Контрольные вопросы по кишечной инфекции у пациента в терапии
1. У 30-летней путешественницы, приехавшей на отдых в Гоа, Индия, на 5-й день пребывания на курорте развиваются диарея и лихорадка. После 36 ч диареи в стуле появляется примесь светлой алой крови. Прежде чем отправиться в Индию, она посетила американскую клинику для путешественников, где получила два АБ: один для применения в случае возникновения водянистого стула, а другой для применения в случае жидкого стула с примесью крови на фоне лихорадки. Какой из ЛП является правильным вариантом для лечения гемоколита у путешественницы?
A. Ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в сутки 3 дня.
B. Азитромицин 1000 мг внутрь однократно.
C. Левофлоксацин 500 мг внутрь 1 раз в сутки 3 дня.
D. Метронидазол 500 мг внутрь 3 раза в сутки 10 дней.
E. Рифаксимин 200 мг внутрь 3 раза в сутки 3 дня.
Ответ В. Инвазивные возбудители (Shigella, Salmonella и Campylobacter) более распространены в странах Азии, чем в Африке и Латинской Америке. Ципрофлоксацин и левофлоксацин не являются ЛП выбора, так как в данном случае диарея путешественников с примесью крови в стуле может быть вызвана распространенными в странах Азии бактериями рода Campylobacter, устойчивыми к действию фторхинолонов.
Метронидазол стоит применять в случае, если устойчивая диарея вызвана Giardia или Entamoeba histolytica.
Если диарея путешественников вызвана типичными энтеропатогенными бактериями, то применение данного ЛП неоправданно. Рифаксимин можно применять при обычной диарее путешественников, однако в отношении инвазивных энтеробактерий он неактивен, так как обладает плохой абсорбцией (<0,4%). Азитромицин обладает самым широким спектром действия в отношении возбудителей диареи путешественников с примесью крови в стуле или при профузной диарее на фоне приема рифаксимина и является в данном случае ЛП выбора.
2. Две семьи употребили в пищу одни и те же продукты, у пятерых людей на следующий день появился водянистый стул, причем у двух из них — видимый кровянистый стул. У шестой пациентки через 11 дней появилась мышечная слабость и снизились рефлексы, далее развилась тетраплегия. Пациентка доставлена в ОРИТ и подключена к аппарату ИВЛ. Что вероятнее всего вызвало вспышку диареи и тетраплегию?
A. Campylobacter jejuni.
B. Shigella flexneri.
C. Vibrio cholera.
D. Aeromonas sobria.
E. Vibrio vulnificus.
Ответ А. Самыми частыми возбудителями гемоколита (кровянистого стула) в США являются Shigella и Campylobacter. Campylobacter является самым частым возбудителем синдрома Гийена-Барре, который развивается в течение 2 мес после инфицирования Campylobacter с частотой <2:10 000. Синдром Гийена-Барре является примером молекулярной мимикрии, при которой АТл, действующие на липополисахарид Campylobacter, поражают также ганглиозиды периферических нервов. Осложнение может развиться при бессимптомной инфекции Campylobacter, как это произошло в приведенном примере.
У пациентов с синдромом Гийена-Барре инфекцию, вызванную Campylobacter, можно подтвердить серологическими методами.
3. Вам звонят из вашего кабинета. У одного из пациентов развилась диарея без примеси крови по прошествии 2 ч после обеда в местном ресторане. Сведения о других заболевших отсутствуют. Как следует поступить в данном случае?
A. При наличии такой возможности взять на анализ образец употребленной в ресторане пищи с целью проверки на наличие эндотоксинов S. aureus.
B. Взять образец крови для бактериального посева.
C. Провести полный осмотр, сбор жалоб и анамнеза.
D. Порекомендовать прием ципрофлоксацина.
E. Собрать кал для исследования на наличие патогенной кишечной флоры.
Ответ С. Еду или напитки можно рассматривать в качестве причины кишечной инфекции, если есть данные о другие случаях заболевания при условии одинакового воздействия (употребления в пищу тех же блюд и напитков). Единственным исключением является ботулизм, который развивается в короткие сроки после употребления зараженных продуктов. Инкубационный период при кишечной инфекции/интоксикации может занимать от 2 ч до 9 дней. Соответственно, в этот период мог произойти контакт с возбудителем. Собрав анамнез, можно было узнать, что у пациента также были эпизоды рвоты и повышения ТТ до 38,8 °C.
