Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) можно предупредить. CDC рекомендуют в качестве основы для эффективной превентивной программы пять стратегий:
1) обучение и консультирование лиц из групп риска с целью мотивации к более безопасному сексуальному поведению;
2) выявление лиц с бессимптомным течением ИППП, а также лиц с клиническими проявлениями, которые не обращаются за МП;
3) быстрая и эффективная диагностика и лечение инфицированных пациентов;
4) обследование, лечение и консультирование половых партнеров лиц с ИППП;
5) вакцинация лиц из групп риска против возбудителей тех ИППП, для которых доступны вакцины.
а) Поведенческие интервенции. Самые надежные методы профилактики ИППП — воздержание от половой жизни или длительные обоюдно моногамные сексуальные отношения с неинфицированным партером. Воздерживаться от сексуальных контактов в период лечения ИППП, а также лицам, желающим избежать ИППП или нежелательной беременности.
До начала сексуальных отношений обоим партнерам следует пройти обследование на ИППП, в том числе на ВИЧ-инфекцию.
Для лиц с ИППП особо важное значение имеет консультирование. Интерактивное консультирование, видеопрезентации, встречи групп «равных участников» и другие форматы, направленные на обучение правильному использованию презервативов, позволяют ↓ заболеваемость ИППП среди пациентов кожно-венерологических диспансеров и подростков.
Результаты рандомизированных контролируемых исследований показывают, что структурированное консультирование по снижению риска позволяет ↓ заболеваемость ИППП среди пациентов кожно-венерологических учреждений на 25-40%. Тестированию на ВИЧ предшествует дотестовое консультирование, но доказательства его эффективности недостаточно убедительны.
б) Барьерные методы. При регулярном и правильном использовании мужские латексные презервативы эффективны в отношении предупреждения половой передачи ВИЧ и позволяют ↓ риск инфицирования другими ИППП (гонореей, хламидиозом и трихомониазом).
В связи с тем, что презервативы позволяют защитить лишь ограниченную зону, они более эффективны для профилактики инфекций, передающихся с отделяемым слизистых оболочек (например, гонореи, хламидиоза, трихомониаза, ВИЧ-инфекции), по сравнению с инфекциями, передающимися при тесном телесном контакте (например, ВПГ, ВПЧ, сифилис, шанкроид).
Неэффективность мужского презерватива объясняется скорее его нерегулярным или неправильным использованием, чем механическим повреждением. У лиц с аллергией на латекс могут применяться нелатексные презервативы (изготовленные из полиуретана или других синтетических материалов). Об эффективности женских презервативов для профилактики ИППП доступно значительно меньше информации.
Хотя цервикальные колпачки и диафрагмы закрывают шейку матки, имеется недостаточно доказательств их способности предупреждать заражение ИППП или ВИЧ.
в) Мужское обрезание. Обрезание у мужчин ↓ чувствительность слизистой оболочки к ВИЧ и возбудителям ИППП. Циркумцизия у взрослых мужчин ↓ вероятность инфицирования ВИЧ более чем на 70% в течение первых 5 лет после выполнения операции.
По-видимому, циркумцизия также ↓ риск заражения другими возбудителями вирусных ИППП, в том числе ВПГ-2 и ВПЧ.
г) Работа с половыми партнерами. После выявления ИППП необходимо обследование сексуальных партнеров инфицированного, которые могут страдать недиагностированным серьезным заболеванием. Кроме того, при отсутствии лечения партнера можно ожидать реинфицирования нулевого пациента. Вероятность того, что сексуальный партнер также окажется инфицирован, зависит от эффективности трансмиссии возбудителя ИППП, как было описано ранее.
Например, мужчины с гонококковым уретритом инфицируют своих партнеров в большинстве случаев, тогда как пациенты с ВИЧ-инфекцией заражают примерно половину контактировавших с ними лиц; пары, в которых один партнер инфицирован ИППП, а другой здоров, называются дискордантными парами.
Информирование половых партнеров о наличии ИППП могут осуществлять как сами инфицированные, так и медицинские работники, которые иногда вынуждены активно разыскивать субъектов, контактировавших с больным. В целом зависимость от инфицированного субъекта — менее надежный способ привлечь партнера к лечению.
Но во многих штатах США законом предусмотрена возможность оказания помощи инфицированному пациенту путем обеспечения надлежащего лечения его партнеров. Оказание срочной помощи партнерам больного представляется особенно эффективным при лечении гонореи и хламидиоза.
