Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — это бактери-альная/грибковая мочевая инфекция с соответствующими признаками/симптомами. Клинические формы варьируют от цистита (инфекция мочевого пузыря или нижних МБП) до пиелонефрита (инфекция почек или верхних МБП) и уросепсиса (ССВР или урогенный септический шок). Уретрит, вызванный Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, простатит и туберкулез почек описаны в другие разделах. Бессимптомную бактериурию, которая хоть и обсуждается в данной статье на сайте, лучше всего рассматривать как состояние колонизации, требующее лечения только в определенных клинических ситуациях.
Неосложненные ИМП возникают в основном у женщин с нормальным строением мочевых и половых органов. Большинство эпизодов манифестируют как цистит; острый необструктивный пиелонефрит возникает у таких женщин с меньшей частотой. К осложненным относят ИМП, возникающие у пациентов с функциональными/структурными аномалиями МВП. Осложняющими факторами являются факторы хозяина, способствующие возникновению и персистенции бактериурии/инфекции (табл. 1). Неосложненные ИМП у молодых мужчин возникают редко. У мужчин с ИМП следует предполагать наличие осложненной инфекции до тех пор, пока не будет доказано обратное.
Рецидивирующую инфекцию обычно считают реинфекцией, если она вызвана новым бактериальным штаммом, и рецидивом, когда выделен тот же штамм, который вызвал предыдущую инфекцию, особенно если последующее инфицирование происходит в течение 30 дней после завершения терапии. Клинически важно классифицировать ИМП по локализации инфекции, склонности к рецидиву и наличию/отсутствию осложняющих факторов.
а) Эпидемиология. ИМП является наиболее распространенной бактериальной инфекцией. В период новорожденности ИМП чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, из-за высокой частоты ВПР уретры у первых. Позднее, в детском возрасте, ИМП чаще встречаются у девочек в форме бессимптомной бактериурии. У более половины всех здоровых женщин в течение жизни возникает хотя бы один такой эпизод клинически выраженной ИМП, и каждый год 2-10% женщин переносят как минимум один такой эпизод. ИМП нечасто встречаются у мужчин с нормальным строением мочевых и половых органов, но их частота увеличивается в возрасте >65 лет, что в первую очередь обусловлено гиперплазией предстательной железы и простатитом.
Частота инфекций у пациентов с наличием осложняющих факторов варьирует в зависимости от нарушений, способствующих развитию инфекционного заболевания. Например, пациенты с нейрогенным мочевым пузырем имеют постоянно высокий уровень инфицирования, а пациенты с устранимыми нарушениями риска реинфицирования не имеют. ИМП — одна из самых распространенных внутрибольничных инфекций; около 80% из них являются следствием использования постоянного уретрального катетера. Однако многие из этих катетер-ассоциированных инфекций проявляются бессимптомной бактериурией, обнаруживаемой при посеве мочи.
Бессимптомная бактериурия встречается часто. Распространенность увеличивается от 1-2% у школьниц до 3-5% у сексуально активных женщин в пременопаузе, 10-20% у здоровых женщин в постменопаузе и 40-50% у пожилых женщин в домах престарелых. Бессимптомная бактериурия нечасто встречается у мужчин до старшего возраста, в 5-10% — у пожилых мужчин в популяции и 35-40% — у мужчин в домах престарелых. У некоторых пациентов с нарушениями со стороны мочеполовых органов высока распространенность ИМП. Например, 50% пациентов с нейрогенным мочевым пузырем без постоянного уретрального катетера и 100% пациентов с постоянным уретральным катетером имеют бактериурию.
б) Патобиология. Острые неосложненные ИМП развиваются вследствие попадания в мочевой пузырь/почку уропатогенных микроорганизмов из нормальной кишечной флоры, колонизировавших влагалище и периуретральную слизистую. Способность таких микроорганизмов, как Escherichia coli, колонизировать и персистировать в МВП зависит от ряда факторов вирулентности, которые включают адгезины, токсины и белки, поглощающие железо. Вирулентность организма является основным фактором, определяющим клинический вариант ИМП: от бессимптомного до манифестного, как цистит или пиелонефрит. Штаммы, вызывающие неосложненную инфекцию, обычно экспрессируют адгезии FimH, но он неспецифичен для ИМП.
