P.S. Клинические рекомендации (КР) РФ по данной тематике на момент публикации статьи на сайте отсутствуют.
Стратегии профилактики и медицинские манипуляции в отношении туристов должны быть индивидуализированы в соответствии с оценкой риска, которая учитывает как сам маршрут, так и факторы, зависящие от потенциального путешественника. Структурированный подход к взаимодействию с пациентом (табл. 1) является самым эффективным методом выполнения всех необходимых образовательных и профилактических мероприятий.
Так как многие из этих мероприятий будут осуществлены гораздо позже, уже по месту прибытия, следует ясно изложить все рекомендации и предоставить их в печатном виде. Мировая эпидемиологическая картина заболеваний, связанных с путешествиями, постоянно меняется.
Путешественники с индивидуальными потребностями, такие как ИКП, беременные женщины или пациенты с тяжелыми заболеваниями, должны обращаться в специализированные МО.
Во всем мире ежегодно около 100 млн людей совершают туристические поездки из развитых стран в развивающиеся. По результатам нескольких недавно проведенных исследований были получены новые данные об особенностях заболеваний, связанных с путешествиями и обусловленных направлением.
В зависимости от направления заболевают 22-64% туристов; в большинстве случаев это самопроизвольно разрешающиеся заболевания, протекающие в легкой форме, например диарея, ОРВИ и кожные поражения. Инфекционные заболевания составляют до 10% всех осложнений, связанных с туристическими поездками, а летальность достигает ~1%, при этом ведущей ее причиной является малярия.
а) Вакцинация. Выбор в пользу вакцинации каждого отдельного туриста зависит от риска контакта с заболеваниями, предупреждаемыми вакцинацией, тяжести предполагаемого заболевания и осложнениями со стороны вакцины. При этом восприимчивость каждого туриста к рискам различна.
Что касается заболеваний, предупреждаемых вакцинами, месячная заболеваемость среди невакцинированных туристов, совершающих поездки в развивающиеся страны, выше всего по гриппу (1%) и HAV (0,03%); риск заболевания HBV повышен при длительных поездках и составляет 0,25% в месяц. Риск заболевания тифом и паратифом составляет 0,03% для Индийского субконтинента и в 10 раз ниже для стран Африки, Юго-Восточной Азии и Латинской Америки.
Риск контакта с животными, являющимися переносчиками бешенства, также значителен и составляет 1% в месяц. Риск заболевания желтой лихорадкой составляет 0,1% в месяц при совершении поездок в регионы, где на данный момент регистрируют эпидемии заболевания, но также зависит от эндемичности региона. Риск заболеваемости менингококковым менингитом, полиомиелитом, ветряной оспой и японским энцефалитом не изучен и считается низким (<0,0001%). Повсеместные вспышки кори и отказ от вакцинации привели к росту заболеваемости корью, связанной с путешествиями.
В табл. 2 приведены данные о дозах, введении, необходимости повторной вакцинации и возможных схемах ускоренной иммунизации в условиях клиники медицины путешествий. Состав вакцин, механизм действия, применение у взрослых и детей и побочные эффекты подробно описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Далее речь пойдет о показаниях к вакцинации при планировании путешествий.
1. Контроль и пересмотр плановой вакцинации. Во всем мире в силу высокой распространенности множества инфекционных заболеваний необходимо проводить плановую вакцинацию взрослого населения. Если во взрослом возрасте человек никогда не получал АКДС, ее необходимо ввести вне зависимости от того, сколько времени прошло с момента последней вакцинации от столбняка и дифтерии. Считается, что у людей, рожденных в США до 1957 г. или в любое время в развивающихся странах, есть иммунитет к кори.
Всем остальным взрослым туристам, за исключением уже переболевших корью, необходимо ввести как минимум две дозы живой противокоревой вакцины в течение жизни. Невакцинированным пациентам, которым показана плановая вакцинация против гриппа и пневмококка, следует ее выполнить в ходе консультации перед поездкой. Для взрослых путешественников, у которых отсутствует иммунитет к ветряной оспе, следует оценить необходимость вакцинации двумя дозами с интервалом ≥4 нед. Считается, что у взрослых, родившихся в США до 1980 г., есть достаточный иммунный ответ.
2. Вакцинация для всех туристов, выезжающих в развивающиеся страны. Существует ряд дополнительных вакцин, которые следует вводить перед поездкой в определенные регионы мира.
