Контрольные вопросы по клостридиальной инфекции у пациента в терапии
1. Что является предпочтительным лечением для пациента с первым эпизодом инфекции С. difficile?
A. Метронидазол 500 мг внутрь 3 раза в сутки 10 дней.
B. Ванкомицин 125 мг внутрь 4 раза в сутки 10 дней.
С. Фидаксрмицин 200 мг внутрь 2 раза в сутки 10 дней.
D. Трансплантация фекальной микробиоты.
E. В или С.
Ответ Е. Это развивающаяся область рекомендаций по лечению, которая изменилась после обновления руководств Американского общества инфекционистов (IDSA)/Общества эпидемиологии системы ЗО Америки (SHEA) в отношении КДАИ, поэтому пункт Е является лучшим ответом.
Как метронидазол, так и ванкомицин эффективны при пероральном лечении умеренных и среднетяжелых форм КДАИ, но опубликованные результаты масштабного РКИ по применению метронидазола и ванкомицина показали, что метронидазол был значительно менее активен, чем ванкомицин (Р = 0,02), для всех пациентов с КДАИ, что изменило рекомендации по применению ванкомицина или флаксомицина.
Флаксомицин эффективен, но его стоимость значительно выше, чем у метронидазола или ванкомицина. Фекальные трансплантаты также эффективны, но опыт их применения был ограничен лечением пациентов с множественными рецидивами КДАИ, при которых они эффективны для предупреждения последующих обострений.
2. Какое лечение является предпочтительным у пациентов с первым тяжелым эпизодом КДАИ?
A. Метронидазол 500 мг внутрь 3 раза в сутки 10 дней.
B. Ванкомицин 125 мг внутрь 4 раза в сутки 10 дней.
С. Фидаксомицин 200 мг внутрь 2 раза в сутки 10 дней.
D. В или С.
E. Метронидазол 500 мг в/в 3 раза в сутки 10 дней + ванкомицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки 10 дней.
Ответ D. Руководства по КДАИ при тяжелых случаях ее проявления рекомендуют ванкомицин или фидаксомицин. По результатам одного РКИ метронидазол уступал по эффективности ванкомицину при тяжелой КДАИ и был менее эффективен, чем метронидазол, при всех КДАИ в другом масштабном РКИ.
Фидаксомицин также эффективен для лечения тяжелой КДАИ, но не превосходит ванкомицин по показателю излечения; однако он более активен в отношении снижения рецидивов КДАИ.
Комбинированное применение метронидазола + ванкомицина не показало преимущества перед изолированным применением ванкомицина при лечении тяжелых форм заболевания, однако в/в-введение метронидазола и высоких доз ванкомицина рекомендовано при тяжелых осложнениях или фульминантной КДАИ со значительным риском развития кишечной непроходимости, которая может воспрепятствовать достижению ванкомицином толстой кишки при его пероральном приеме.
а - колит, вызванный Clostridium difficile: утолщение стенки кишки и складок между гаустрами (показано стрелкой). Справа в верхней половине таза почечный трансплантат (Т). Компьютерная томография
б - тяжелый псевдомембранозный колит с видимым образованием псевдомембран
в - макроскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки в конечной стадии образования пленок при связанном с применением антибиотиков псевдомембранозном колите, вызванном Clostridium difficile
г - псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызванный Clostridium difficile. Микроскопическая картина слизистой толстой кишки. Заметны разрушительные фокальные повреждения в результате воздействия токсина.
Как правило, в начале заболевания между очагами повреждения присутствует нормальная слизистая оболочка (обычно 6-10 желез в ряду)
д - псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызван Clostridium difficile. Микроскопическая картина одиночного «вулканического» некробиотического поражения.