Е. coli, выделенная при неосложненном пиелонефрите, характеризуется присутствием Р фимбрий с адгезинами Gal (α1-4) Galβ глобозида дисахарида, который вызывает воспаление слизистой оболочки. Прикрепление микроорганизмов к мочевому пузырю или почкам активирует врожденный иммунный ответ, приводящий к высвобождению цитокинов, особенно IL-6 и IL-8, и лейкоцитарную реакцию. Это приводит к развитию пиурии и местных или общих симптомов у пациентов с пиелонефритом, включая лихорадку.
Возникновение острой неосложненной ИМП у здоровых женщин в пременопаузе определяется как генетическими, так и поведенческими факторами. Генетическая предрасположенность подтверждается наблюдениями, которые показали, что предшествующая ИМП в анамнезе неизменно значимо коррелирует с частотой возникновения рецидивирующей неосложненной ИМП, и женщины, перенесшие эти инфекции, сообщают о большей доле родственниц первой степени родства с рецидивирующими ИМП, чем те, кто не был инфицирован. Установлено, что у лиц, не выделяющих АВН-АГн (АГн групп крови отсутствуют в биологических жидкостях), уропатогенные микроорганизмы более тропны к вагинальному эпителию.
Генетические полиморфизмы, влияющие на врожденный иммунитет, коррелируют с увеличением частоты инфицирования, а также с конкретными проявлениями. Самыми значимыми поведенческими факторами, способствующими развитию неосложненных ИМП, являются половой акт и использование спермицидов. У сексуально активных женщин в пременопаузе 75-90% эпизодов связаны с половым актом. Это в первую очередь обусловлено проникновением периуретральных микроорганизмов в мочевой пузырь во время полового акта, также сообщалось, что незащищенный вагинальный половой контакт приводил к снижению эндогенной протективной активности против Е. coli. Нормальная лактобациллярная флора влагалища поддерживает кислую среду, которая предотвращает колонизацию потенциальными уропатогенами, а спермициды подавляют эти микроорганизмы.
Использование оральных контрацептивов/презервативов, мочеиспускание после полового акта, тип нижнего белья, личная гигиена после мочеиспускания/дефекации и принятие ванны, а не душа, несмотря на распространенное мнение, не связаны с рецидивированием ИМП. Поведенческие факторы риска у женщин схожи как для цистита, так и для пиелонефрита и даже для бессимптомной бактериурии. Половой акт не является основным фактором развития ИМП у женщин в постменопаузе. Наиболее важные детерминанты инфекции в этот период — наличие в анамнезе ИМП в молодом возрасте и «несекреторный» статус.
Риск осложненной ИМП определяется лежащей в основе патологией. Аномалии мочевой и половой систем способствуют инфицированию из-за увеличения проникновения микроорганизмов в мочевой пузырь, например при периодической катетеризации/урологических процедурах и персистенции микроорганизмов в МВП при неполном опорожнении мочевого пузыря или в биопленке на урологических изделиях. Детерминанты, способствующие развитию симптоматики ИМП (не бессимптомной колонизации), недостаточно хорошо изучены, хотя обструкция и травма слизистой оболочки с кровотечением являются достаточно известными предшественниками бактериемии и сепсиса у пациентов с уже существующей бактериурией.
Несмотря на то что у пациентов с СД повышается частота развития ИМП, это повышение чаще высоко коррелирует с отдаленными осложнениями СД, например нейрогенным мочевым пузырем, чем с самим СД. Однако пациенты с плохо контролируемым СД подвержены риску развития более тяжелых проявлений инфекции.
Появление бактериурии у пациентов с постоянными мочевыводящими катетерами, стентами и нефростомическими дренажами в первую очередь связано с развитием на них биопленки. Биопленка состоит из внеклеточного полисахаридного материала, продуцируемого микроорганизмами, который содержит компоненты мочи, включая белок Тамма-Хорсфалла и ионы магния/кальция. После установки катетера его сразу же. покрывает кондиционирующий слой, состоящий из белков и других компонентов организма-хозяина. Микроорганизмы прикрепляются к этому кондиционирующему слою и инициируют образование биопленки. Колонизация обычно начинается у отверстия уретры или в дренажном мешке, а затем биопленка поднимается по катетеру. Микроорганизмы, растущие в биопленке, сохраняются в среде, относительно защищенной от АБ или защиты организма-хозяина.