2.1 Гепатит А. Вакцинация против HAV показана всем невакцинированным людям, выезжающим в страны или регионы, где риск инфицирования умеренный/высокий. Это означает, что вакцинация показана каждому туристу, выезжающему за пределы США, Канады, Японии, Австралии, Новой Зеландии, скандинавских стран и развитых стран Европы. Ввиду того, что вспышки HAV случаются и в развитых странах, плановая вакцинация против данного заболевания входит в календарь прививок США.
Достаточно одной дозы вакцины в любое время перед планируемой поездкой. Пациентам, переболевшим HAV и ранее длительно проживавшим в эндемичных регионах, следует назначить анализ крови на определение титра АТл.
2.2 Гепатит В. Вакцинация против HBV проводится всем не вакцинированным ранее пациентам по стандартным показаниям, а именно: медработникам и всем планирующим длительное пребывание в регионах умеренного/высокого риска. Заражение посредством полового контакта, переливания крови, через контаминированное медицинское оборудование, пирсинг, нанесение татуировок, пользование общей ванной сложно контролировать и предсказать в контексте туристических поездок.
Вакцинация рекомендована и при краткосрочных поездках, в частности людям молодого возраста, которые будут находиться в тесном контакте с местным населением. У людей, занимающихся экстремальным туризмом, пеших туристов, а также людей с хроническими заболеваниями более высока вероятность обращения за МП в местные МО. Схемы ускоренной и сверхускоренной иммунизации (см. табл. 2) широко применяются и одобрены во многих странах.
Ими руководствуются при введении трех доз, необходимых для обеспечения адекватного иммунного ответа в условиях скорой туристической поездки и риска воздействия HBV. Недавно получившая разрешение к применению двухдозовая адъювантная вакцина против вируса гепатита В быстро формирует адекватный иммунный ответ.
2.3 Комбинированная вакцина против вируса гепатита А и вируса гепатита В. Комбинированная вакцина против вируса гепатита А и вируса гепатита В удобна при наличии показаний к вакцинации против обоих вирусов. Менее известный 3-недельный курс ускоренной вакцинации (см. табл. 2) одобрен FDA США.
2.4 Брюшной тиф. Вакцинация против брюшного тифа показана всем людям, въезжающим на территорию Индийского субконтинента, а также других эндемичных регионов, за исключением тех случаев, когда обеспечены условия пребывания наивысшего класса. Риск заражения возрастает с увеличением сроков пребывания, размещением и питанием вместе с местным населением, а также отклонением от популярных туристических маршрутов.
Современные вакцины против брюшного тифа не защищают от заражения Salmonella paratyphi, которая распространена повсеместно. Приверженность курсу оральной вакцинации может быть всего 70%.
2.5 Грипп. Заболеваемость гриппом регистрируется круглогодично в странах с тропическим климатом. По последним данным, грипп является самым распространенным заболеванием, предупреждаемым вакцинацией. Сообщается о повышенном риске заражения среди пассажиров круизных лайнеров. Всем людям, выезжающим в регионы, где на момент поездки циркулирует вирус гриппа, настоятельно рекомендована вакцинация.
3. Вакцинация для отдельных направлений:
3.1 Желтая лихорадка. Главным показанием к вакцинации против желтой лихорадки является профилактика заболевания среди людей из групп риска. Карту распространения желтой лихорадки можно изучить онлайн (URL: cdc.gov/travel). В настоящее время вакцина против желтой лихорадки является единственной вакциной, подпадающей под действие Международных медико-санитарных правил, что обусловливает вакцинацию исключительно по нормативным причинам.
В ряде стран Африки и одной стране Латинской Америки (Французской Гвиане) у всех въезжающих требуют документ о вакцинации против желтой лихорадки. Другие страны, находящиеся как в зоне риска, так и за ее пределами, представили в ВОЗ более сложные требования. Настоящие требования относительно вакцинации против желтой лихорадки при въезде в различные страны доступны онлайн.
За подробными инструкциями следует обратиться в специализированный Центр вакцинации против желтой лихорадки, входящий в структуру CDC США. Для обратного въезда на территорию США не требуется обязательной вакцинации против каких-либо заболеваний. В целом вакцинация против желтой лихорадки показана всем ЗЛ, выезжающим в регионы, где имеется риск заражения желтой лихорадкой. Длительность иммунитета после вакцинации составляет в среднем 10 лет и может составить >30 лет.
