а) Начало лечения. Пациентам с врожденной гиперплазией надпочечников, обусловленной недостаточностью 21-гидроксилазы/HSD3В2, липоидной гиперплазией/врожденной гипоплазией надпочечников показана заместительная терапия одновременно ГКС и минералокортикоидами. Как правило, применяют гидрокортизон (15-20 мг/м2 в сутки дробно) и флудрокортизон (обычно 0,1 мг/сут, до 0,4 мг/сут при сольтеряющем кризе у новорожденных).
Новорожденным при сильной потере электролитов может потребоваться восполняющее введение раствора натрия хлорида (≤8 мЭкв/кг в сутки).
При недостаточности 11β-гидроксилазы и 17α-гидроксилазы синтез альдостерона, как правило, в норме, таким больным в большинстве случаев показана заместительная терапия только ГКС. Пациентам с пангипопитуитаризмом обычно необходим прием гидрокортизона, тироксина и гормона роста.
Все новорожденные мальчики с промежуточным типом строения гениталий/микропенисом, которых ожидает воспитание в рамках мужского гендера, должны пройти 3-4-мес пробный курс инъекций тестостерона (25 мг) ежемесячно с целью обеспечения роста полового члена в грудном возрасте. Лечение в дальнейшем позволит улучшить социальную приемлемость внешнего вида половых органов в детстве и подростковом возрасте, даст больше возможностей для проведения реконструктивных хирургических вмешательств.
При подозрении на частичную нечувствительность к андрогенам такой подход также показывает, насколько организм отвечает на стимуляцию андрогенами и дает ценную информацию о целесообразности воспитания ребенка как мальчика. В этом случае можно применять более высокие дозы тестостерона (75 мг каждые 4 нед).
б) Критерии отношения к полу. В крупных медцентрах врачебная комиссия, состоящая из неонатолога, детского эндокринолога, уролога и в предпочтительном варианте реализации опытного социального работника и/или детского психиатра/психолога, должна рассмотреть данные первых диагностических исследований и составить рекомендации для семьи пациента касательно гендерного воспитания, а также перспектив терапевтического и хирургического лечения.
Данные рекомендации должны основываться как на современных представлениях о психосексуальном формировании лиц с расстройствами полового развития, так и о возможности выполнения хирургического вмешательства (см. далее).
Как правило, окончательное определение пола основывается на генетическом/гонадном поле, если нет какой-либо возможности сохранить репродуктивную функцию. Это весьма актуально для новорожденных девочек с врожденной гиперплазией надпочечников, у которых имеются нормально развитые внутренние половые органы, и они потенциально способны к вынашиванию ребенка. Исключение можно сделать для детей с генетически женским полом и полностью мужским типом гениталий, особенно если ребенок более чем несколько месяцев уже воспитывается как мальчик. В этом случае с целью предотвращения феминизации показана кастрация в подростковом возрасте.
В то же время дети с генетически мужским полом с полностью женским типом наружных половых органов (обычно в результате полной нечувствительности к андрогенам, но также и вследствие тяжелых нарушений синтеза тестостерона) должны воспитываться как девочки, поскольку возможности для хирургической реконструкции мужских гениталий достаточно скудны. С другой стороны, мальчиков с недостаточностью 17-кетостероидредуктазы/5α-редуктазы, как правило, воспитывают в рамках мужского гендера, поскольку они могут иметь нормальный уровень андростендиона и тестостерона соответственно, и зачастую вирилизируются в период полового созревания. Фактически многие пациенты нередко сами относят себя к мужчинам после того, как узнают о диагнозе.
Подобные рекомендации применимы к лицам с нормальным синтезом тестостерона на фоне травмы полового члена/анатомических аномалий, например экстрофии мочевого пузыря.
Делая вывод о принадлежности к полу, необходимо в определенной мере оглядываться на культурный контекст. В культурах, где мальчики ценятся выше девочек, родители могут категорически отказываться растить ребенка с промежуточным типом гениталий как девочку, и многие девочки с достаточно вирилизированными наружными половыми органами воспитываются как мальчики.
в) Хирургическое лечение:
1. Операции при промежуточном типе строения гениталий. Вопрос о том, когда и как проводить хирургическое вмешательство на гениталиях промежуточного типа, остается предметом неутихающих дискуссий. Определенная часть пациентов с расстройством полового развития, будучи взрослыми, остаются не удовлетворены отношением себя к гендеру и последствиями операции. Некоторые специалисты выступают за то, чтобы откладывать косметические операции на половых органах до момента, пока пациент не будет в состоянии дать на это информированное согласие. Таким образом, для человека сохраняется выбор: захочет ли он вести половую жизнь с гениталиями аномального строения, которые сохранили чувствительность после хирургического вмешательства, либо он захочет соотносить себя с другим гендером.
Отказ/перенос хирургического лечения на более поздний срок не дает повода к воспитанию ребенка в рамках неопределенного гендера - идея, выходящая за рамки современных общественных тенденций. Возможность отложить операцию должна быть упомянута при даче информированного согласия.
