Контрольные вопросы по гриппу у пациента в терапии
1. В период известной внебольничной вспышки гриппа женщина 23 лет на 6-м мес беременности обратилась по поводу лихорадки, усиливающегося кашля и одышки в течение 4 дней. По данным физикального обследования: ТТ — 39 °C, ЧСС — 110/мин, SaO2 (при дыхании комнатным воздухом) — 92%, в базальных отделах легких выслушиваются влажные хрипы, по левой границе сердца определяется систолический шум 2/6, отмечается претибиальный отек обеих голеней, тяжи и болезненность при пальпации голеней отсутствуют.
При исследовании живота определяется беременная матка, выслушивается нормальное сердцебиение плода. Экспресс-тест показал отсутствие АГн вируса гриппа в мазках из полости носа. Число лейкоцитов — 4000, полиморфноядерных лейкоцитов — 75%, лимфоцитов — 15%, моноцитов — 10%. На РОГК наблюдаются участки неоднородной плотности легочной ткани в средних и нижних отделах легких. По данным УЗИ нижних конечностей признаков ТГВ не обнаружено.
Вы начали кислородотерапию, госпитализировали пациентку, запросили срочную консультацию акушера-гинеколога и пульмонолога, а пока ожидаете консультации, решили начать следующую схему терапии.
A. АБ для лечения внебольничной пневмонии, парацетамол (Ацетаминофен) и осельтамивир внутрь.
B. АБ для лечения внебольничной пневмонии, парацетамол (Ацетаминофен) и системные ГКС.
C. Занамивир ингаляционно и осельтамивир внутрь.
D. Осельтамивир внутрь и системные ГКС.
E. АБ для лечения внебольничной пневмонии, парацетамол (Ацетаминофен) и противокашлевые ЛП.
Ответ А. У беременных высок риск осложненного течения гриппа. Этот риск повышается с каждым триместром и распространяется на ранний послеродовый период. Состояние данной пациентки, по-видимому, быстро ухудшается в сторону ОРДС и требует НМП. Отрицательные результаты экспресс-теста на АГн вируса гриппа и отсроченное появление симптомов не являются доводом в пользу отказа от эмпирической противовирусной терапии.
В связи с возможным развитием бактериальной коинфекции необходимо назначить АБ, не дожидаясь результатов микробиологических исследований. Была продемонстрирована не меньшая эффективность изолированной терапии осельтамивиром в сравнении с комбинированным применением двух ингибиторов нейраминидазы. По данным одного клинического исследования, у взрослых с неосложненными формами гриппа эффективность комбинации [занамивир ингаляционно + осельтамивир перорально] была ниже, чем эффективность изолированной терапии осельтамивиром.
Применение системных ГКС при тяжелых формах гриппа не сопровождалось более благоприятными исходами, а данные обсервационных исследований указывают на повышенный риск вторичных инфекций, других осложнений и даже летальных исходов у пациентов с пневмонией и/или ОРДС, вызванными пандемическим штаммом H1N1.
2. Женщина 55 лет в конце ноября обратилась с целью рутинного контрольного обследования. У нее не было выявлено хронических заболеваний, кроме умеренного ожирения (ИМТ — 32) и длительного курения по 1/2 пачки в сутки. Ранее она отказалась от вакцинации против гриппа, аргументировав это аллергией на яйца, и часто пропускает плановые визиты. Пациентка сообщает об отеке языка после употребления яиц. Ваши рекомендации будут следующими.
A. В/м-введение рекомбинантной гемагглютининовой вакцины.
B. Пищевая провокационная проба с яичным белком в кабинете врача, а затем — в/м-введение стандартной вакцины.
C. Интраназальная живая аттенуированная вакцина против гриппа.
D. Вакцина против гриппа для в/к-введения.
E. Консультация аллерголога, затем, при необходимости, десенсибилизация и в/м-введение стандартной вакцины.
Ответ А. И стандартная инактивированная вакцина, и вакцина для в/к-введения, и живая аттенуированная вакцина для интраназального применения синтезируются в культуре клеток куриных эмбрионов и содержат яичный белок. У данной пациентки высока вероятность развития анафилактической аллергической реакции на яйца. Единственный вариант — аллергологическое обследование. Однако сезон гриппа может начаться в ближайшее время, а учитывая склонность пациентки к пропуску назначенных визитов, сегодня может быть единственная возможность провести вакцинацию в преддверии сезона гриппа.