3.2 Менингококковая инфекция. Вакцинация против менингококковой инфекции рекомендована при посещении регионов «менингитного пояса» Африки с декабря по июнь, особенно в случае, если подразумевается длительный контакт с местным населением. Внесезонные эпидемии регистрируют в Эфиопии, Сомали и Танзании, что говорит о возможном изменении эпидемиологической обстановки.
Мусульмане, совершающие хадж и умру в Саудовской Аравии, подвержены более высокому риску менингококковой инфекции, и для получения паломнической визы требуется подтверждение вакцинации четырехвалентной вакциной в течение последних 3 лет (для полисахаридной вакцины) или 5 лет (для конъюгированной вакцины). Полисахаридная вакцина больше не производится в западных странах.
3.3 Бешенство. Выполнение серии профилактических вакцинаций против бешенства показано при длительных поездках в эндемичные районы Латинской Америки, Азии или Африки, где угроза бешенства постоянна и доступ к адекватному постконтактному антирабическому иммуноглобулину и вакцинам, вероятно, будет ограничен.
В случае краткосрочных поездок к группам риска, которым следует оценить необходимость вакцинации, относятся люди, занимающиеся активным туризмом, байкеры, пешие туристы, исследователи пещер и люди, совершающие деловые краткосрочные, но частые поездки и планирующие в это время совершать пробежки на свежем воздухе.
3.4 Японский энцефалит. Японский энцефалит распространен на многих фермерских территориях в сельской местности Юго-Восточной Азии и Индийского субконтинента. Продолжают регистрировать спорадические случаи заражения с тяжелыми последствиями среди туристов. В регионах с умеренным климатом заражение происходит с мая по октябрь. В тропических и субтропических районах Океании и Юго-Восточной Азии заражение происходит круглогодично. Вакцинация рекомендуется в случае:
1) длительных поездок в эндемичные сельские районы;
2) переезда в любой район эндемичной страны;
3) краткосрочных поездок в эндемичные сельские районы с длительным пребыванием на открытом воздухе (например, экстремальный туризм);
4) краткосрочных поездок в условиях текущей местной эпидемии.
3.5 Полиомиелит. Благодаря интенсивной вакцинации в очагах инфекции случаи заражения полиомиелитом встречаются лишь в нескольких странах, однако абсолютный контроль пока не достигнут. Ранее вакцинированные взрослые, выезжающие в страны, которые в настоящее время являются эндемичными по полиомиелиту (обновленная информация, URL: polioeradication.org), должны получить однократную дозу инактивированной полиовакцины в качестве ревакцинации.
3.6 Холера. Вакцинация против холеры больше не требуется ни в одной стране, и риск для обычных туристов незначителен. Однако медицинским и гуманитарным работникам, кратковременно пребывающим в районах стихийных бедствий или лагерях беженцев, может быть показана вакцинация против холеры. Оральная живая аттенуированная бактериальная вакцина доступна в США, а оральная инактивированная цельноклеточная В-субъединичная вакцина доступна широко за пределами США.
4. Порядок введения вакцин. Все рекомендованные вакцины можно вводить одновременно и в любой комбинации. Если два живых вирусных АГн не вводят в один день, то интервал между их введением должен составить 1 мес. Необходимо соблюдать минимальный интервал между введением вакцин, хотя допустимо его сокращение до ≤4 дней. Исключение составляет схема вакцинации, предусматривающая интервалы длительностью 1 нед (бешенство, японский энцефалит, ускоренный курс против гепатита).
Не существует максимального интервала между дозами первичной вакцинации; прерванную серию вакцин (за исключением оральных вакцин против брюшного тифа и бешенства) нет необходимости начинать заново, но можно возобновить, начиная с дозы, которая не была введена в срок.
б) Медикаментозная профилактика малярии. Ежегодно в США регистрируют в среднем 1500 завозных случаев заболевания малярией. Оценки рисков для туристов, не проходящих химиопрофилактику, сильно различаются в зависимости от пункта назначения, но колеблются от 3,4% в месяц в Западной Африке до 1/10 этого показателя на Индийском субконтиненте и дальнейшего 10-кратного снижения в Южной Америке.
