Анаэробные бактерии — преобладающие представители естественной нормальной флоры человека, встречающейся на кожных покровах и слизистых оболочках полости рта, ЖКТ и влагалища (рис. ниже, табл. 1). В то же время типы преобладающих анаэробов различны в каждой локализации.
РФ: существуют нормативно-правовые акты (НПА), регулирующие ряд положений этой статьи*.
P.S. * СП 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», методические рекомендации Российской некоммерческой общественной организации «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов», межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), общественной организации «Российский Сепсис Форум» «Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов» (обновление 2022 г.), СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания», МУК 4.2.1890-04 Методические указания 4.2.
Анаэробные бактерии — преобладающие компоненты естественной нормальной микрофлоры тела человека
а) Этиология. Достижения в изучении патогенов вызывали пересмотр классификации многих видов анаэробов (Е-табл. 1). Род Bacteroides используется только для группы Bacteroides fragilis spp., Bacteroides spp. «полости рта» и «пигментированные» после пересмотра классификации отнесены к Prevotella (сахаролитические, пигментированные виды), Porphyromonas (сахаролитические виды) и к другим видам.
Капнофильные микроорганизмы (требуют для роста повышенных концентраций двуокиси углерода) могут быть упомянуты как микроаэрофилы, не являются истинными анаэробами и в большей степени относятся к Campylobacter, Capnocytophaga и к другим видам. Было создано много новых родов и несколько новых видов для расположения патогенов, таких как Bilophila wadsworthia, Sutterella wadsworthensis, Centipeda periodontii и Anaerobiospirillum thomasii.
Преобладающий вид фузобактерий, изолированный из клинических проб, — Fusobacterium nucleatum.
б) Эпидемиология. Анаэробы — условно-патогенные микроорганизмы, способные провоцировать тяжелые, в том числе синергичные, инфекции в комбинации с аэробными бактериями. В связи с тем, что микробиология таких инфекций носит смешанный характер, результаты посевов могут быть отсрочены, осведомленность о нормальной бактериальной флоре в области инфекции важна для выбора и назначения эмпирической противомикробной терапии.
в) Патофизиология. Анаэробные бактерии вариабельны: от тех, которые не переносят даже короткого воздействия кислорода, до способных выживать даже в условиях атмосферного кислорода (например, Bacteroides fragilis). Большинству анаэробов требуется окружающая среда с низким окислительно-восстановительным потенциалом (Eh градиент), который может быть достигнут в сочетании с низким pH, деструкцией тканей, побочными продуктами аэробного бактериального метаболизма или низким содержанием кислорода.
Хотя и не являясь истинными анаэробами, некоторые микроорганизмы, такие как микроаэрофильные стрептококки, другие капнофильные или трудно культивируемые бактерии, периодически смешиваются вместе с анаэробами в связи со своими сложными питательными потребностями. Некоторые роды микроорганизмов, такие как Lactobacillus и Actinomyces, включают аэробные и анаэробные виды.
Анаэробные бактерии обладают рядом видоспецифических факторов вирулентности (табл. 2).
г) Клинические проявления:
1. Бактериемия. Транзиторная анаэробная бактериемия возникает у 85% пациентов сразу после чистки зубов или других манипуляций. По оценкам, в США ежегодно сообщается о >200 случаев эндокардита, вызванных анаэробами, в сочетании с анатомическими нарушениями или повреждениями сердечных клапанов. Большинство случаев анаэробных бактериемий носят перемежающийся характер и ассоциированы с тяжелыми инфекциями ОБП и женских половых путей, кожных покровов и мягких тканей, расположенных в непосредственной близости от ЖКТ.
Виды микроорганизмов, вовлеченных в инфекционный процесс, зависят от входных ворот инфекции и от первичного заболевания. Наиболее распространенный изолят — группа Bacteroides fragilis (60-75%). Бактериемия в 5-15% случаев вызвана анаэробами, они могут быть единственными микроорганизмами в 2/3 этих случаев. Наиболее часто задействованными анаэробами являются Bacteroides fragilis и Clostridium spp.. Летальность, ассоциированная с бактериемией группы Bacteroides fragilis, 15-30%.
