Столбняк представляет собой неврологический синдром, который характеризуется генерализованной ригидностью и судорожным спазмом скелетной мускулатуры, вызываемыми нейротоксином, который продуцируется С. tetani, в области повреждения.
а) Этиология. С. tetani является анаэробной грамположительной тонкой подвижной палочкой. В стадии спорообразования терминальные споры придают микроорганизму характерную форму «барабанной палочки» или «теннисной ракетки». Вегетативная форма продуцирует тетаноспазмин, белковый нейротоксин с молекулярной массой 151 кДа, включая тяжелую цепь (100 кДа), которая связывает нейроны, и легкую цепь, блокирующую высвобождение нейротрансмиттеров.
б) Эпидемиология. С. tetani можно обнаружить в пределах 2-23% проб почвы, с наибольшим содержанием в почве с примесью органических удобрений. Этот микроорганизм также может быть выявлен в фекалиях различных домашних и сельскохозяйственных животных и птиц. Столбняк наиболее распространен в сельскохозяйственных регионах с теплым климатом.
Наибольшие проблемы возникают в странах с ограниченными ресурсами в связи с большим числом неиммунизированных матерей и низким уровнем гигиены. Ожидаемые потери от столбняка новорожденных в развивающихся странах составляют около 60 000 в год, в основном вследствие неадекватной пассивной иммунизации, вызванной отсутствием иммунитета у матерей. В США среднее количество случаев столбняка за период 2001-2008 гг. составило 29 случаев в год с летальностью 13,2%, почти все случаи возникали у невакцинированных или неадекватно вакцинированных жителей. В США пациенты в возрасте 65 лет и старше составляют 31% заболевших с наиболее высокими показателями летальности также около 31%.
в) Патофизиология. Тетаноспазмин, также известный как столбнячный нейротоксин, или TeNT, наряду с ботулотоксином является одним из самых мощных известных бактериальных токсинов; для человека смертельная доза составляет 2,5 нг/кг. Манифестная форма столбняка возникает в результате попадания микроорганизма в рану с низким уровнем оксигенации, что способствует прорастанию спор и выживанию вегетативного организма для продукции токсина. Поступление возможно через травматическую или хирургическую рану, место инъекции ЛС, область ожога или через инфицированную пуповину.
Тетаноспазмин связывается с терминалами периферических нервов и затем переносится интрааксонально в связанных с мембраной везикулах к спинальным нейронам со скоростью передачи 75-250 мм/сут. Легкая цепь проходит к пресинаптическим терминалам, где блокирует высвобождение нейротрансмиттеров в ингибирующих афферентных двигательных нейронах. Утрата блокирующего влияния приводит к постоянному мышечному сокращению. Связывание токсином - необратимый процесс, поэтому для восстановления требуется поколение новых терминальных аксонов.
г) Клинические проявления. Формы столбняка включают генерализованную, местную, головную (или бульбарную) и столбняк новорожденных. Генерализованный столбняк, наиболее распространенная форма, насчитывает 80-90% зарегистрированных случаев в США. Обычно инкубационный период составляет 3-21 день (в среднем 8 дней) в зависимости от выраженности расстояния между местом повреждения и ЦНС. Короткий инкубационный период связан с более выраженной симптоматикой.
Генерализованный столбняк характеризуется стойким тоническим спазмом с короткими обострениями. Почти всегда вовлечены мышцы шеи и нижней челюсти. Тризм (спазм жевательных мышц) является начальной жалобой в 75% случаев, поэтому пациенты часто сначала обращаются к стоматологу или хирургу. Другие ранние признаки включают раздражительность, беспокойство, выраженную потливость и дисфагию с гидрофобией и слюнотечением. Стойкий спазм мышц спины может привести к опистотонусу. Эти ранние проявления отражают вовлечение паравертебральной мускулатуры. По мере прогрессирования заболевания все мышцы сокращаются, при этом более сильные перекрывают действие более слабых.
Шумовые или тактильные стимулы способны ускорить появление спазмов и генерализованных судорог. Вовлечение ВНС может вызвать тяжелые нарушения сердечного ритма, колебания АД, выраженную потливость, гипертермию, рабдомиолиз, ларингоспазм и задержку мочи. В большинстве случаев пациенты остаются в ясном сознании и с нормальной ТТ. Такое состояние может продолжаться 3-4 нед, несмотря на лечение антитоксином, что объясняется временем, требующимся для перемещения токсина внутри аксонов. Осложнения включают переломы в результате стойких мышечных сокращений, ТЭЛА, бактериальные инфекции и обезвоживание.