д) Первичная профилактика заражения. Доконтактная вакцинация — наиболее эффективный метод предупреждения заражения некоторыми ИППП. Например, HBV часто передается половым путем, поэтому вакцинация против гепатита В рекомендована всем невакцинированным лицам, проходящим обследование на наличие ИППП.
Вакцинация против гепатита А рекомендована всем мужчинам, имевшим половые контакты с мужчинами, и потребителям наркотиков (как инъекционных, так и неинъекционных). Вакцины против ВПЧ в настоящее время доступны как для женщин, так и для мужчин. Десятилетний опыт вакцинации против ВПЧ показывает стойкое защитное действие вакцин в женской популяции.
Вакцинация мужчин против ВПЧ позволяет предотвратить заражение аногенитальными бородавками и оказывает защитное действие в отношении предраковых состояний анального канала, в связи с чем Консультативный комитет по способам иммунизации (США) рекомендует вакцинировать лиц мужского пола в возрасте 9-26 лет.
По результатам нескольких исследований была дана оценка эффективности антиретровирусных ЛП для предэкспозиционной профилактики ВИЧ. Исследования доказали наличие превентивного эффекта в отношении заражения ВИЧ, но только при высокой (>85%) приверженности лечению.
Более того, поскольку единственной одобренной в настоящее время FDA схемой превентивного лечения является антивирусная терапия, используемая также для лечения инфицированных, необходимо проводить регулярный скрининг на ВИЧ для предупреждения развития лекарственной резистентности на случай, если пациент все же заразился.
Заражение ВИЧ возможно даже при условии высокой приверженности превентивному лечению, хотя это происходит редко. Местная профилактика заражения ВИЧ путем применения вагинальных микробицидов была успешна лишь отчасти, в значительной степени из-за низкой приверженности. Инъекционные профилактические ЛП длительного действия, вагинальные кольца и комбинированные методы (например, контрацептивы и антиретровирусные средства) проходят стадию оценки.
е) Постконтактная профилактика. После добровольного или недобровольного сексуального контакта развитие многих ИППП можно предотвратить с помощью эмпирического приема АБ. Профилактика ВИЧ-инфекции требует комбинированного применения антиретровирусных ЛП (двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и одного ингибитора интегразы), лечение которыми следует начинать вскоре после контакта (<72 ч) и продолжать в течение 28 дней.
ж) Контрацепция. Все методы контроля рождаемости могут влиять на заражение ИППП и их прогноз. Кроме того, беременность сама по себе (при отсутствии эффективного контроля рождаемости) влияет на инфицирование ИППП. Соответственно, лечение ИППП должно осуществляться с учетом репродуктивного здоровья обоих партнеров и планирования семьи.
По данным систематического обзора, применение пероральных контрацептивов не ↑ риск инфицирования ВИЧ, но контрацепция с помощью инъекций прогестерона может быть ассоциирована с повышенным риском инфицирования ВИЧ; сравнительное исследование имплантируемых, инъекционных методов и ВМС-контрацепции продолжается.
Женщины, применяющие инъекционные гормональные средства контроля рождаемости, должны быть предупреждены о необходимости постоянного использования презервативов для профилактики ИППП, до тех пор пока влияние инъекционных гормональных контрацептивов на вероятность заражения ВИЧ не будет окончательно установлено.
з) Комплексная стратегия ведения пациентов. Хотя большинство ИППП склонны к самопроизвольному разрешению симптомов и хорошо поддаются лечению, комплексная и обоснованная терапия требует значительного опыта.
Во-первых, нужно правильно распознать синдром и принять решение о выполнении специфических диагностических тестов.
Во-вторых, начать эмпирическое лечение ЛП достаточно широкого спектра, чтобы обеспечить излечение или продолжительность заболевания.
В-третьих, в обязанности лечащего врача входит поиск других ИППП, имеющих значение для общественного и личного здоровья.
В-четвертых, практический врач должен обследовать сексуальных партнеров пациента и назначить им курс терапии или направить к другому специалисту.
В-пятых, когда это возможно, пациенту нужно предоставить консультативную помощь и дополнительные меры профилактики. К таким мерам можно отнести вакцинацию от гепатита В и ВПЧ, а также превентивную терапию для предупреждения других ИППП, например сифилиса (в инкубационном периоде) или ВИЧ-инфекции.