Источник бактериемии, вызванной группой Bacteroides fragilis, — очаг в ЖКТ, включая пигментированную Prevotella, Porphyromonas spp. и Fusobacterium из орофарингеального и легочных источников, Fusobacterium spp. из женских половых путей, а также Propionibacterium acnes из источников от инородных тел. Бактериемия, вызванная пептострептококками, ассоциирована со всеми источниками, но в первую очередь с ротоглоткой, ДП, а также с женскими половыми путями.
2. Инфекции центральной нервной системы. Анаэробы могут вызывать абсцессы ГМ, субдуральную эмпиему, эпидуральные абсцессы и менингит. Основной источник абсцесса ГМ — близлежащая хроническая инфекция органов слуха, сосцевидных отростков, синусов, ротоглотки, зубов или легких. Редко такую инфекцию вызывает бактериемия другого происхождения или эндокардит.
Менингит, вызываемый анаэробами, встречается редко, возникает в результате дыхательной или стоматологической инфекции или как осложнение установки шунта для оттока СМЖ. Микроорганизмы, культивируемые из абсцессов ГМ, являющихся осложнениями респираторной и стоматологической инфекции: Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides, Fusobacterium spp. и Peptostreptococcus spp. Также рост дают микроаэрофильные и другие стрептококки. Propionibacterium acnes встречается при инфекциях шунтов.
3. Голова и шея. Стоматологические инфекции ассоциированы с большим количеством пероральных анаэробов, включая воспалительные заболевания пародонта, гингивит, пульпит, острый некротический язвенный гингивит, локализованный юношеский пародонтит, пародонтит взрослых, перикоронит, эндодонтит, периапикальные и дентальные абсцессы, постэкстракционные инфекции.
Перитонзиллярные, ретрофарингеальные и парафарингеальные абсцессы глубоко расположены и потенциально являются ALTE, так как инфекция способна проникать в окружающие пространства шеи и вызывать тромбоз яремных вен.
Анаэробы полости рта могут быть выделены в >50% таких случаев, чаще в смешанном с аэробами состоянии. Другие региональные инфекции: шейно-лицевой актиномикоз, ангина Людвига, сепсис Fusobacterium necrophorum с метастазированием инфекции (синдром Лемьера), гнойный сиалоденит (включая паротит), инфекции пространств шеи, тиреоидит и хронический синусит, средний отит и мастоидит. Лечение включает хирургическое дренирование и адекватную противомикробную терапию.
4. Плевролегочная локализация. Анаэробы преобладают в нормальной флоре полости рта и ВДП → большинство аспирационных пневмоний вызваны именно этой флорой. Аспирация может быть вызвана нарушением сознания, дисфагией или механическими ИМН, такими как оборудование для интубации. Недостаточная гигиена полости рта ассоциирована с ↑ анаэробной бактериальной нагрузки, а наличие анаэробов или некротических тканей ↓ показатели pH, что способствует росту анаэробов.
Анаэробы принимают участие в 90% случаев внегоспитальной аспирационной пневмонии, в ~1/3 случаев нозокомиальной аспирационной пневмонии, эмпиемы, абсцессов легких, пневмонии, ассоциированной с трахеостомией. Если анаэробный компонент аспирационной пневмонии не излечен, анаэробы могут стать причиной легочного абсцесса. Лечение: адекватный туалет ДП и противомикробная терапия.
5. Внутрибрюшная локализация. В связи с тем, что в толстом кишечнике количественное содержание анаэробов превосходит количество аэробов в соотношении 1000:1, они играют важную роль почти во всех случаях внутрибрюшных инфекций. Большинство висцеральных абсцессов (например, печени), хронический холецистит, перфоративный и гангренозный аппендицит, инфекции и абсцессы послеоперационных ран, дивертикулит и другие инфекции, ассоциированные с фекальной контаминацией БП, включают аэробы и анаэробы.