При дальнейшем опросе стало бы очевидно, что в данном случае речь, скорее, идет об инфекционном агенте, нежели о токсинах Staphylococcus aureus или Bacillus cereus, который вызовет заболевание при таком коротком инкубационном периоде. Несомненно, в данном случае продукты питания не являются причиной кишечной инфекции, так как минимальный инкубационный период составляет 14 ч. У данного пациента в анализе кала были найдены бактерии рода Salmonella, также он сообщил, что за день до случившегося употреблял в пищу турецкую еду.
4. В январе 2010 г. местные власти Мэриленда получили сообщение о крупной вспышке гастроэнтерита, развившегося у >100 человек 24-36 ч спустя после употребления в пищу сырых устриц в трех ресторанах Балтимора. Инкубационный период составил в среднем 30 ч. Пострадавшие предъявляли жалобы на рвоту и водянистый стул. Некоторые предъявляли жалобы только на тошноту и рвоту. Лихорадку наблюдали ~в 30% случаев. В 20 случаях в кале не было обнаружено бактерий и паразитов. Клиническое выздоровление происходило через 72 ч, отдаленных последствий не наблюдали. Какой из перечисленных возбудителей вероятнее всего вызвал вспышку гастроэнтерита?
A. Shigella sonnei.
B. Vibrio cholera.
C. Giardia.
D. Norovirus.
E. Энтеротоксин Staphylococcus aureus.
Ответ D. В США регистрируют >20 млн случаев острого норовирусного гастроэнтерита ежегодно, при этом до 1/2 случаев заболевания — пищевого происхождения. Резервуаром является зараженный человек, у которого инфекция может протекать бессимптомно. При фекальном загрязнении устричных отмелей контаминация норовирусом происходит достаточно легко. Вспышки норовирусного гастроэнтерита, связанного с употреблением в пищу устриц, достаточно распространены. Заболевание, описанное в данном примере, отвечает критериям норовирусной инфекции Каплана:
1) средняя продолжительность заболевания составляет 12-60 ч;
2) средняя продолжительность инкубационного периода составляет 24-48 ч;
3) >50% зараженных предъявляют жалобы на рвоту;
4) бактериальный возбудитель не обнаружен.
Заболеваемость норовирусной инфекцией повышается в зимние месяцы, что совпадает с условиями задачи. Инфекции, вызванные Shigella, V. cholerae и Giardia, проявляются по-разному (в виде гемоколита на фоне фебрильной лихорадки, диареи с обезвоживанием, длительно текущего заболевания). Инкубационный период при пищевом отравлении продуктами питания, обсемененными стафилококком с достаточной концентрацией энтеротоксина, и при их неправильном хранении и обработке короче и составляет 2-7 ч. Отравление энтеротоксинами стафилококка несвойственно употреблению в пищу устриц.
5. 15 июня 2010 г. врачи сообщили в местный ООЗ об 11 случаях диареи у детей. Известно, что девять детей недавно посещали большой городской парк с детским бассейном. Департамент 30 провел проверку всех лиц, посещавших в последнее время парк или бассейн. Из 89 опрошенных детей 69 соответствовали определению случая. Было выявлено вторичное распространение заболевания среди родственников заболевших и других контактировавших с ними лиц. У 1/3 заболевших детей ТТ повышалась до 38,8 °C, в 1/2 случаев имел место водянистый стул с примесью крови.
Возбудитель выявили в кале трех пациентов. Что вероятнее всего вызвало вспышку диареи?