За последние десятилетия наиболее серьезные изменения испытал, пожалуй, подход к ведению мальчиков с промежуточным (но не полностью женским) типом наружных половых органов. Специалисты гораздо реже рекомендуют воспитывать таких детей как девочек, поскольку теперь хорошо известно, что большинство пациентов в подростковом возрасте начинают определять себя как мальчиков. Соответственно, промежуточные гениталии таких больных должны «корректироваться» к женскому типу лишь в исключительных случаях.
С другой стороны, заметно усовершенствовались хирургические методы лечения гипоспадии, чаще предпринимаются попытки реконструктивных операций мужских гениталий, особенно если организм новорожденного отвечает на курс тестостерона ростом полового члена.
При операциях по поводу промежуточного типа гениталий у новорожденных девочек следует обращать внимание на увеличенный клитор, отсутствие входа во влагалище и наличие урогенитального синуса. Как правило, клитор отчетливо различим у большинства новорожденных девочек. Даже в случае его большого размера при вирилизации на фоне врожденной гиперплазии надпочечников рост можно замедлить, адекватно подавив активность андрогенов приемом ГКС. Тогда по мере взросления пациента клитор уменьшается. Клиторомегалия легкой и средней степени выраженности зачастую не требует хирургического вмешательства. При проведении клиторопластики необходимо помнить о важности клиторальной чувствительности в сексуальной жизни женщины.
Операции должны проводиться опытным хирургом с предельным вниманием к сохранению иннервации органа.
Среди специалистов пока не существует единого мнения об оптимальном возрасте пациента для проведения вагинопластики. Хотя многие хирурги поддерживают идею операции в период новорожденности, в условиях отсутствия действия эстрогенов и механической дилатации (дилататорами/при половом акте) трудно поддерживать функционально развитый просвет влагалища, и многим пациентам во взрослом возрасте требуется повторная операция. В то же время многие женщины с атрезией верхнего отдела влагалища (вследствие полной нечувствительности к андрогенам/синдрома Майер-Рокитанского-Кастера-Хаузера) могут использовать дилататоры с целью удлинения влагалища без оперативного лечения.
Наблюдается недостаток исследований по сравнению пациентов, которым проводилось хирургическое вмешательство на гениталиях в раннем возрасте, с теми, кого прооперировали подростками, и, наконец, не перенесших хирургическое вмешательство вовсе. Согласно опросам женщин с врожденной гиперплазией надпочечников, ведущих половую жизнь, перенесших операцию на половых органах, большинство способны получать оргазм во время секса. Поскольку эффективность терапевтического и хирургического лечения за последние годы существенно возросла, все больше женщин с врожденной гиперплазией надпочечников успешно беременеют, вынашивают и рожают детей.
Лечение гипоспадии обычно начинается на первом году жизни после введения тестостерона (при необходимости увеличения размера полового члена). В зависимости от степени гипоспадии иногда требуется не одна операция.
2. Удаление яичек из брюшной полости у пациентов 46,XY с расстройствами полового развития. Внутрибрюшное расположение яичек увеличивает риск их злокачественного перерождения с течением времени. Мальчикам с крипторхизмом, которых воспитывают как мальчиков, орхипексию следует проводить как можно скорее; это также увеличит вероятность фертильности, если ее не исключает основное заболевание. Половые железы в состоянии дисгенезии, которые невозможно вывести в мошонку, подлежат удалению вскоре после установки диагноза, поскольку риск их озлокачествления в детском возрасте относительно высок.
В настоящее время не существует единого мнения о тактике лечения детей с генетически мужским полом с выраженной недостаточностью вирилизации при наличии яичек не в состоянии дисгенезии, которых планируется воспитывать как девочек. У пациентов с абсолютной нечувствительностью к андрогенам/отсутствием синтеза тестостерона нет шансов на развитие фертильности, поэтому сохранение яичек, по-видимому, нецелесообразно. В то же время риск злокачественного перерождения этих половых желез в период до полового созревания остается низким, и у пациентов с абсолютной нечувствительностью к андрогенам может наблюдаться спонтанный рост МЖ в подростковом возрасте.
К этому времени пациенты уже в состоянии самостоятельно выразить желание об удалении/сохранении половых желез; операция обычно проводится лапароскопически.
Этот момент принципиально важен в случае генетических мужчин с частичной нечувствительностью к андрогенам/неполными нарушениями синтеза тестостерона, поскольку рано или поздно они могут захотеть соотносить себя с мужским гендером.
У пациентов с синдромом персистенции мюллеровых протоков сохраняется, хоть и слабая, вероятность развития фертильности и вирилизация не претерпевает изменений. Таким образом, яички следует удалять, только если их невозможно вывести в мошонку. Поскольку структуры мюллерова и вольфова протоков в организме таких больных близко прилегают друг к другу, удаление матки и фаллопиевых труб может привести к ишемическим повреждениям и/или травматизации семявыносящего протока и яичек; соответственно, сальпин-гоэктомия и гистерэктомия показаны лишь в случае, когда структуры мюллерова протока препятствуют расположению яичек в мошонке.
