответ D. Данные анамнеза, а также наличие стридора при отсутствии признаков интоксикации во время физикального обследования свидетельствуют о том, что у этого ребенка, скорее всего, круп легкой или средней степени тяжести. Лучше всего успокоить девочку, создав комфортные условия, например позволив сидеть на коленях родителей, обеспечить подачу кислорода наименее инвазивным способом (неинвазивная ИВЛ) и назначить дексаметазон: 0,6 мг/кг внутрь.
Дексаметазон в форме для приема внутрь может уменьшить выраженность симптомов, сократить длительность пребывания в ОНМП или в стационаре и снизить потребность в интубации. Внебольничная бактериальная пневмония редко сопровождается стридором и лающим кашлем. На фоне вирусной пневмонии, вызванной вирусом парагриппа человека, может развиться круп, однако в такой ситуации также показано применение дексаметазона и кислородотерапии.
При осмотре ребенка младшего возраста с ОДН всегда следует думать об эпиглоттите. Однако у таких детей обычно больше выражены признаки интоксикации. В идеале перед проведением рентгенографии, установки ПВК и другими процедурами, которые могут вызывать негативные эмоции у ребенка и провоцировать коллапс ДП, следует обеспечить проходимость ДП.
Рисунок 1. Отек подскладочного пространства. А. Эндоскопическая картина отека подскладочного пространства при вирусном крупе. В. Рентгенологическая картина отека подскладочного пространства при вирусном крупе, вызывающем сужение воздушного столба трахеи (симптом шпиля), в сравнении с нормальной шириной воздушного столба трахеи (C)
Рисунок 2. Эпиглоттит. Схематическое изображение (А) и эндоскопическая картина (B) эпиглоттита. Представлены типичные рентгенограммы шеи в боковой проекции здорового ребенка (C) и ребенка с эпиглоттитом (D) (симптом большого пальца, характерный для отека надгортанника)
2. Девочка 2 лет поступила в ОНМП со стридором и одышкой в течение 4 ч. Родители связывали это с субфебрильной ТТ, ринитом и ринореей в течение последних 3 дней. Когда девочка проснулась этим утром, родители услышали лающий кашель, который доносился из комнаты ребенка. Они заметили, что по пути в МО дыхание ребенка становилось все более шумным. При физикальном обследовании у ребенка отсутствуют признаки интоксикации, однако девочка ощущает дискомфорт.
У нее наблюдаются явный инспираторный стридор и хриплый лающий кашель. В последующем было проведено успешное лечение диагностированного крупа. Дедушка девочки перенес трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток по поводу ЗНО за 4 нед до того, как девочка заболела. Перед тем как заболеть, девочка часто приходила к дедушке домой. Теперь, через 4 дня после контакта, дедушка отмечает появление лихорадки, кашля, одышки и повышенной продукции мокроты.
Его жена беспокоится, поскольку до трансплантации он «не выглядел так плохо». Какое из утверждений лучше всего характеризует заболевание дедушки?
A. Вероятнее всего, у него пневмония, вызванная вирусом парагриппа человека, заражение произошло от внучки. С учетом высокого риска летального исхода мужчину следует госпитализировать и назначить рибавирин в виде аэрозоля или в/в, а также Иммуноглобулин в/в.
B. Скорее всего, у него внебольничная инфекция, вызванная вирусом парагриппа человека, заражение произошло от внучки. Поскольку у взрослых лиц ДП шире, у дедушки вряд ли разовьется круп с симптомами. Достаточно успокоить пациента и постоянно следить за его состоянием в домашних условиях.
C. Скорее всего, у него внебольничная пневмония, и ему необходимо назначить АБТ.
D. Скорее всего, у дедушки пневмоцистная пневмония, и его нужно госпитализировать для в/в-введения триметоприма-сульфаметоксазола. Необходимости в дальнейших диагностических исследованиях нет. Кроме того, это было бы экономически нецелесообразно.
E. Ни один из вышеперечисленных вариантов.
Ответ А. У этого взрослого, скорее всего, имеется выраженный иммунодефицит (первые 100 дней после трансплантации костного мозга). Летальность у таких пациентов на фоне инфекции, вызванной вирусом парагриппа человека, составляет 10-30%. Инкубационный период вируса парагриппа человека и время начала заболевания у ребенка свидетельствуют о возможности передачи.
Хотя эффективность рибавирина и в/в-введения Иммуноглобулина не подтверждена в РКИ, следует оценить необходимость их применения, поскольку заболевание у данного пациента протекает в тяжелой форме и высок риск летального исхода. Скорее всего, целесообразно госпитализировать пациента и назначить по меньшей мере оксигенотерапию и поддерживающую терапию.
Хотя у взрослых с инфекцией, вызванной вирусом парагриппа человека, как правило, не возникает круп, данному пациенту, в связи с его иммунодефицитом, требуется НМП, возможно, с последующей госпитализацией. В первые 100 дней после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток может быть множество других причин для развития инфекции ДП, однако было бы неправильным вводить АБ, не учитывая наличие в анамнезе контактов с больными лицами или без получения материала для исследования.
