Контрольные вопросы по инфекции, передаваемой половым путем у пациента в терапии
1. CDC было рекомендовано лечение гонореи путем инъекционного введения цефалоспорина III поколения и азитромицина. Какой из следующих ответов правильно обосновывает эту рекомендацию?
A. Азитромицин применять в сочетании с инъекционным введением цефалоспорина III поколения для обеспечения двух различных механизмов действия, тем самым отдаляя развитие резистентности.
B. Имеется высокая частота сопутствующей хламидийной инфекции, наряду с растущим выявлением коинфекции Mycoplasma genitalium, которая также требует лечения.
C. В некоторых ситуациях цефиксим и азитромицин могут применяться без последующего наблюдения.
D. Моксифлоксацин можно применять для лечения инфекции, вызванной М. genitalium, а также Neisseria gonorrhoeae.
Ответ А. Существует теоретическое обоснование для применения двух АБ с различными механизмами действия для лечения гонореи и предупреждения развития резистентности. Хотя хламидийная и микоплазменная инфекции часто сочетаются с гонореей, это не является обоснованием для применения азитромицина и инъекционного цефалоспорина III поколения в качестве первой линии терапии гонореи.
Пероральный прием цефиксима — терапия второй линии, и после его применения необходимо проводить оценку излеченности. Избегать применения фторхинолонов при гонорее.
2. В настоящее время мужское обрезание (циркумцизия) рекомендовано ВОЗ. Какое из следующих утверждений в отношении мужского обрезания является неверным?
A. Долгосрочная эффективность мужского обрезания хорошо описана и доказана результатами нескольких исследований.
B. Клинические исследования по предупреждению ИППП, включающие такие вмешательства, как циркумцизия, могут привести к искажению/ослаблению эффекта по сравнению с общепризнанными стандартами лечения.
C. По данным по меньшей мере двух исследований, проведенных в Африке, мужское обрезание позволяет ↓ риск заражения ВИЧ более чем на 75% в течение 5-летнего периода.
D. После завершения исследования мужчины не соглашались на обрезание.
E. У мужчин, подвергшихся обрезанию, отмечалось более рискованное сексуальное поведение по сравнению с мужчинами, не перенесшими циркумцизию.
Ответ С. После завершения исследования в Ракаи частота выполнения циркумцизии достигла 80%. Долгосрочная эффективность обрезания не была доказана, но ее следовало предполагать, исходя из результатов нескольких исследований. В более крупных РКП циркумцизия не продемонстрировала значительных преимуществ по сравнению с общепринятыми стандартами помощи пациентам.
Кроме того, в период наблюдения после окончания исследования в Ракаи не было обнаружено никаких статистически значимых различий в рискованном сексуальном поведении между мужчинами, которым было выполнено обрезание, и теми, кто отказался от обрезания (Gray R.H., Kigozi G., Serwadda D. et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial. Lancet.2007;369:657-666).
3. Афроамериканец 24 лет обратился с жалобами на диффузную сыпь и субфебрильную лихорадку. Он сообщил, что регулярно принимает ЛП для предупреждения заражения ВИЧ-инфекцией, никогда не пропускает его прием; последнее тестирование на ВИЧ проведено 7 нед назад.
Также он сообщил, что имел незащищенные анальные и оральные контакты с неизвестными мужчинами, последний контакт был 5 дней назад. При осмотре выявлены диссеминированная пятнистая сыпь, в том числе на ладонях и подошвах, одностороннее покраснение глаза и распространенная лимфаденопатия. Укажите тактику ведения пациента.
A. Патоморфологическое исследование, тестирование на ВИЧ IV поколения, определение вирусной нагрузки ВИЧ, экспресс-тест на реагины плазмы, люмбальная пункция и осмотр офтальмолога.
B. Тестирование на ИППП и эмпирическое назначение бензатина пенициллина; повторное тестирование на ВИЧ пока преждевременно.