Объем данной статьи не позволяет подробно остановиться на хирургических методах лечения взрослых трансгендерных пациентов; варианты операций male-to-female при отсутствии гормональной терапии в период полового созревания включают в себя генитопластику, увеличение МЖ, контурную пластику, вмешательства на лице/гортани с целью придания женской внешности - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Трансгендеры female-to-male (от женщины к мужчине), как правило, заинтересованы в редукционной маммопластике/мастэктомии.
г) Лечение трансгендерных пациентов.
Внимание! Нижеизложенное в части рекомендаций по способствованию и/или закреплению проявлений гендерной идентификации, не совпадающей с полом при рождении, не могут быть использованы на территории РФ как противоречащие действующему законодательству РФ*.
P.S. * Статья 6.21 КоАП РФ «Пропаганда нетрадиционных сексуальных отношений среди несовершеннолетних» / Конституция РФ.
1. Дети и подростки. Ведением трансгендерных пациентов должна заниматься мультидисциплинарная команда специалистов, способная обеспечить психосоциальную поддержку. Пациентам в период до полового созревания терапия не показана. Большинство таких детей не проявляют упорство в отождествлении себя с противоположным полом, притом что многие становятся гомосексуалами во взрослом возрасте. У трансгендерных детей, настойчиво выражающих свои желания, может развиться тяжелая гендерная дисфория (дискомфорт от несоответствия себя полу при рождении) в начальный период полового созревания, что по мере взросления повышает риск совершения суицида и нанесения себе телесных повреждений. Если существует возможность, таким детям следует позволить занять желаемую для них гендерную роль.
Современным стандартом терапии в большинстве центров, работающих с детьми, которые живут в трансгендерной роли на протяжении минимум 6 мес, является приостановка полового созревания до периода ~16 лет путем приема агонистов ГнРГ например инъекций лейпрорелина замедленного всасывания/имплантатов с гистрелином. Это позволяет избежать развития вторичных половых признаков, которые могут болезненно восприниматься и создавать косметические барьеры для жизни в желаемой, не определенной при рождении, гендерной роли.
К ним относятся увеличение МЖ, округление бедер, распределение жировой клетчатки по женскому типу у детей женского пола при рождении, а у детей мужского пола при рождении - увеличение размеров пениса, рост волос на лице и теле, увеличение гортани и ломка голоса, выступающий рельеф нижней челюсти.
Все больше полученных данных свидетельствуют о том, что социальный и медицинский гендерный переход снижает стресс, получаемый от несоответствия пола при рождении и гендерной самоидентификации. Когда пациент подтверждает свое желание о смене гендера (например, полностью прожив в желаемой роли на протяжении минимум 1 года), может быть начата терапия соответствующими половыми гормонами. В высоких дозах такая терапия сама подавляет секрецию гонадотропина, поэтому прием агонистов ГнРГ следует прекратить.
Лечение транссексуалов female-to-male может осуществляться депонированными формами тестостерона, для транссексуалов male-to-female показано парентеральное введение эстрадиола. Приема эстрогенов внутрь следует избегать, так как при этом увеличивается выработка факторов свертывания в печени и возрастает риск тромбоэмболии.
2. Взрослые. Ведение взрослых трансгендерных пациентов основано на тех же принципах, что и лечение подростков, за исключением того факта, что вторичные половые признаки уже сформированы, поэтому необходимость продолжительного приема агонистов ГнРГ отсутствует. С другой стороны, непрерывное лечение транссексуалов male-to-female предполагает использование существенно более низких доз эстрадиола, что снижает риски, сопряженные с терапией высокими дозами эстрогенов. В то же время длительная терапия агонистами ГнРГ затратна по стоимости.
д) Психосоциальная поддержка. На начальных этапах семьям пациентов с расстройствами полового развития должна проводиться оценка эмоционального состояния педиатром и/или детским эндокринологом. Вскоре после установления диагноза родителям предлагается консультация психолога. Периодическое наблюдение за жизнью семьи может стать надежным инструментом прогнозирования будущих проблем. По мере взросления ребенок должен получать информацию о своем состоянии от родителей и врачей в форме, доступной для понимания в его возрасте. Во время проведения психотерапии специалисты, осуществляющие терапевтическое и психологическое сопровождение, должны поддерживать связь между собой, предоставляя друг другу информацию о состоянии пациента и климате в семье.
К сожалению, вдали от крупных научных центров большинство психотерапевтов не обладают большим опытом работы с пациентами, страдающими расстройствами полового развития, и их семьями.
Несмотря на то что психосексуальное формирование лиц с расстройствами полового развития спрогнозировать сложно, членов семьи пациента следует проинформировать о возможных перспективах. Например, родителей девочек с врожденной гиперплазией надпочечников необходимо предупредить о высокой вероятности мужского поведения дочери и мужских предпочтениях в играх. Эндокринолог и/или психотерапевт (в зависимости от специализации и опыта), занимающийся лечением подростков с расстройствами полового развития, должен проконсультировать касательно сексуальной ориентации, как фантазий, так и поведения.
Например, некоторые женщины с врожденной гиперплазией надпочечников являются гомосексуалами; им требуется соответствующая психосоциальная поддержка. Взрослые пациенты также должны быть осведомлены о группах защиты интересов пациентов.