Большинство завозных случаев малярии в США и Европе обусловлено передвижением иммигрантов, навещающих родственников и друзей за границей.
При назначении медикаментозной профилактики малярии необходимо иметь доступ к ресурсам, описывающим текущую микроэпидемиологическую обстановку по малярии. Режимы дозирования и фармакологические эффекты антималярийных ЛП описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. В ряде стран хлорохин сохраняет эффективность и является ЛП выбора.
Назначают его 500 мг из расчета на соль хлорохина (300 мг в пересчете на основание) за 1 нед до первого контакта с малярией, продолжая прием до 4 нед после последнего контакта. Тем не менее атоваквон + прогуанил можно по-прежнему применять при совершении краткосрочных поездок лицам, предпочитающим более короткий курс приема.
Во всех других регионах четыре ЛП обладают одинаковой эффективностью и их выбор зависит как от путешественника, так и от маршрута. Атоваквон 250 мг + прогуанил 100 мг хорошо переносятся, эту комбинацию назначают за день до отправления в эндемичные регионы, вплоть до 7-го дня после последнего потенциального контакта. Такой короткий курс делает прием данных ЛП предпочтительным для многих туристов, совершающих поездки длительностью 1-3 нед.
Стоимость и суточная доза затрудняют применение ЛП в более длительных поездках. Еженедельный прием мефлохина (250 мг) начинают за 2-3 нед до первого потенциального контакта с малярией и продолжают в течение 4 нед после возвращения. Режим дозирования и доказанная временем эффективность делают прием данного ЛП наиболее выгодным при совершении длительных поездок.
Если при этом имеются противопоказания к его применению, назначают доксициклин ежедневно (100 мг) начиная за день до прибытия; в отличие от атоваквона + прогуанила прием продолжают до конца 4-й недели после возвращения. Около 5% лиц, которым был назначен мефлохин или доксициклин, прекращают прием вследствие побочных эффектов.
Медикаментозную профилактику лицам, обеспокоенным переносимостью ЛС, можно назначать задолго до поездки (за 3-4 нед для мефлохина). Тафенохин, новый ЛП, недавно одобренный к применению в США, можно назначать только после подтверждения адекватного уровня фермента Г-6-ФД. Его назначают 200 мг/сут за 3 дня до прибытия в эндемичный регион, во время пребывания и в течение 1 нед после последнего контакта.
Всем туристам следует в письменной форме напомнить, что необходимо продолжать прием противомалярийных ЛП в течение соответствующего периода после последнего возможного контакта, так как малярия все еще может манифестировать, несмотря на профилактику, и что мазок крови на малярию или экспресс-тест являются обязательными при любом заболевании, протекающем на фоне лихорадки, возникшем в течение 3 мес после поездки.
Профилактика малярии у лиц, проживающих в эндемичных регионах в течение >6 мес, представляет собой сложную задачу, которая рассматривается во многих источниках.
в) Лихорадка Денге, Чикунгунья и Зика. Ежегодно регистрируют около 100 млн случаев лихорадки денге и 250 тыс. случаев геморрагической лихорадки денге. За последние 20 лет географические масштабы эпидемиологической картины лихорадки денге и геморрагической лихорадки денге резко выросли.
Лихорадка денге составляет <2% всех заболеваний среди вернувшихся туристов и является наиболее распространенным системным заболеванием, протекающим на фоне лихорадки, у людей, вернувшихся из всех регионов, кроме стран Африки южнее Сахары, где преобладает малярия.
Вспышка инфекции, вызванной вирусом чикунгунья рода Alphavirus, произошла в 2004 г. в Кении и распространилась в Африке и широко за ее пределами — в Азиатско-Тихоокеанском регионе, Северной и Южной Америке. Вирус Зика также был первоначально открыт в Уганде в 1947 г. и оставался относительно редким заболеванием до вспышки на островах Яп в 2007 г.
В дальнейшем эпидемия распространилась на территориях Северной и Южной Америки, и были получены данные о последствиях интранатального инфицирования, известного как врожденный синдром, вызванный вирусом Зика. Вирус Зика может также вызывать развитие синдрома Гийена-Барре, при этом симптомы могут появиться после возвращения из поездки.
