а) Вакцинация. В США всем лицам в возрасте >6 мес рекомендуется ежегодно проводить иммунизацию против гриппа. При проведении вакцинации, особенно в случае задержек с поставками вакцины или ее нехватки, преимущество имеют люди с высоким риском развития осложнений, связанных с гриппом, лица, ухаживающие за такими людьми или контактирующие с ними на рабочем месте (см. табл. 1).
В разных странах политика вакцинации от гриппа различается. Поскольку иммунизация против гриппа полезна и матери и ребенку грудного возраста, ВОЗ наделила самым высоким приоритетом беременных, за которыми следуют (в произвольном порядке) медработники, дети в возрасте 6-59 мес, люди пожилого возраста и лица с заболеваниями, которые сопровождаются высоким риском осложнений гриппа. Иммунизация матерей приносит пользу и женщине, и ребенку.
РФ. Вакцинация рекомендована детям >6 мес, учащимся 1-11-х классов школ, высших учебных заведений; взрослым, работающим по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы), взрослым в возрасте >60 лет; беременным; лицам, подлежащим призыву на военную службу; лицам с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, ССЗ, метаболическими нарушениями и ожирением*.
P.S. Приказ МЗ РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»; в редакции приказа МЗ РФ от 16 июня 2016 г. № 370н.
Сезонную вакцинацию проводят ежегодно осенью, как только вакцина становится доступной, предпочтительно в октябре, до наступления сезона гриппа в северных районах с умеренным климатом. Четырехвалентные вакцины, содержащие АГн двух линий вируса гриппа A (H1N1, H3N2) и двух линий вируса гриппа В (Ямагата, Виктория), предпочтительнее трехвалентных в связи с большей широтой охвата.
На данный момент в США лицензированы: инактивированные вакцины для в/м-введения, которые содержат вирус, выращенный в культуре клеток куриного эмбриона, и применяются у лиц >6 мес; высокодозная активированная вакцина и адъювантная инактивированная вакцина, содержащая MF-59, для лиц >65 лет; живая аттенуированная интраназальная вакцина для применения у ЗЛ в возрасте 2-49 лет (см. Е-табл. 3).
Кроме того, для сезонного применения одобрены также инактивированная вакцина, выращенная в культуре клеток млекопитающих, и рекомбинантная ДНК-вакцина, экспрессирующая НА. Эти вакцины особенно показаны людям с тяжелой аллергией на яйца. Все еще сохраняется расовое и этническое неравенство в отношении охвата вакцинацией против гриппа.
Показатели охвата вакцинацией основных целевых групп, в том числе беременных и медработников, до сих пор ниже оптимальных. Показатели иммунизации медперсонала, от которых в значительной степени зависит безопасность пациентов, можно повысить с помощью стратегий по улучшению доступности, в частности внеся вакцинацию в список обязательных требований в отношении работодателя.
Введение инактивированных вакцин ЗЛ взрослого возраста в виде в/м-инъекций обеспечивает защиту против сезонного гриппа на 50-70% (хотя эффективность вакцин существенно варьирует от года к году), сокращает количество дней нетрудоспособности, экономит ресурсы 30 и снижает применение АБ, в случае если вакцина соответствует эпидемическому штамму. В среднем эффективность вакцинации каждый месяц ↓ на 7% в течение по меньшей мере 6 мес.
У лиц пожилого возраста, особенно у ослабленных резидентов домов престарелых, а также у ИКП, иммуногенность, а следовательно, и защитные свойства инактивированных сезонных вакцин ниже. Эффективность вакцины против гриппа в отношении профилактики ОРЗ, требующих обращения за МП, у пожилых людей, проживающих в домах престарелых, оценивается в среднем в 20-40%.
У амбулаторных пациентов из группы высокого риска иммунизация сокращает число госпитализаций по поводу пневмонии, гриппа и значимых кардиоваскулярных событий, а также снижает показатели летальности от всех причин в сезон гриппа. У пожилых взрослых, получающих амбулаторное лечение, высокодозные инактивированные вакцины (содержащие в 3-4 раза больше НА на штамм) и адъювантные инактивированные вакцины обладают более высокой иммуногенностью и более выраженными защитными свойствами, чем стандартная вакцина против сезонного гриппа, и являются предпочтительными.
У пациентов, перенесших трансплантацию почки, высокодозные вакцины также более эффективны. Иммунизация детей, по-видимому, приводит к снижению количества случаев ОРЗ в закрытых сообществах и при бытовых контактах с носителями инфекции. Иммунизация медицинских специалистов ↓ риск заболевания у них самих и риск передачи инфекции пациентам.
Поскольку в некоторые сезоны или у некоторых групп пациентов защитный иммунитет после вакцинации значительно снижается или отсутствует, разрабатывают новые вакцины с повышенной иммуногенностью. Адъюванты, представляющие собой эмульсии типа «масло в воде» (например, MF-59, AS03), обладают иммуногенностью при более низком содержании НА и, по-видимому, особенно эффективно индуцируют достаточные иммунные реакции на новые вирусы гриппа.
