а) Лечение. Специфичного лечения для коронавирусных инфекций 229Е, OС43, HKU1 и NL63 не существует, но заболевание протекает в легкой форме и обычно проходит в течение нескольких дней или 1 нед. Обычно показана симптоматическая терапия; в редких случаях необходимо лечение осложнений.
Ведение инфекций, вызванных коронавирусами SARS и MERS, более сложное, и к настоящему времени ни один противовирусный ЛП не показал своей эффективности. В связи с высоким уровнем летальности, ассоциированной с данными вирусами, и отсутствием клинических данных и данных in vitro используются поддерживающие меры, включая различные режимы оксигенации и ИВЛ.
Во время вспышки коронавируса SARS данные in vitro показали практически незначимый противовирусный эффект рибавирина и позволили предположить пользу интерферона альфа, иммуноглобулина выздоравливающих от SARS пациентов и комбинации [лопинавир + ритонавир]. Хотя во время вспышки лечение получили многие пациенты, из-за отсутствия контрольных групп невозможно определить, какие методы были действительно эффективны.
Что касается коронавируса MERS, данные, полученные in vitro и на животных моделях, подтверждают ингибирующее действие ряда противовирусных агентов, таких как интерфероны, рибавирин и комбинация [лопинавир + ритонавир]. Кроме того, оцениваются различные варианты иммунотерапии, в том числе плазма реконвалесцентов, а также моноклональные и поликлональные АТл. Тем не менее в настоящее время нет единого мнения относительно их эффективности для лечения инфекции у человека.
РФ. Этиотропное лечение. В настоящее время следует выделить несколько ЛП, которые могут быть использованы при лечении COVID-19. К ним относятся: фавипиравир, молнупиравир, нирматрелвир + ритонавир, ремдесивир, синтетическая малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК) [двуцепочечная], препараты моноклональных антител, умифеновир и интерферон-альфа.
Согласно рекомендациям ВОЗ, применение плазмы от доноров-реконвалесцентов (лиц с подтвержденным случаем COVID-19 в стадии выздоровления) с целью лечения заболеваний, характеризующихся эпидемическими вспышками и отсутствием специфического лечения, основано на концепции пассивной иммунизации. По опубликованным данным, в КНР и других странах применялась плазма, полученная от доноров-реконвалесцентов COVID-19, что нашло отражение в национальных руководствах по лечению COVID-19.
Применение высокоочищенного ЛП иммуноглобулина основано на концепции пассивной иммунизации. Действующим началом ЛП являются IgG (>95%), обладающие активностью АТл к COVID-19, полученные из пула плазмы доноров. ЛП изготавливают по технологии, включающей процедуры инактивации и/или удаления вирусов.
Молекулы IgG при изготовлении ЛП не подвергаются изменению вследствие химического или ферментативного воздействия. ЛП не содержит консервантов и АБ.
б) Патогенетическое лечение. При наличии патологических изменений в легких, соответствующих пневмонии среднетяжелой степени по данным РОГК (неоднородные затемнения округлой формы и различной протяженности, вовлечение паренхимы легкого <50%) в сочетании с >2 нижеуказанными признаками рекомендуется назначение ингибиторов янус-киназ (тофацитиниба или барицитиниба) или ингибитора IL-17 (нетакимаб):
• SpO2 >97, без признаков одышки;
• 3N < уровень СРБ <6N;
• ТТ 37,5-37,9 °C в течение 3-5 дней;
• число лейкоцитов - 3,5-4,0х109/л;
• абсолютное число лимфоцитов - 1,5-2,0x107л.
При наличии патологических изменений в легких, соответствующих пневмонии среднетяжелой степени по данным РОГК (неоднородные затемнения округлой формы и различной протяженности, вовлечение паренхимы легкого <50%) в сочетании с >2 нижеуказанными признаками рекомендуется назначение ингибитора IL-6 олокизумаба (п/к или в/в в терапевтической дозе) или блокаторов рецептора IL-6: левилимаба (п/к или в/в в терапевтической дозе) или сарилумаба (п/к):
• SpO2 = 94-97, одышка при ФН;
• 6N≤ уровень СРБ <9N;
• ТТ ≥38 °C в течение 3-5 дней;
• число лейкоцитов - 3,0-3,5x107л;
• абсолютное число лимфоцитов - 1,0-1,5х109/л.