Видно разрушение поверхности желез с вытеканием некротически измененного эпителия, нейтрофилов и фибрина в просвет кишки, что приводит к образованию «псевдомембраны» над местом поражения
3. Калифорнийский потребитель инъекционного героина стал вводить его подкожно в связи с истощением всех доступов для его в/в-введения. В течение прошедшей недели он отметил нарастающую отечность и боли в области инъекции, в настоящей момент у него появились нечеткость зрения и дизартрия, озноб, общая слабость и лихорадка. Что является наиболее вероятной причиной его симптомов?
A. Абсцесс в области инъекции, вызванный инфекцией С. novyi.
B. Абсцесс в области инъекции, вызванный инфекцией С. tetani.
C. Инфекция в области инъекции С. botulinum.
D. Абсцесс в области инъекции, вызванный С. perfringens.
E. Инфекция в области инъекции С. sordellii.
Ответ С. Большинство инфекций в области лекарственных инъекций имеют полимикробный характер, и любые из перечисленных клостридий могут присутствовать в дополнение к другим анаэробным и аэробным бактериям, таким как стафилококки и стрептококки.
Тем не менее из приведенных клостридий только С. botulinum, вызывающая ботулизм, связана с такими симптомами, как нечеткость зрения, дизартрия и общая слабость, — отличительными признаками раннего вовлечения ЧМН и нисходящего паралича.
4. Какие из следующих положений о столбняке являются неверными?
A. Он является причиной тысяч смертей новорожденных в связи с неадекватной материнской вакцинацией от столбняка.
B. Хотя в США он встречается редко, в большинстве случаев возникает у пациентов с неадекватной вакцинацией.
C. Короткий инкубационный период от повреждения до появления симптомов столбняка указывает на быстрое разрешение симптоматики и повышение выживаемости.
D. Иммунизация женщин детородного возраста АаКДС (анатоксин дифтерийный, анатоксин столбнячный и бесклеточная коклюшная вакцина) рекомендуется в течение III триместра каждой беременности для достижения оптимальной пассивной защиты плода АТл и главным образам направлена на профилактику коклюша.
E. Общий уровень смертности при генерализованном столбняке составляет 20-25% даже в современных ЛПУ с широкими возможностями.
Ответ С. Данное утверждение неверно. Короткий инкубационный период от повреждения до появления симптомов столбняка ухудшает прогноз и увеличивает вероятную продолжительность симптомов. Все остальные положения верны.
5. Какие из клостридиальных микроорганизмов с наибольшей вероятностью отвечают за следующий синдром? Двенадцатилетний мальчик с плохо контролируемым СД-1 поступил в стационар с ДКА и нарушением ментального статуса в течение 2-3 дней после нескольких обильных приемов пищи, содержащей свиные потроха.
Количество лейкоцитов в крови составляло 11 300 в 1 мкл, при рентгенографии ОБП выявлены расширенные петли тонкого кишечника с наличием газа в стенке кишки. Его пребывание в стационаре отличалось рецидивирующими эпизодами кровавой рвоты и нарастающим вздутием живота. При лапаротомии обнаружены геморрагический асцит и некротическое поражение тощей и подвздошной кишки.
A. С. difficile.
B. С. perfringens, тип А.
C. С. perfringens, тип С.
D. С. sordellii.
E. С. botulinum.
Ответ С. Хотя в развитых странах это встречается редко, данный уникальный синдром некроза тонкой кишки связан с С. perfringens типа С, ставшей причиной некротического энтерита. Вне эндемичных регионов СД является распространенным фактором риска, как в приведенном случае на Юге США в 2000 г. (Petrillo Т.М., Beck-Sague С.М., Songer J.G. et al. Enteritis necroticans [pigbel] in a diabetic child. N Engl J Med. 2000;342:1250-1253).
C. difficile может вызывать тяжелое поражение, но оно ограничивается толстым кишечником. С. perfringens типа А редко вызывает некротический кишечный синдром, но опять-таки заболевание обычно ограничивается толстой кишкой. С. sordellii и С. botulinum обычно не связаны с острыми абдоминальными синдромами.