Представители группы Bacteroides fragilis преобладают, так как имеют капсулу, устойчивы к фагоцитозу, резистентны ко многим противомикробным ЛП и способствуют формированию абсцессов. Они также могут быть ассоциированы с сопутствующей бактериемией и сепсисом. РКИ показали, что профилактические АБ, охватывающие аэробные и анаэробные бактерии, которые вводят в/в или внутрь перед выполнением плановой колоректальной хирургии, ↓ риск инфекции хирургических ран на ≥75%.
6. Акушерско-гинекологическая локализация. Многие акушерско-гинекологические инфекции вызваны анаэробами. Они имеют полимикробный состав и включают бактериальный вагиноз; абсцессы мягких тканей промежности, вульвы и бартолиновых желез; эндометрит; пиометру; сальпингит; тубоовариальные абсцессы; абсцесс придатков; ВЗОМТ, в том числе тазовый целлюлит и абсцесс; хориоамнионит; целлюлит влагалищных манжеток; септический тазовый тромбофлебит; инфекцию, ассоциированную с ВМС; септический аборт; послеоперационные акушерские и гинекологические инфекции.
Бактериальный вагиноз ассоциирован с преждевременными родами или родоразрешением, хориоамнионитом, низкой МТР, послеродовым эндометритом и ВЗОМТ после аборта. Бактериальный вагиноз ↑ риск заражения ВИЧ-1 и развитием других ИППП.
7. Кожные покровы и мягкие ткани. Кожные инфекции — инфицированные язвы, целлюлит (в том числе синергичный некротический целлюлит), пиодермия, паронихия, гнойный гидраденит и множество участков вторичного инфицирования. Такие участки включают вторично инфицированные раны в области гастростомии или трахеостомии, подкожные сальные или инклюзионные кисты, экзему, псориаз, ожог ядовитым плющом, атопический дерматит, герпетическую экзему, чесотку или керион, а также послеоперационные раны.
Подкожные инфекции — абсцессы, пролежни, инфицированные диабетические (сосудистые или трофические) язвы, раны от укусов человеком или животным, анаэробный целлюлит и газовая гангрена, бактериальная синергидная гангрену, гангрена Фурнье, инфицированная пилонидальная киста или синус, ожоговые раны. Анаэробные глубоко расположенные инфекции мягких тканей — некротический фасциит, некротизирующий синергический целлюлит и газовая гангрена. Эти инфекции способны вовлекать фасции и вызывать миозит и мионекроз.
Из высеянных культур можно получить изоляты, являющиеся представителями нормальной флоры инфицированной области. В дополнение к флоре полости рта и кожных покровов инфекция при укусе человеком часто содержит Eikenella spp., а при укусах животных — Pasteurella multocida.
Инфекции обычно носят полимикробный характер, некоторые из них (такие как пролежни, диабетические язвы стопы) осложняются остеомиелитом или бактериемией. Инфекции глубоких тканей, так как некротизирующий целлюлит, фасциит и миозит, вызваны Clostridium spp., Streptococcus pyogenes или полимикробной аэробной и анаэробной флорой. Они ассоциированы с наличием газа в тканях и жидким гноем серого цвета, гнилостным запахом, имеют высокую частоту бактериемии и летальных исходов. Лечение глубоко расположенной инфекции мягких тканей включает хирургическую обработку, дренирование и активное хирургическое лечение.
8. Остеомиелит и септический артрит. Анаэробы вызывают остеомиелит трубчатых костей после травмы или перелома; остеомиелит, развивающийся в результате заболевания периферических сосудов, при язвах в области пролежней; остеомиелит костей черепа и лицевого скелета. Большинство этих инфекций полими-кробные.
Остеомиелит костей черепа и лицевого скелета в большинстве случаев возникает в результате распространения инфекции из контагиозного источника в мягких тканях или из синуса, органов слуха, также в результате стоматологической инфекции. Кишечные анаэробы (очаг — язвы пролежней) участвуют в формировании остеомиелита костей таза. Остеомиелит трубчатых костей и септический артрит передаются гематогенным путем, при травмах или при наличии протезирующего ИМН.