ГКС являются ЛП первого выбора для лечения пациентов с первичным и вторичным синдромом активации макрофагов/гемофагоцитарным лимфогистоцитозом, они угнетают все фазы воспаления, синтез широкого спектра провоспалительных медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках цитокинового шторма ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при COVID-19 и риском развития ОРДС и сепсиса.
Назначение низкомолекулярных гепаринов как минимум в профилактических дозах показано всем госпитализированным пациентам и должно продолжаться как минимум до выписки. Нет доказанных преимуществ какого-либо одного ЛП по сравнению с другими. При недоступности низкомолекулярных гепаринов или противопоказаниях к ним возможно использование нефракционированного гепарина.
• комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие ЛС)*.
P.S. * Временные методические рекомендации: профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), Версия 11 (07.05.2021), МЗ РФ.
в) Профилактика. Мытье рук и другие меры инфекционного контроля, вероятно, уменьшают распространение коронавирусов среди членов семьи, в МО и других условиях. Данные стратегии направлены на соблюдение мероприятий по гигиене: прикрывать нос и рот при кашле или чихании, использовать ткань для сдерживания респираторных выделений и далее мыть руки. Медицинский персонал должен использовать передовые методы инфекционного контроля.
Вспышка атипичной пневмонии 2003 г. была локализована в течение 4 мес после начала с остановкой передачи инфекции от человека к человеку без вакцины или эффективной противовирусной терапии за счет тщательного применения классических инструментов здравоохранения (ЗО), таких как раннее выявление, изоляция, а также отслеживание и наблюдение контактов, включая карантинные меры.
Эффективность указанных методов для прерывания передачи MERS также была продемонстрирована неоднократно, особенно в случае вспышек, связанных с МО.
Случаи заражения коронавирусом SARS в лабораторных условиях с последующей передачей болезни другим людям после одного такого случая подчеркивают важность строгого внимания к безопасной лабораторной практике. Поскольку повторное появление SARS может привести к его глобальному распространению, местные, национальные и глобальные ООЗ должны отслеживать и своевременно реагировать на новые случаи и статус передачи.
В условиях МО для пациентов, инфицированных коронавирусами SARS и MERS, рекомендовано строгое внимание к стандартным мерам предосторожности в отношении воздушно-капельной и контактной передачи. Инфицирование коронавирусом MERS продолжает встречаться на Ближнем Востоке, поэтому местные, национальные и глобальные службы 003 должны быть немедленно уведомлены о каждом новом случае. В настоящее время ведется разработка вакцины от коронавирусов SARS и MERS.
г) Прогноз. Пациенты с типичными внебольничными коронавирусными инфекциями обычно выздоравливают полностью. Однако при патологии сердца, легких или иммунной системы имеется повышенный риск более тяжелого поражения НДП. Вспышки коронавирусных инфекций у пожилых лиц в МО для больных, нуждающихся в постоянном уходе, могут вызвать серьезные поражения НДП и смерть. Во время вспышки SARS умерло почти 10% пациентов.
Летальность была особенно высока, 50%, среди пожилых и при наличии сопутствующих заболеваний. Хотя большинство выживших после заражения коронавирусом SARS, по-видимому, полностью выздоровели, 25% имели остаточные патологические изменения в легких, такие как участки «матового стекла» на РОГК или нарушение функции легких (например, снижение диффузионной способности) через ≥6 мес после болезни.
Первоначально сообщалось, что летальность от MERS составляла 40%, но теперь она ниже, поскольку были выявлены менее тяжелые случаи и серопозитивные пациенты без выраженных клинических симптомов.
Видео диагностика и лечение вирусно-бактериальной пневмонии SARS-CoV2, д.м.н., профессор, С.Н. Авдеев