Переносчиком лихорадки денге, вируса чикунгунья и вируса Зика являются комары рода Aedes, кусающие в дневное время, поэтому важно рассказать потенциальным туристам о необходимости постоянного использования репеллентов. В настоящее время несколько экспериментальных вакцин находятся в стадии разработки, среди них наиболее перспективными являются вакцины против лихорадки денге.
г) Диарея путешественников. Наиболее частым возбудителем диареи путешественников является энтеротоксигенная, а в некоторых регионах энтероагрегативная Escherichia coli. Salmonella, Shigella и Campylobacter составляют до 5-15% (табл. 3). Для стран Азии характерными возбудителями являются нехолерные вибрионы. Случаи, вызванные простейшими, составляют <5%. Все чаще диарею путешественников у взрослых вызывают норовирус и ротавирус. В среднем заболевание длится 4 дня даже при отсутствии лечения.
Всем лицам, планирующим поездки в развивающиеся страны, следует предоставить подробную информацию о ЛП для самостоятельного лечения, которые необходимо взять с собой (табл. 4). У большинства пациентов эффективен лоперамид. В тяжелых и не поддающихся лечению случаях обычно достаточно однократного приема азитромицина 1000 мг. Если диарея сохраняется, можно продолжить прием по 500 мг/сут еще в течение 3 дней. Также можно назначить однократный прием левофлоксацина 500 мг или рифаксимина 1650 мг.
Ввиду значительного роста устойчивости Campylobacter к фторхинолонам в Юго-Восточной Азии, Индии и Непале предпочтительнее использовать азитромицин, хотя ЛП выбора обычно является ципрофлоксацин 500 мг/сут 3 дня.
РФ. Лоперамид не рекомендуют для лечения кишечных инфекций*.
P.S. * Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1104 с.
Висмута субсалицилат возможно применять для профилактики диареи путешественников. АБ-профилактика диареи путешественников не рекомендована большинством руководств ввиду потенциальных побочных эффектов в отсутствие МП и наличия доступной эффективной терапии с быстрым началом действия.
Исключение составляют люди с прогрессирующей инфекцией, вызванной ВИЧ, хроническими заболеваниями, предрасполагающими к появлению неблагоприятных последствий диареи, а также люди, совершающие важные краткосрочные поездки (<1 нед), в которых нельзя позволить себе ни дня нетрудоспособности. По показаниям назначают профилактику рифаксимином 200 мг 2 раза в сутки; такая профилактика целесообразна только в случае поездок длительностью ≤2 нед.
д) Меры профилактики. Большинства проблем со здоровьем, связанных с путешествиями, включая многие инфекционные заболевания, можно избежать, придерживаясь определенной линии поведения.
1. Защита от укусов насекомых. Противомалярийная химиопрофилактика не гарантирует 100% защиты. Защита от укусов насекомых поможет предотвратить заражение лихорадкой денге, лейшманиозом, филяриозом и рядом арбовирусных заболеваний. Путешественников следует проинструктировать о том, что необходимо одеваться таким образом, чтобы оставалось как можно меньше открытых участков тела, а на эти участки наносить репеллент, содержащий диэтилтолуамид (концентрация 30-35%), каждые 4-6 ч.
При более низких концентрациях диэтилтолуамида наносить репеллент следует чаще. В малярийных районах следует спать под сеткой, пропитанной перметрином, за исключением случаев пребывания в закрытых кондиционируемых помещениях. Несмотря на то что комары рода Anopheles кусают ночью, есть комары Aedes, которые кусают обычно в дневное время, поэтому необходимо соблюдать все меры предосторожности круглосуточно.
2. Правила безопасности при употреблении пищи и использовании воды. Лица, выезжающие в развивающиеся страны, должны чаще мыть руки; избегать употребления в пищу блюд и продуктов из сомнительных ресторанов, приобретенных на рынках и у придорожных торговцев; избегать «шведских столов», где еда на тарелках не накрыта и отсутствует защита от мух; отказаться от опасных продуктов, таких как моллюски, рифовая рыба (риск заражения токсином сигуатеры), недоваренные мясо и птица, молочные продукты, неочищенные фрукты, холодные соусы и салаты; отказаться от употребления водопроводной воды и напитков или льда из водопроводной воды; использовать воду в бутылках или химически очищенную, фильтрованную или кипяченую воду для питья и чистки зубов.