Местный столбняк, при котором у пациента имеются стойкие мышечные сокращения конечности с наличием инфицированной раны, встречается редко и имеет широкий ряд степеней выраженности. При умеренной степени тяжести могут отмечаться только спазмы в вовлеченной конечности; в более тяжелых случаях локальные болезненные сокращения прогрессируют до генерализованной формы столбняка. Такая относительно необычная форма столбняка имеет благоприятный прогноз с показателем летальности около 1%.
Головной (бульбарный) столбняк также встречается редко и обычно возникает после ЧМТ или при инфекции С. tetani вследствие среднего отита. Клиническая симптоматика состоит из изолированной или комбинированной дисфункции двигательных ЧМН, чаще всего VII пары. Эта дисфункция может оставаться локальной или прогрессировать до генерализованного столбняка. Инкубационный период продолжается всего 1-2 дня, и прогноз выживаемости обычно неблагоприятный.
Столбняк новорожденных является генерализованным столбняком, возникающим в результате инфекции С. tetani у новорожденных. В основном он отмечается в слаборазвитых странах, где составляет 1/2 случаев летальных исходов у новорожденных.
д) Диагностика. Диагностика столбняка обычно основывается на клинических данных. Предполагаемый возбудитель, С. tetani, выделяется из раневого посева только в 30% случаев. Результаты анализа СМЖ в норме. В диагностическом тестировании обычно нет необходимости, за исключением случаев недостаточной идентификации входных ворот инфекции. ДД зависит от преобладающих клинических признаков и включает дистонические реакции в результате нейролептической токсичности, судорожные расстройства, гипокальциемическую или алкалотическую тетанию, алкогольную абстиненцию и отравление стрихнином.
Стрихнин также является антагонистом глицина, и отравление стрихнином — единственное состояние, достоверно имитирующее столбняк. Установлению диагноза способствует определение уровней стрихнина в крови и моче. Дистонические реакции также схожи со столбняком и отличаются от него быстрым ответом на антихолинергические ЛП.
е) Профилактика. Иммунизация анатоксином столбнячным имеет эффективность 100%, поэтому почти все случаи столбняка возникают у неиммунизированных или неадекватно иммунизированных лиц. Консультативный комитет по методикам иммунизации рекомендовал вакцинацию анатоксином столбнячным, анатоксином дифтерийным и бесклеточным коклюшным компонентом (АаКДС) для иммунизации новорожденных и детей в возрасте 2, 4, 6, 15-18 мес и 4-6 лет. Защитные уровни сывороточного антитоксина у лиц, полностью завершивших первичные схемы иммунизации, сохраняются >10 лет.
Введение АДС рекомендовано каждые 10 лет, однако эта рекомендация была изменена в связи с опасениями ослабления защиты АТл против коклюша; в результате Консультативный комитет по методикам иммунизации рекомендует, чтобы всем взрослым лицам >19 лет, еще не вакцинированным АаКДС, была введена ее однократная доза, независимо от времени после последнего введения АДС. Рекомендуемая первичная иммунизация в возрасте >7 лет включает АДС по схеме 0, 4-8 нед и 6-12 мес после второго введения, затем каждые 10 лет. В настоящее время почти все штаты требуют вакцинацию АаКДС для поступления в школу.
Иммунизация АаКДС беременных женщин обеспечивает защиту плода путем трансплацентарной передачи материнских АТл и рекомендуется в течение III триместра каждой беременности для достижения оптимальной пассивной защиты плода АТл.
РФ. Вакцинацию проводят вакциной АКДС (АДС при наличии противопоказаний к коклюшному компоненту) первично — в возрасте 3; 4,5-6 мес. Ревакцинации проводят в 18 мес, 6-7 лет и 14 лет вакциной АДС, АДС-М. Взрослым ревакцинация проводится каждые 10 лет после последней ревакцинации*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»; в редакции приказа Минздрава РФ от 16.06.2016 № 370н.
Предупреждение столбняка после травмы (см. табл. 1) требует надлежащего местного лечения раны, обеспечения адекватного иммунитета и обоснованного применения АБ-профилактики. Цель хирургического вмешательства заключается в иссечении некротизированных тканей, вскрытии гнойников и удалении инородных тел для устранения условий среды, необходимых для прорастания спор. Пассивная иммунизация иммуноглобулином человека противостолбнячным рекомендована только при наличии раневых дефектов, «предрасположенных к развитию столбняка», у пациентов с неадекватным или неизвестным исходным статусом иммунизации.