Рекомбинантная вакцина производится на культуре клеток насекомых и не содержит яичного белка.
3. В январе мужчина 60 лет, 2 дня назад вернувшийся из деловой поездки в Шанхай, обратился в ОНМП с жалобами на лихорадку, слабость и непродуктивный кашель. У пациента нет болей в горле или насморка, но есть тошнота. Ни один из его попутчиков не сообщил о заболевании. Мужчина вспомнил, что во время поездки ходил по разным рынкам, но не помнит, чтобы видел там живую домашнюю птицу. По данным физикального обследования: ТТ — 38,5 °C, ЧСС — 95/мин, ЧДД — 18/мин, при аускультации легких патологических изменений не выявлено.
Результаты экспресс-теста на грипп отрицательные. После консультации с местными ООЗ вы отправили назофарингеальный мазок на диагностическое исследование, начали терапию пероральным осельтамивиром и госпитализировали пациента для тщательного наблюдения. На следующий день вам сообщили об отрицательных результатах исследования назофарингеального мазка на респираторные вирусы, однако у пациента усилились кашель и одышка. SaO2 при подаче кислорода через лицевую маску со скоростью потока 5 л/мин составила 85%.
На РОГК — затемнение по типу «матового стекла» с обеих сторон. Лейкоциты — 3,0; лимфоциты — 10%; тромбоциты — 95 000; креатинин сыворотки — 106 микромоль/л.
На ЭКГ определяются неспецифические изменения волны ST-T. Тропонин сыворотки — в норме. Начали АБТ. Запросили консультацию пульмонолога. Пациента интубировали для проведения ИВЛ. При окраске трахеального аспирата по Граму обнаружены полиморфноядерные лейкоциты и единичные бактерии. По результатам ПЦР с обратной транскрипцией обнаружен вирус гриппа А. Вы решаете скорректировать схему терапии следующим образом.
A. Перейти на в/в-введение занамивира.
B. Удвоить дозу осельтамивира, вводимого внутрь через назогастральный зонд.
C. Добавить занамивир для ингаляционного применения.
D. Добавить амантадин.
E. Добавить системные ГКС.
Ответ А. Недавняя поездка пациента наводит на мысли о возможной инфекции, вызванной вирусом птичьего гриппа H7N9. В пользу такого варианта свидетельствуют также скудость симптомов со стороны ВДП и отрицательные результаты исследования назофарингеального мазка методом ПЦР с обратной транскрипцией на вирус гриппа и другие респираторные вирусы.
Однако другие штаммы вируса гриппа А, в том числе A (H1N1)pdm09, также циркулируют, а первый случай инфекции, вызванной вирусом птичьего гриппа H5N1, в Северной Америке был зарегистрирован у канадского туриста, вернувшегося из Пекина. Состояние пациента быстро ухудшается.
Несмотря на начальную терапию осельтамивиром, имеются явные признаки вирусной пневмонии. Хотя это может быть связано с множеством разных причин (например, с вторичной бактериальной инфекцией; ТЭЛА; СН, вызванной ИМ или миокардитом), имеются также опасения, что у пациентов, которые находятся в критическом состоянии, может быть нарушена абсорбция осельтамивира и быстро развиваться устойчивость к данному ЛП.
Некоторые данные указывают на эффективность лекарственных форм осельтамивира для приема внутрь, приготовленных в аптеке, при введении пациентам, находящимся на ИВЛ, через назогастральный зонд, однако двойные дозы осельтамивира, по-видимому, не более эффективны, чем стандартные. Занамивир при в/в-введении обеспечивает высокий уровень ЛП в крови и проявляет активность в отношении большинства, но не всех вирусов, устойчивых к осельтамивиру.
Амантадин неэффективен в отношении циркулирующих на данный момент вирусов гриппа А, вирусов птичьего гриппа H7N9 и большинства вирусов птичьего гриппа H5N1.
Коммерческие лекарственные формы занамивира для ингаляционного применения не следует назначать пациентам, которые находятся на ИВЛ.