Для достижения достаточной иммуногенности вакцин против Н5 и Н7, по-видимому, требуется двукратное введение вместе с адъювантом, содержащим эмульсию типа «масло в воде». Вакцина против штамма H5N1 (содержит всего 3,75 мкг АГн НА), в которой в качестве адъюванта используют AS03, была одобрена к применению у взрослых в США в 2013 г. В Европе одобрена к применению виросомальная вакцина.
У взрослых лихорадка и системные симптомы при введении инактивированной вакцины отмечаются примерно с той же частотой, что и на фоне плацебо, однако у детей младшего возраста такие реакции возникают чаще. У взрослых слабовыраженные реакции в месте инъекции развиваются в >25% случаев. Реакции в месте инъекции и системные жалобы (головная боль, слабость, миалгии, артралгии) чаще развиваются после введения вакцин с высоким содержанием НА или инактивированных вакцин, содержащих в качестве адъюванта эмульсию типа «масло в воде». Интраназальные вакцины вызывают ринит и боли в горле у взрослых.
Реакции гиперчувствительности к остаточным белкам куриного яйца или другим компонентам вакцины возникают редко. Такая вакцина противопоказана людям с ГНТ к куриным яйцам, даже после десенсибилизации. Введение инактивированной вакцины не приводит к обострению БА, но в редких случаях может сопровождаться развитием синдрома Гийена-Барре у пожилых людей.
б) Лекарственные препараты. Осельтамивир для приема внутрь и занамивир для ингаляционного применения являются эффективными средствами химиопрофилактики инфекций, вызванных вирусами гриппа А и В, в том числе постконтактной профилактики при бытовых контактах (см. табл. 2). Оба ЛП ↓ риск развития гриппа с симптомами на 60-80%.
Римантадин и амантадин более неэффективны в качестве профилактических или лечебных ЛС в связи с широким распространением резистентности среди циркулирующих штаммов. В случае развития вспышки неиммунизированным лицам из группы высокого риска можно одновременно начать химиопрофилактику и ввести инактивированную вакцину. Химиопрофилактику прекращают через 14 дней. В случаях когда вакцина недоступна, противопоказана или не подходит пациенту, а также при тяжелом иммунодефиците химиопрофилактику можно продолжать на протяжении всего периода внебольничной вспышки.
Указанные ЛП эффективны при вспышках внутрибольничной инфекции в случае применения у пациентов и персонала. Следует рассмотреть вариант применения этих ЛП в терапевтических дозах (то есть 2 р/сут) с целью постконтактной профилактики у ИКП и лиц, подвергающихся риску заражения новыми вирусами гриппа. Это поможет повысить эффективность и, возможно, снизит вероятность развития резистентности к противовирусным ЛП.
Большинство ООЗ не рекомендуют рутинное применение противовирусной химиопрофилактики. В значительной степени это связано с беспокойством по поводу развития резистентности вирусов к противовирусным ЛС и снижения доступности ЛП. Альтернативным подходом после предполагаемого контакта с человеком, инфицированным вирусом гриппа во внебольничных условиях, является тщательный мониторинг и раннее начало противовирусной терапии. Если после контакта с человеком, который болен сезонным гриппом, прошло >2 дней, то химиопрофилактика, как правило, не рекомендуется.
в) Меры предосторожности. На входе в МО необходимо обеспечить контроль над источником инфекции (например, надевать маски), рассказать пациентам с симптомами инфекции о правилах респираторной гигиены и поведения при кашле. При контактах с госпитализированными пациентами, у которых возможен или установлен диагноз гриппа, необходимо соблюдать стандартные меры предосторожности и меры профилактики воздушно-капельных инфекций. Таких пациентов по возможности размещают в отдельных палатах.
При оказании рутинной МП маски, вероятно, обеспечивают некоторую степень защиты медработников, однако респираторы типа N95 при правильном использовании более эффективны. При проведении аэрозоль-генерирующих процедур респиратор типа N95 следует использовать в сочетании с другими мерами предосторожности (в том числе с ношением перчаток, халата и средств защиты органов зрения — лицевого щитка или защитных очков, а также использование изоляторов для лиц с признаками воздушно-капельной инфекции).
Кроме того, используют такие меры профилактики нозокомиальных инфекций, вызванных вирусом гриппа, как вакцинация медработников и пациентов против гриппа, соответствующие меры в отношении медработников и посетителей с признаками заболевания, а также меры технического контроля (например, обеспечение достаточного воздухообмена в помещении). Раннее введение и соблюдение масочного режима, а также гигиена рук, по-видимому, в некоторой степени Ф риск развития вторичных инфекций при бытовых контактах.
Риск зоонозных инфекций можно снизить, избегая контактов с потенциально инфицированной домашней птицей или свиньями, а также со средой их обитания. Хотя высокопатогенный вирус H5N1 вызывает вспышки летальной инфекции у домашней птицы, низкопатогенный вирус H7N9 не приводит к развитию манифестного заболевания у пораженных птиц. При поездках в страны, в которых были зарегистрированы случаи инфекции, следует избегать посещения птичьих рынков, чаще мыть руки и не принимать в пищу блюда из домашней птицы, подвергнутые недостаточной термической обработке.
Отказ от посещения ферм, зоомагазинов и сельскохозяйственных ярмарок может ↓ риск развития инфекций, вызванных вирусом свиного гриппа. Особенно это касается лиц из группы риска.