Определение наличия у раны склонности к развитию столбняка зависит от интервала между временем получения повреждения и началом лечения, степени заражения и распространения некротизированных тканей или инородных тел в области повреждения, а также от его глубины.
АБ, такие как пенициллин и метронидазол, могут быть назначены для блокирования репликации вегетативных форм С. tetani, но иммунизация и санация раны считаются более важными.
ж) Лечение. Пациенты со столбняком нуждаются в интенсивной терапии с особым вниманием к респираторной поддержке, лечению бензодиазепинами, поддержанию функции ВНС, пассивной и активной иммунизации, хирургической обработке и АБТ, направленной против С. tetani. Клиническое ухудшение может продолжаться 2-4 нед, несмотря на лечение антитоксином, в связи с необходимым временем до завершения транспортировки токсина.
Тяжесть заболевания может быть уменьшена за счет наличия частичной иммунизации; в результате у некоторых пациентов заболевание протекает в легкой форме и с минимальной летальностью, хотя у других она может достигать 60%, несмотря на специализированное лечение.
1. Поддерживающая терапия. Наиболее важно оценить проходимость ДП. Многим пациентам требуется эндотрахеальная интубация с медикаментозной седацией бензодиазепинами и нейромышечной блокадой; при выраженной реакции на эндотрахеальную трубку возможно наложение трахеостомы. Для обеспечения питания обычно вводится зонд для энтерального питания.
1.1 Контроль мышечных спазмов. Для контроля судорог и достижения седативного эффекта ключевое положение занимают бензодиазепины. Наиболее изученным является диазепам, назначаемый с этапной дозой 5 мг, аналогичным действием обладают лоразепам и мидазолам. У пациентов со столбняком может быть высокая толерантность к седативному действию этих ЛП, что потребует применения высоких доз. При разрешении симптомов столбняка для предупреждения реакций отмены ЛП следует проводить постепенное снижение дозы в течение как минимум 2 нед. Если достичь контроля мышечных спазмов с помощью бензодиазепинов не удается, проводится длительная нейромышечная блокада векурония бромидом (6-8 мг/ч).
2. Пассивная иммунизация. Иммуноглобулин человека противостолбнячный необходимо применить как можно быстрее с целью нейтрализации токсина, не поступившего в нейроны. Обычная доза составляет 500 ME в/м. Более высокие дозы или интратекальное введение более выраженного эффекта не показали. Альтернативой иммуноглобулину человека противостолбнячному является пулированный иммуноглобулин для в/в-введения. Лошадиный противостолбнячный иммуноглобулин имеет такую же эффективность, но при этом отмечается высокая частота аллергических реакций вследствие применения лошадиной сыворотки; данный ЛП не следует использовать при наличии иммуноглобулина человека противостолбнячного.
3. Активная иммунизация. Инъекции для стандартной трехдозной схемы иммунизации анатоксином столбнячным должны проводиться на расстоянии от области инъекции, используемой для введения противостолбнячного иммуноглобулина.
4. Антибиотикотерапия. С. tetani чувствителен in vitro к пенициллинам, цефалоспоринам, имипенему, макролидам, метронидазолу и тетрациклинам. По результатам РКИ была показана эффективность применения метронидазола, который следует вводить в/в 2 г/сут 7-10 дней.
5. Дисфункция вегетативной нервной системы. Данное осложнение в основном отражает избыточный выброс катехоламинов и обычно купируется введением лабеталола (0,25-1,0 мг/мин) для контроля АД. При гипотензии может потребоваться инфузия норэпинефрина (Норадреналина). В случае брадикардии возможна имплантация временного ЭКС.
6. Хирургическое лечение. Любые раны нуждаются в соответствующей хирургической санации.
з) Прогноз. Общий уровень летальности при генерализованном столбняке составляет 20-25% даже при лечении в современных МО с широкими возможностями. У пациентов с умеренно выраженным и тяжелым течением генерализованного столбняка длительность лечения составляет 3-6 нед. Наиболее высокий уровень смертности отмечается в крайних возрастных группах. Наиболее частой причиной смерти является пневмония, но у многих пациентов на аутопсии ее очевидные признаки отсутствуют, что подтверждает непосредственную связь летального исхода с действием нейротоксина. Выздоровевшие пациенты обычно полностью восстанавливаются.
