Контрольные вопросы по нарушениям полового развития - кратко с точки зрения терапии
1. При рутинном осмотре новорожденной девочки выявлены пальпируемые образования в области паховых каналов с двух сторон. Отмечается проходимый вход во влагалище. Кариотип 46,XY. Какое из следующих заболеваний можно исключить у данного пациента?
A. Полная нечувствительность к андрогенам.
B. Недостаточность 17-гидроксилазы.
C. Недостаточность 11β-гидроксилазы.
D. Недостаточность 5α-редуктазы.
E. Недостаточность 17-кетостероид редуктазы.
Ответ С. Генетически это мальчик с яичками и наружными половыми органами женского типа. Нарушение нормального развития мужских гениталий обусловлено патологией биосинтеза (В, D, Е)/действия (А) наиболее потентного андрогена, ДГТ. Недостаточность 17-гидроксилазы (В) препятствует синтезу всех андрогенов; при недостаточности 5α-редуктазы (D) тестостерон не превращается в ДГТ, при недостаточности 17-кетостероид редуктазы (Е) андростендион не переходит в тестостерон.
В отличие от перечисленных состояний, недостаточность 11β-гидроксилазы (С) сопряжена с повышенной секрецией предшественников андрогенов в надпочечниках плода, что обуславливает вирилизацию девочек 46,XX, но не ведет к аномалиям гениталий у мальчиков.
2. У 8-летнего мальчика отмечается двусторонняя паховая грыжа и двусторонний крипторхизм. Пенис и мошонка без особенностей. При хирургическом вмешательстве в левом паховом канале обнаружена матка и фаллопиевы трубы, после чего хирург приостановил операцию и обратился к вам за консультацией как к дежурному эндокринологу. Какой ген вероятнее всего поражен у пациента?
A. AMHR2 (рецептор антимюллерова гормона).
B. CYP21A2 (стероид 21-гидроксилаза).
C. SRY (определяющий пол участок Y-хромосомы).
D. SF1 (стероидогенный фактор 1).
E. LHGCR (рецептор ЛГ).
Ответ А. У мальчика синдром персистенции мюллеровых протоков, который обусловлен мутацией антимюллерова гормона либо (что равнозначно) его рецептора. Наличие мюллеровых структур (матки и фаллопиевых труб) мешает опуститься яичкам в мошонку на фоне общего нормального состояния. Мутации CYP21A2 (В) не вызывают каких-либо репродуктивных аномалий у мужчин 46,XY.
У девочек 46,XX в этом случае отмечается вирилизация наружных половых органов, которая может быть выражена достаточно сильно, чтобы принять их за мужские, при этом у них будет присутствовать нормальная матка и фаллопиевы трубы. В то же время у таких больных почти всегда развивается надпочечниковая недостаточность практически сразу после рождения, и в США осуществляется скрининг всех младенцев на эту патологию.
Кроме того, структуры мюллерова протока у девочек с мутацией CYP21A2 расположены обычно, так как яички и семенные протоки, которые могли бы протащить их через паховые каналы, отсутствуют. Для мутаций SRY (С), SF1 (D) и LHGCR (Е) характерен женский фенотип 46,XY.
3. К врачу обратилась 15-летняя девушка по причине первичной аменореи. Оценка по шкале Таннера — 5, оволосение на лобке и подмышечных впадинах — по взрослому типу. В области паховых каналов и половых губ образования не пальпируются. При УЗИ отмечаются нормально расположенные яичники и отсутствие матки. Какой наиболее вероятный кариотип и диагноз у данной пациентки?
A. 46,XY; синдром полной нечувствительности к андрогенам.
B. 45,Х/46,ХХ мозаицизм; синдром Тернера.
C. 46,XY; недостаточность 17,20-лиазы.
D. 46,XX; синдром Майер-Рокитанского-Кастера-Хаузера.
E. 46,XX; синдром Каллманна.
Ответ D. При синдроме Майер-Рокитанского-Кастера-Хаузера яичники не поражаются, поэтому у пациенток развиваются нормальные вторичные женские половые признаки. Особенность в том, что для них характерна атрезия матки и верхнего отдела влагалища. При этом фенотипе наблюдается оволосение подмышек и лобка, что свидетельствует о сохранении нормального ответа на андрогены, секретируемые надпочечниками и (при наличии) яичниками. Это исключает синдром полной нечувствительности к андрогенам (А); у мужчин 46,XY при этом заболевании волосы в подмышечных впадинах и на лобке редкие/отсутствуют.