4. Афроамериканка 52 лет с неизвестным анамнезом обратилась в вашу клинику с жалобами на лихорадку, кашель, миалгии, насморк и боли в горле в течение 3 дней. Она не была вакцинирована против гриппа и не контактировала с больными людьми. По данным физикального обследования: ТТ пациентки — 37,6 °C, ЧСС — 68/мин, ЧДД — 14/мин, при аускультации ГК патологических изменений не выявлено. При РОГК инфильтратов не обнаружено. На данный момент в регионе отмечается подъем заболеваемости гриппом.
В 18% случаев при исследовании мазков на респираторные вирусы обнаруживают вирус гриппа A/H3N2. Ваши действия?
A. Назначить АБ для лечения внебольничной пневмонии.
B. Назначить осельтамивир внутрь на 5 дней.
C. Назначить ГКС с целью симптоматической терапии.
D. Ввести перамивир в/в однократно.
E. Рекомендовать симптоматическую терапию безрецептурными ЛП.
Ответ Е. У данной пациентки острый неосложненный грипп без явных факторов риска развития тяжелой формы заболевания. Пероральное применение осельтамивира или ингаляционное применение занамивира и однократное в/в-введение перамивира одобрены для лечения острых неосложненных форм гриппа, однако такое лечение рекомендуют начинать исключительно в первые 48 ч после появления симптомов. Эффективность имеющихся на данный момент ингибиторов нейраминидазы коррелирует со временем от появления симптомов. Максимальная эффективность достигается при начале терапии сразу после появления симптомов.
У пациентки отсутствуют признаки внебольничной пневмонии, и она не страдает БА, поэтому нуждается только в симптоматической терапии.
5. Мужчина 72 лет с ХОБЛ, АГ и СД-2 обратился к своему участковому доктору. Пациент никогда не вакцинировался от гриппа, так как не любит уколы, но в этом году получал лечение в стационаре по поводу гриппа A/H1N1. Он находился в МО 12 дней, и ему потребовалась интубация трахеи. Пациент желает вакцинироваться от гриппа, но хочет быть уверен, что полученная вакцина обеспечит максимальный уровень защиты. Исходя из вышеописанного, вы рекомендуете следущее.
А. Однократное введение четырехвалентной живой аттенуированной вакцины для ингаляционного применения.
B. Однократное применение трехвалентной инактивированной вакцины против гриппа для внутрикожного введения.
C. Однократное применение высокодозной трехвалентной инактивированной вакцины для инъекционного применения.
D. Введение четырехвалентной инактивированной вакцины в виде инъекций двукратно с перерывом в 2-4 нед.
E. Однократное применение рекомбинантной вакцины против гриппа.
Ответ С. Было продемонстрировано, что у взрослых >65 лет однократное введение высокодозной трехвалентной инактивированной вакцины для инъекционного применения сопровождается образованием значительно большего количества АТл и меньшим количеством лабораторно подтвержденных случаев гриппа, чем применение вакцин в стандартных дозах. На фоне применения высокодозной вакцины отмечается ↓ риска госпитализаций, связанных с заболеваниями дыхательной системы, особенно среди резидентов домов престарелых >65 лет, а также уменьшение показателей летальности, связанной с гриппом.
Живая аттенуированная вакцина противопоказана к применению у лиц >50 лет. Вакцины для в/к введения показаны только взрослым <64 лет. Следует отметить, что рекомбинантная вакцина НА одобрена к применению у взрослых. Продемонстрирована более высокая эффективность этой вакцины у взрослых >50 лет по сравнению со стандартной вакциной. Адъювантная вакцина MF-59 одобрена к применению у пожилых лиц и обладает более высокой эффективностью, чем стандартная.
На сегодняшний день опубликованные данные прямых сравнительных исследований высокодозной вакцины, рекомбинантной вакцины НА и адъювантной вакцины MF-59, в которых бы определили, какая из вакцин наиболее эффективная, отсутствуют.
Детям 6 мес — 8 лет, никогда не вакцинированным против гриппа, с неизвестным анамнезом в отношении вакцины против сезонного гриппа или не получавшим как минимум две дозы сезонной вакцины против гриппа до 1 июля 2016 г., рекомендуется вводить сезонную вакцину против гриппа в несколько приемов. Рекомендаций по повторной вакцинации взрослых или лиц пожилого возраста на данный момент нет.