У пациентов с постоянным катетером бактериурия возникает с частотой 3-7% в день. Бактериурию, появляющуюся после установки уретрального катетера, обычно первоначально вызывает один микроорганизм, а полимикробная флора типична для зрелых биопленок на постоянно установленных катетерах. Proteus mirabilis — особо значимый микроорганизм для образования биопленок на постоянно установленных изделиях. Эти штаммы могут образовывать обширную биопленку, а образование уреазы создает щелочную среду, приводящую к преципитации ионов кальция и магния. Это создает «кристаллическую биопленку», которая похожа на вещество, являющееся причиной формирования инфекционных камней, и может вызвать обтурацию катетера. Около 80% случаев обтурации мочевого катетера обусловлено колонизацией Р. mirabilis.
в) Этиология. В табл. 2 приведены наиболее часто встречающиеся возбудители инфекции. При всех типах ИМП Е. coli является преобладающим видом бактерий и вызывает до 85% всех клинически выраженных ИМП у женщин с внебольничными инфекциями. Второй по распространенности вид, вызывающий неосложненный цистит, — Staphylococcus saprophyticus, который чаще выделяется поздним летом и ранней осенью. У пациентов с рецидивирующими осложненными ИМП чаще встречаются такие виды, как Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Klebsiella species, Proteus species, Providencia stuartii и Morganella morganii.
У пациентов с очень частыми рецидивами или с установленными катетерами мочевого пузыря, особенно в больницах и домах престарелых, где часто используют противомикробные ЛП, могут быть выделены Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Serratia marcescens и Stenotrophomonas maltophilia.
У таких пациентов E. coli является причиной <50% инфекций. МКБ, обусловленная формированием инфекционных камней, вызывается микроорганизмами, продуцирующими уреазу; щелочная моча способствует образованию струвитов. Повторная АБТ, назначаемая пациентам с рецидивирующей осложненной ИМП, часто приводит к повышению устойчивости к противомикробным ЛП микроорганизмов, выделенных при рецидивирующей инфекции. В ЛПУ из МВП после катетеризации наиболее часто выделяют грамотрицательные микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью, включая энтеробактерии, продуцирующие β-лактамазы и карбапенемазы. Candida spp. — наиболее частая причина грибковых ИМП. Кандидоз характерен для пациентов с СД/установленным постоянным уретральным катетером, а также принимающих антимикробные ЛП широкого спектра действия.
г) Клинические проявления. Типичные симптомы цистита, пиелонефрита и уросепсиса перечислены в табл. 3. Цистит развивается быстро, симптомы обычно появляются в течение 24 ч. Клинически отсутствие выделений из уретры отличает цистит от уретрита, вызванного хламидиями, уреаплазмой и гонококками. Женщины, у которых наблюдаются повторяющиеся эпизоды острой неосложненной ИМП, в 90% случаев могут провести самодиагностику.
Бактериемия встречается у 10-30% пациентов, но не имеет прогностического значения. Типичная боль в боку и болезненность при пальпации, возникающие в результате воспаления и отека почечной паренхимы, могут быть замаскированы приемом анальгетиков, таких как парацетамол (Ацетаминофен), которые также могут снижать ТТ. Важно проводить ДД с камнем почки. Локализация боли может быть аналогичной, но при отсутствии инфекционного осложнения не будет лихорадки.
Осложненная ИМП клинически может проявляться от минимальных нарушений мочеиспускания до симптомов, характерных для цистита, пиелонефрита и тяжелого сепсиса. Уросепсис — опасное для жизни состояние, обычно вызванное бактериемией. Обструкция или травма слизистой оболочки, вызванная постоянным катетером или урологическим хирургическим вмешательством, могут спровоцировать бактериемию. Пациенты с уросепсисом обычно страдают осложненной ИМП, при этом необструктивный пиелонефрит нехарактерен.
д) Диагностика:
1. Результаты лабораторных исследований. Отличительным признаком для диагностики ИМП является бактериурия. Всем пациентам с пиелонефритом, уросепсисом, осложненными ИМП и с неопределенным диагнозом до начала лечения должен быть выполнен посев мочи. Обычно он не рекомендуется при остром неосложненном цистите, так как клиническая картина типична, а использование эмпирической краткосрочной терапии часто приводит к купированию симптомов до получения результатов посева. Однако при увеличении бактериальной резистентности могут потребоваться результаты посева, которые, безусловно, должны быть получены в случае стойкой симптоматики, несмотря на эмпирическую АБТ, либо раннего рецидива после терапии. При сборе мочи нельзя допускать ее контаминации. Обычно собирается средняя порция мочи.