Помимо этого, в области паховых каналов/половых губ можно нередко пропальпировать яички. У девочек при синдроме Тернера (В) обычно отмечается рост волос в подмышках и на лобке (ввиду секреции андрогенов надпочечниками), может наблюдаться некоторое развитие МЖ по причине местной ароматизации надпочечниковых андрогенов в жировой клетчатке и (при мозаичном кариотипе) слабой функции яичников. Однако матка при этом сформирована нормально. Организм мальчиков 46,XY, страдающих недостаточностью 17,20-лиазы (С), не способен синтезировать андрогены, их фенотип схож с фенотипом больных с полной нечувствительностью к андрогенам.
При синдроме Каллманна (Е) отмечается гипогонадотропный гипогонадизм; у девочек действительно может наблюдаться первичная аменорея, вторичные половые признаки могут как развиваться, так и не развиваться в зависимости от тяжести патологии, однако матка при этом не поражается.
4. К вам на прием родители привели 13-летнего мальчика, который утверждает, что он на самом деле является девочкой. Это ощущение он испытывает всю жизнь, сколько себя помнит, но особенный дискомфорт оно стало приносить ему именно сейчас, на заре полового созревания. Он стремится носить платья/гендерно-нейтральную одежду всегда, когда это возможно.
Его общее физическое развитие соответствует возрасту. Над верхней губой отмечаются первичные волоски, волосы в подмышечных впадинах, половой член без особенностей, отверстие уретры расположено типично, в мошонке с двух сторон пальпируются яички объемом 4 мл, оволосение лобка 2-й стадии по шкале Таннера, вокруг каждого соска по 1 см плотной железистой ткани. Какое из исследований на данном этапе будет наиболее информативно?
A. Консультация психолога.
B. Кариотип.
C. Уровень сывороточного дегидроэпиандростерона, андростендиона и тестостерона.
D. ФСГ и ЛГ.
E. Эстрадиол.
Ответ А. Каждый пациент с гендерной дисфорией до назначения какого-либо лечения подлежит психологической оценке, желательно в рамках рассмотрения случая мультидисциплинарной командой опытных специалистов. У трансгендерных пациентов редко можно установить соматическую причину их состояния, кроме случаев, когда при сборе анамнеза и объективном осмотре возникает подозрение на расстройства полового развития. У представленного мальчика пальпируются яички, что говорит о его кариотипе 46,XY (В), а также имеется нормально сформированный пенис, однозначно подтверждая отсутствие нарушений синтеза тестостерона (С).
Соответствующее возрасту развитие вторичных половых признаков свидетельствует о нормальной способности синтезировать гонадотропины (D). Слабо выраженная гинекомастия характерна для мальчиков младшего и среднего подросткового возраста (по причине ароматизации андрогенов в ПЖК груди на фоне низкого, по сравнению со взрослыми, уровня тестостерона) и не имеет клинической значимости; уровень эстрадиола повышен не будет.
5. Вас вызвали в палату интенсивной терапии новорожденных с целью осмотра ребенка, родившегося при срочных родах, весом 2300 г, с промежуточным типом гениталий. У ребенка во время родов возникло затруднение дыхания, он интубирован, подключен к аппарату ИВЛ. При интубации отмечена волчья пасть. При аускультации отмечается пансистолический шум степени 3/6. Добавочные пальцы обеих кистей рук. Половой член маленького размера, отверстие уретры открывается у основания ствола.
Мошонка расщеплена надвое; половые железы пальпируются в области паховых каналов с двух сторон. Какое лабораторное исследование с большей вероятностью поможет установить диагноз?
A. 17-гидроксипрогестерон и андростендион.
B. Тестостерон и ДГТ.
C. Андростендион и тестостерон.
D. 11-дезоксикортизол и кортизол.
E. 7-дигидрохолестерин и ХС.
Ответ Е. У новорожденного мальчика синдром Смита-Лемли-Опица, характеризующийся невозможностью синтеза ХС из его промежуточных предшественников. Он имеет НМТ для своего гестационного возраста, что при срочных родах сопряжено с серьезными сердечно-легочными нарушениями (такими как легочная гипоплазия), которые требуют респираторной поддержки. Характер сердечного шума свидетельствует о ДМЖП. Другие особенности физикального обследования типичны для данного синдрома. Мальчики с недостаточностью 5α-редуктазы не способны синтезировать ДГТ из тестостерона (В); их гениталии могут формироваться по женскому/промежуточному типу, однако других патологий нет.
При недостаточности 17-кетостероид редуктазы нарушается синтез тестостерона из андростендиона (С); фенотип аналогичен предыдущему упомянутому заболеванию. Пациенты с недостаточностью 11-гидроксилазы неспособны синтезировать кортизол из 11-дезоксикортизола (D). Мальчики рождаются с нормальным фенотипом; у девочек могут быть гениталии промежуточного типа, в то же время другие врожденные аномалии отсутствуют.