3. Половые контакты. Всем потенциальным туристам следует предоставить информацию о распространенности ВИЧ и ИППП среди работников секс-индустрии за границей, о необходимости барьерной контрацепции, а также рисках, связанных с барьерной контрацепцией (в 3-5% случаев презерватив может порваться/соскользнуть). Незащищенный половой акт даже с попутчиком может представлять риск для здоровья.
Туристическая поездка сама по себе является поводом для растормаживающего поведения, также возрастает употребление алкогольных напитков. Становится более распространенной доконтактная профилактика ВИЧ, и ежедневный прием ЛП «Трувада» (эмтрицитабин 200 мг + тенофовир 300 мг) является вариантом профилактики ВИЧ среди людей, подверженных риску заражения при половом контакте, включая туристов.
4. Возбудители с гемоконтактным путем передачи. Во время и после несчастных случаев и ДТП опасность представляют контаминированные медицинские инструменты (в частности, стоматологические), шприцы, кровь и препараты крови. Путешественникам следует подумать о том, чтобы в зонах повышенного риска иметь при себе инфузионный набор, иглы и набор для наложения швов. По возможности следует отложить оказание ПМСП и отправиться в МО, где будет гарантирована безопасность всех манипуляций.
Нанесение татуировок, акупунктура и пирсинг также представляют риск. Планируя поездки в районы с высокой распространенностью ВИЧ и отсутствием развитой медицинской инфраструктуры, медработникам и другим людям из группы риска следует оценить необходимость взять с собой 1-2-недельный запас АРВТ, чтобы при опасном контакте начать немедленную профилактику, при этом учитывая, что такая профилактика является начальной мерой, предоставляющей время до обращения в МО, где можно будет пройти тестирование и получить необходимую МП.
Существует две схемы: 1) "Дескови" [эмтрицитабин 200 мг/сут + тенофовир алафеномид фумарат (TAF) 25 мг 1 таблетка в сутки + ралтегравир 400 мг 1 таблетка 2 раза в сутки (или долутегравир 50 мг 1 таблетка в сутки)]; 2) «Трувада» (эмтрицитабин 200 мг/сут + тенофовир 300 мг 1 таблетка в сутки + долутегравир 50 мг 1 таблетка в сутки).
5. Профилактика кожных заболеваний. Инфицирование кожных покровов часто происходит посредством укусов насекомых. Всем туристам следует соблюдать правила личной гигиены в загрязненной среде и накладывать повязки на открытые раны. Инфестацию чесоточным зуднем и вшами можно предотвратить с помощью соблюдения правил личной гигиены.
В странах Африки все предметы одежды, которые сушат на улице, должны быть в дальнейшем проглажены в целях профилактики кожного миаза, который вызывают личинки мух тумбу. Использование головных уборов и средств защиты от солнца необходимо в любом регионе с тропическим климатом. Солнцезащитное средство следует наносить строго перед применением диэтилтолуамида.
6. Плавание и контакт с водой. Следует избегать рекреационных мероприятий (плавания, рафтинга, переправы вброд) или других контактов с пресной водой в районах, эндемичных по шистосомозу. Пешим туристам, байкерам, а также людям, занимающимся экстремальным туризмом, в качестве профилактики лептоспироза, заражение которым в развивающихся странах возможно алиментарным путем через употребление сырой воды из природных источников, может быть назначен доксициклин 200 мг 1 раз в неделю.
При ходьбе босиком в районах с тропическим климатом возможно заражение анкилостомозом, стронгилоидозом, кожной формой синдрома larva migrans и тунгиозом.
7. Профилактика туберкулеза. Для людей, выезжающих в развивающиеся страны на длительный период, рекомендована туберкулиновая проба, выполняемая ежегодно. Интенсивное лечение при вираже инфекции может предотвратить развитие активной формы заболевания в будущем. Туристам следует избегать мест большого скопления людей, включая общественный транспорт, а также соблюдать максимальную дистанцию при обнаружении людей с признаками хронического или сильного кашля.
Людям, длительно работавшим за границей, следует пройти обследование на туберкулез по возвращении домой.
е) Заболевания неинфекционной этиологии:
1. Тромбоз путешественника и синдром смены часовых поясов. Иммобилизация, связанная с пребыванием в поездках, может способствовать образованию тромбов как в венах конечностей, так и в ЛА даже у ЗЛ. Риск ТЭЛА отсутствует при длительности полета <6 ч. В большей степени этому подвержены люди с известными факторами риска. Всем туристам следует избегать дегидратации, употребления алкоголя, а также необходима ФН для нижних конечностей во время полета.