Образцы, взятые у пациентов с постоянными катетерами, следует собирать непосредственно из катетера, а не из мочеприемника. Все образцы следует незамедлительно доставить в лабораторию для предотвращения роста бактерий во время транспортировки. Образцы мочи для посева необходимо собирать до начала АБТ, так как моча быстро санируется после начала приема системных противомикробных ЛП.
Количественная интерпретация результатов посева мочи зависит от клинической картины и метода сбора (табл. 4). Значимая бактериурия обычно составляет ≥105 КОЕ/мл, где одна КОЕ — это одна/несколько бактериальных клеток, образующих колонию при росте на чашке с агаром. У женщин с симптомами неосложненного цистита инфекции соответствуют >102 КОЕ/мл Е. coli или S. saprophyticus в средней порции мочи. Другие грамположительные организмы при любом количественном подсчете следует интерпретировать как контаминанты.
Пиурия присутствует у большинства пациентов с клинически выраженной ИМП или бессимптомной бактериурией. Однако пиурию вызывают и многие другие аномалии, и ее наличие не позволяет диагностировать ИМП или провести ДД между клинически выраженной и бессимптомной инфекцией. Отсутствие пиурии имеет высокую ценность для исключения ИМП у большинства пациентов. Однако отсутствие пиурии в образце мочи у женщины с симптомами, характерными для цистита, не является показанием для отказа от эмпирической АБТ.
Для скрининга бактериурии может быть информативным определение содержания нитритов в моче. Грамотрицательные бактерии, за исключением Р. aeruginosa, метаболизируют нитраты до нитритов, что может выявляться цветной реакцией на индикаторной полоске. Грамположительные бактерии и грибы не метаболизируют нитраты. Этот метод быстрый (<1 мин) и недорогой. Он обладает высокой степенью специфичности, но нечувствителен, поскольку не обнаруживает инфекции, вызванные грамположительными микроорганизмами. И наоборот, у некоторых пациентов с явной пиурией посев мочи будет отрицательным. Инфекционные причины «стерильной» пиурии включают туберкулез, гонорею, хламидиоз, микоплазмоз и уреаплазмоз, генитальный герпес, трихомониаз, грибковые инфекции и шистосомоз.
Всем пациентам с подозрением на уросепсис следует выполнять посев крови. У пациентов с острым пиелонефритом, в отличие от пациентов с острым циститом, повышен уровень СРБ в сыворотке крови.
2. Методы визуализации. Раннюю визуализацию необходимо выполнять любому пациенту с уросепсисом для выявления патологий, требующих немедленного лечения. Оптимальным методом визуализации является КТ с в/в-контрастированием. МРТ может не выявить газ в тканях или мелкие камни. С помощью УЗИ можно провести быстрое обследование для исключения выраженной обструкции МБП. Исследования также показаны пациентам с отсроченным ответом/отсутствием ответа на соответствующую противомикробную терапию или при раннем рецидиве пиелонефрита после окончания лечения. Оптимальное лечение осложненной ИМП требует выявления лежащих в основе патологий и их коррекции, когда это возможно. Некоторым пациентам могут потребоваться обследования с целью диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса или оценки функции каждой почки в отдельности.
е) Дифференциальная диагностика. По клиническим проявлениям обычно проводят ДД острого цистита и острого пиелонефрита (табл. 5). Впервые возникшее учащенное мочеиспускание, дизурия и ургентные позывы без сопутствующих выделений из влагалища или боль в 90% случаев имеют положительную прогностическую ценность при диагностике острого цистита. ДД у женщин с острыми ирритативными симптомами со стороны нижних МВП включает ИППП, вульвовагинальный кандидоз и неинфекционные причины, например интерстициальный цистит. У некоторых пациентов только с симптомами со стороны нижних МВП может быть инфекция почки, известная как латентный пиелонефрит. Пациенты с аппендицитом и холециститом могут испытывать боль в боку, аналогичную правостороннему пиелонефриту, а ВЗОМТ может быть ошибочно диагностировано как ИМП.
Видео урок что надо пациенту перед посещением уролога