Наиболее часто выделяемые анаэробы — пептострептококки и Propionibacterium acnes (частая инфекция протезированных суставов), группа Bacteroides fragilis, фузобактерии (гематогенное происхождение) и клостридии (ассоциированы с травмой).
д) Диагностика. Анаэробные инфекции следует заподозрить в нескольких специфических клинических сценариях (табл. 3). Для точной постановки диагноза критичным является правильное взятие микробиологических проб (табл. 4).
е) Лечение. Основные принципы лечения (табл. 5): соответствующая противомикробная терапия с адекватным дренированием, декомпрессия сдавленных инфицированных полостей, устранение препятствий и хирургическая обработка раны. Различные клинически значимые анаэробы можно охарактеризовать по обоснованным признакам противомикробной чувствительности (табл. 6). Некоторые анаэробы могут быть устойчивыми к противомикробным ЛП, при этом резистентность развивается в течение курса терапии. Окончательный выбор терапии определяют надежные результаты посевов и тестов на чувствительность.
Хотя эффективность ГБО не доказана, ее применение в сочетании с другими методами лечения не противопоказано.
При выборе противомикробных ЛП для лечения смешанных инфекций требуется учитывать спектр их противомикробной активности в отношении аэробов и анаэробов, а также возможность их парентерального применения и приема внутрь. У некоторых противомикробных ЛП спектр активности ограничен. Например, метронидазол активен только против анаэробов, то есть не может назначаться в качестве монотерапии при смешанных инфекциях. Другие ЛП, такие как карбапенемы, пенициллин + ингибитор р-лактамазы, обладают широким спектром действия против аэробов и анаэробов.
Другие факторы, влияющие на выбор противомикробной терапии, помимо показателей чувствительности: фармакологические характеристики различных ЛП, их токсичность, влияние на нормальную флору и их бактерицидное действие. Хотя для выбора оптимальной терапии требуется идентификация инфицирующих микроорганизмов и определение их противомикробной чувствительности, клинические данные и окрашивание препаратов по Граму позволяют предположить типы анаэробов, вызывающих инфекцию, и природу инфекционного процесса.
Даже учитывая, что продолжительность лечения анаэробной инфекции больше, чем аэробной и факультативных инфекций, длительность лечения должна определяться индивидуально в зависимости от ответа. В некоторых случаях лечение может быть 6-8 нед, но его длительность может быть снижена при адекватном хирургическом дренировании. К лечению внутри-абдоминальных инфекций, вызванных энтеробактериями, добавляется ЛП, активный против грамотрицательных патогенов.
Доступные противомикробные ЛП для парентерального введения: метронидазол, хлорамфеникол, клиндамицин, цефокситин, пенициллины (например, тикарциллин, ампициллин, пиперациллин) и ингибиторы β-лактамазы (например, клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам), карбапенемы (например, имипенем, меропенем, дорипенем, эртапенем) и тигециклин. Количество резистентных штаммов растет. Результаты РКИ у взрослых пациентов с осложненными внутрибрюшными инфекциями, включая вызванные патогенами с множественной лекарственной устойчивостью, лечение комбинацией [цефтолозан/тазобактам + метронидазол] эквивалентно лечению меропенемом.
При лечении внутрибрюшных инфекций к метронидазолу и к цефокситину (редко) добавляется ЛП, эффективный против грамотрицательных кишечных палочек: аминогликозид, фторхинолон или антисинегнойный цефалоспорин (например, цефепим). Пенициллин + метронидазол применяют для лечения внутричерепных, легочных или стоматологических инфекций для подавления микроаэрофильных стрептококков и Actinomyces spp. Комбинация [пенициллин + клиндамицин] может быть применена для ↑ эффекта против Peptostreptococcus spp. и других грамположительных анаэробных микроорганизмов.
Для Chlamydia spp. и Mycoplasma в большинство схем лечения инфекций ОМТ добавляется доксициклин. Прием ЛП внутрь может быть заменен парентеральным введением. ЛП для приема внутрь: клиндамицин, амоксициллин + клавулановая кислота и метронидазол.