A. Shigella sonnei.
B. Энтероинвазивная Е. coli.
C. Campylobacter jejuni.
D. Vibrio cholera.
E. Энтеротоксигенная E. coli.
Ответ А. Вспышки инфекционной диареи случаются среди младенцев и детей младшего возраста, посещающих детские бассейны, в которых хлорирование не контролируется и возможно загрязнение фекалиями. Возможной причиной заболевания могут быть возбудители с малой инфицирующей дозой: норовирус, Shigella spp., продуцирующая шигаподобный токсин Е. coli, Giardia и Cryptosporidium. Вторичное распространение инфекции характерно именно для возбудителей с низкой инфицирующей дозой. У Salmonella и Campylobacter для большинства пациентов (за исключением младенческого возраста) инфицирующая доза средняя. У V. cholerae и энтеротоксигенной Е. coli инфицирующая доза высокая.
Возбудители, обладающие высокой и средней инфицирующей дозой, редко вызывают подобные вспышки и вторичное распространение. Если бы среди возможных возбудителей была приведена энтеротоксигенная шигаподобный токсин продуцирующая Е. coli, можно было бы выбрать два варианта в качестве правильных. Продуцирующая шигаподобный токсин Е. coli является возбудителем с низкой инфицирующей дозой и вызывает водные вспышки инфекций с вторичным распространением заболевания.
Однако повышение ТТ до высоких цифр более характерно для шигеллезов, нежели диареи, вызванной шигаподобный токсин продуцирующей Е. coli. V. cholerae, энтероагрегативная Е. coli и энтеротоксигенная Е. coli являются патогенами с высокой инфицирующей дозой, не ассоциированными с плавательными бассейнами, вторичное распространение для них также нехарактерно, и при инфицировании данными возбудителями не развивается гемоколит.
6. Пациент 54 лет с колоректальным раком доставлен в ОНМП по поводу диареи. Предъявляет жалобы на боли в животе и водянистый стул до 8-10 раз в сутки. Лихорадка, озноб, ночная потливость отсутствуют. Недавние поездки за границу отрицает. 2 мес назад находился в стационаре по поводу дивертикулита, где получал ципрофлоксацин и метронидазол (Флагил). С тех пор постоянно принимает АБТ с широким спектром действия. Проходит лечение по схеме FOLFIRI [кальция фолинат, фторурацил, иринотекан (Иринотекана гидрохлорид)].
Заподозрена инфекция С. difficile, в связи с чем назначено исследование МАНК. Согласно заключению лаборатории обнаружены только энтеропатогенные Е. coli. Ваши действия?
A. Возместить потери жидкости и электролитов, повторить ПЦР на выявление С. difficile еще в двух образцах материала.
B. Возместить потери жидкости и электролитов, выполнить ИФА с определением токсина А и токсина В С. difficile.
C. Возместить потери жидкости и электролитов и наблюдать.
D. Возместить потери жидкости и электролитов, назначить ципрофлоксацин для лечения инфекции, вызванной энтеропатогенной Е. coli.
Е. Возместить потери жидкости и электролитов, назначить неомицин для лечения инфекции, вызванной энтеропатогенной Е. coli, и профилактики подавления действия иринотекана (Иринотекана гидрохлорида) кишечной флорой.
Ответ С. Восполнение потерь жидкости и электролитов является основой лечения диареи. Лечение АБТ в анамнезе повышает риск развития С. difficile-ассоциированной диареи, но всего одно исследование МАНК может исключить наличие С. difficile. Повторных исследований не требуется. ИФА с определением токсина А и токсина В С. difficile обладает низкой чувствительностью к возбудителю и вряд ли будет положительным при МАНК-отрицательном результате. Несмотря на то что в исследованиях энтеропатогенная Е. coli вызывала диарею у ЗЛ взрослого возраста, она редко является причиной диареи среди взрослого населения США, поэтому прием ципрофлоксацина не показан.
Иринотекан (Иринотекана гидрохлорид) является значимой причиной развития острой и отсроченной диареи у пациентов, проходящих XT по поводу колоректального рака. Иринотекан вследствие холинергического эффекта вызывает острую диарею, купирующуюся атропином. Отсроченная диарея обусловлена действием β-глюкуронидазы бактерий на неактивный метаболит SN38G, что приводит к образованию SN38, который оказывает токсическое воздействие на слизистую оболочку кишечника. АБТ не показана при диарее, индуцированной иринотеканом, и может вызвать клостридиальную инфекцию.