Из всех рекомендаций по профилактике только эффективность компрессионных чулок с давлением 15-30 мм рт.ст. была доказана в исследованиях. Тем не менее иногда применяется АКТ, например ингибиторы фактора Ха, прямые ингибиторы тромбина и низкомолекулярные гепарины для п/к-введения. Эффективность ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) в этом случае не доказана.
Синдром смены часовых поясов возникает вследствие смены трех и более часовых поясов. Назначают мелатонин (0,5 мг за 30 мин до сна) или золпидем (5 мг) в течение нескольких дней перед сном.
2. Высотная болезнь. При поездке в горы на автомобиле или при взлете самолета, как минимум у 25% людей при быстром подъеме на высоту 2500 м и у большинства при быстром подъеме на высоту 3000 м развиваются симптомы высотной болезни. В настоящее время постепенный подъем в горы не пользуется популярностью среди туристов. В целях профилактики высотной болезни назначают ацетазоламид 125 мг 2 раза в сутки, начиная утром за 1 сут до подъема, продолжая прием 1 сут после подъема.
Если симптомы высотной болезни, такие как тошнота, рвота, анорексия, головокружение, слабость и бессонница, сохраняются, можно продолжить прием ацетазоламида (1 таблетка QPM). Для профилактики и лечения назначают также дексаметазон (по 4 мг 2 раза в сутки) и другие ЛП. При наборе высоты <3500 м тяжелые осложнения в виде отека легких или ОГМ случаются редко, при этом лучшим лечением являются оксигенотерапия и немедленный спуск. При восхождении на высоту >3500 м с пребыванием более нескольких часов необходима консультация эксперта.
ж) Медицинская помощь после поездки. Подход к пациенту требует знания мировой географии, эпидемиологии различных заболеваний в 230 странах и клинической картины широкого спектра расстройств. Большинство заболеваний протекают в легкой форме, разрешаются самостоятельно и неконтагиозны. На основе данных сети наблюдения GeoSentinel о 43 тыс. туристов, вернувшихся с каким-либо заболеванием, была установлена взаимосвязь между конкретным местом назначения и вероятностью развития определенных заболеваний (Е-табл. 1).
Диагностические подходы и эмпирические методы лечения могут быть основаны на данных различиях, связанных с местом назначения. Важные данные о заболеваемости в конкретных регионах показывают, что: 1) лихорадочные заболевания наиболее распространены в Африке и Юго-Восточной Азии; 2) малярия является одним из трех наиболее частых заболеваний во всех регионах, однако за последнее десятилетие лихорадка денге стала наиболее распространенным лихорадочным заболеванием по всей Африке, за исключением территории южнее Сахары; 3) в Африке к югу от Сахары риккетсиоз занимает второе место после малярии по частоте развития лихорадки; 4) ОРЗ наиболее распространены в Юго-Восточной Азии и странах Африки к югу от Сахары; 5) острая диарея неравномерно распространена в Южной и Центральной Азии.
У 3% туристов, которые возвращаются из развивающихся стран, возникает стойкая диарея, вызванная паразитами (особенно лямблиями и криптоспоридиями) и бактериями (энтероагрегативной кишечной палочкой и шигеллами).
Повышение ТТ после возвращения домой из недавней поездки должно быть расценено как потенциально неотложное состояние, требующее незамедлительного обследования и начала противомалярийного или другого необходимого лечения. Сохраняющиеся после возвращения симптомы со стороны ЖКТ требуют незамедлительного обследования и лечения (Е-табл. 2). Некоторые туристы, длительное время пребывающие в поездке, должны быть обследованы по возвращении специалистом в области медицины путешествий или тропической медицины на предмет наличия бессимптомных заболеваний, таких как шистосомоз или стронгилоидоз.
Заболевания, развившиеся в заграничной поездке или в течение нескольких месяцев по возвращении домой, туристы обычно связывают с данной поездкой. Это может действительно быть так, но чаще в таких случаях заболевание не связано с поездкой. Вне зависимости от того, заболел человек в поездке или после нее, в диагностике заболевания соблюдают принцип «от простого к сложному».