C. Постконтактная профилактика ВИЧ.
D. Тестирование на ВИЧ и ИППП, включая экспресс-тест на реагины плазмы, повторный визит в клинику через неделю.
Ответ А. У пациента чрезвычайно высок риск заражения сифилисом, и ввиду наличия офтальмологической симптоматики ему показаны люмбальная пункция и осмотр окулиста. Кроме этого, несмотря на проводимую предконтактную профилактику заражения ВИЧ с неукоснительным, со слов пациента, ее выполнением, симптомы, соответствующие острой ВИЧ-инфекции (лихорадка, сыпь, лимфаденопатия), требуют оперативного тестирования на ВИЧ, определения вирусной нагрузки для выявления острой ВИЧ-инфекции.
Постконтактная профилактика ВИЧ должна назначаться в пределах первых 72 ч после контакта. Прогрессирование офтальмосифилиса и риск стойкой потери зрения, а также возможность неявки пациента на повторный осмотр делают ответ D неверным.
4. Что из нижеперечисленного является правильным в отношении влагалищных выделений и синдромального лечения ИППП?
A. Выделения из половых путей, обусловленные поражением влагалища и цервикального канала, трудно дифференцировать только по клиническим проявлениям.
B. ИППП у женщин часто протекают бессимптомно, что приводит к гиподиагностике и отсутствию лечения.
C. Субклиническое течение ИППП тем не менее может в значительной степени влиять на воспалительные процессы в половых органах и ↑ риск передачи и приобретения ВИЧ.
D. У всех женщин имеется сходная микросреда во влагалище, которая способствует развитию бактериального вагиноза — распространенной причины вагинита, не передающегося половым путем.
E. Правильными ответами являются А, В и С.
Ответ Е. Все ответы верны, за исключением D. Женщины обладают гетерогенным влагалищным микробиомом, некоторые его компоненты ассоциированы с повышенным риском развития бактериального вагиноза. К. Mlisana и соавт. обнаружили ↑ уровней цитокинов в цервикальном канале и влагалище у женщин с ИППП, независимо от наличия жалоб на выделения.
В качестве маркера ИППП влагалищные выделения обладают низкой чувствительностью, специфичностью и положительной прогностической ценностью (Mlisana К., Naicker N„ Werner L. et al. Symptomatic vaginal discharge is a poor predictor of sexually transmitted infections and genital tract inflammation in high-risk women in South Africa. J Infect Dis.2012;206:6-14).
5. Многие коммерческие лаборатории перешли на применение специфических трепонемных тестов для диагностики сифилиса. Какие из следующих утверждений верны в отношении «реверсивного» алгоритма тестирования?
A. Трепонемные тесты могут быть использованы для оценки излеченности.
B. Некоторые крупные коммерческие лаборатории пересмотрели очередность тестирования, используя на первом этапе трепонемный тест, а на втором — антикардиолипиновый, что позволяет автоматизировать диагностику и ↑ ее экономическую эффективность в районах с низкой заболеваемостью.
C. Если у пациента положителен результат трепонемного теста на сифилис и отрицателен результат нетрепонемного теста, трепонемный тест следует считать ложноположительным, и в лечении такой пациент не нуждается.
D. У пациента 9 мес назад был выявлен положительный результат трепонемного теста и положительный нетрепонемный тест с титром 1:64. Было проведено адекватное лечение, но в дальнейшем пациент на прием не являлся. В настоящее время у него положителен результат трепонемного теста и отрицателен результат нетрепонемного. Данный пациент нуждается в повторном лечении.
Ответ В. Трепонемные тесты не используют для оценки эффективности терапии. Для контроля излеченности в настоящее время применяют нетрепонемные тесты (такие как микрореакция преципитации с кардиолипиновым АГн, экспресс-тест на реагины плазмы); в частности, 4-кратное ↓ титра АТл свидетельствует о том, что лечение было адекватным. У пациента с положительным результатом трепонемного и отрицательным результатом нетрепонемного тестов возможно наличие позднего леченого или нелеченого сифилиса.
При подозрении на ложноположительный результат трепонемного теста провести повторное обследование с использованием другого трепонемного теста. У данного пациента имеются доказательства адекватного лечения сифилиса (о чем свидетельствует более чем 4-кратное ↓ титра при отрицательном результате нетрепонемного теста), в связи с чем дальнейшее лечение ему не показано.
