Клинически выраженные ИМП следует лечить противоми-кробными ЛП, чтобы уменьшить продолжительность симптомов, а при пиелонефрите - ограничить поствоспалительные повреждения почечной ткани. Антибактериальные ЛП, выбранные для лечения, должны выводиться почками, чтобы в паренхиме почек и моче были достигнуты их высокие концентрации.
а) Цистит. В табл. 6 перечислены рекомендуемые схемы АБТ цистита. Следует использовать короткие курсы лечения противомикробным ЛП. Триметоприм, триметоприм/сульфа-метоксазол, фосфомицин, пивмециллинам и нитрофурантоин рекомендованы для терапии первой линии, так как они эффективны при относительно коротких курсах, и поскольку их влияние на нормальную флору ограничено, появление резистентности маловероятно.
В проведенном РКИ прием нитрофурантоина 100 мг 3 раза в сутки 5 дней по сравнению с фосфомицином 3 г однократно привел к значительно более высокой вероятности клинической и микробиологической регрессии через 28 дней после завершения лечения неосложненной ИМП у женщин. Триметоприм или триметоприм/ сульфаметоксазол следует выбирать для начальной эмпирической терапии только в том случае, если локальная распространенность устойчивости к этим ЛП при внебольничных инфекциях Е. coli составляет <20%.
Фторхинолоны не рекомендованы для терапии первой линии из-за риска токсичности и их широкого применения, способствующего возникновению резистентности. Антибактериальные р-лактамные ЛП на ~10% менее эффективны, чем ЛП первой линии. Пациентов с рецидивирующим циститом можно эффективно лечить с помощью стратегии раннего самолечения. Раннее эмпирическое лечение обычно приводит к быстрому уменьшению симптоматики. Нитрофурантоин и пероральные цефалоспорины являются предпочтительной терапией у беременных, поскольку они безопасны для плода.
б) Пиелонефрит. При АБТ пиелонефрита важен первоначальный выбор между парентеральным и пероральным введением ЛП, если последнее представляется достаточным. В табл. 7 перечислены антибактериальные ЛП, рекомендованные для лечения пиелонефрита. После стартовой терапии парентеральным ЛП переход к лечению ЛП для приема внутрь, при котором достигается адекватная концентрация в тканях (не нитрофурантоин и не фосфомицин), обычно возможен через 24-48 ч, если у пациента есть клиническое улучшение.
Рекомендуемая продолжительность лечения 7-14 дней, но для ципрофлоксацина/левофлоксацина достаточно 5-7 дней.
в) Осложненная инфекция мочевых путей. Антибактериальная схема, выбранная для лечения осложненных ИМП, индивидуальна в зависимости от локализации инфекции, тяжести проявлений, нового/предполагаемого инфекционного микроорганизма и восприимчивости, переносимости пациентом и характера лежащей в основе патологии. При легкой степени заболевания предпочтительно отсрочить начало АБТ до тех пор, пока не будут получены результаты посева мочи, чтобы обеспечить оптимальный выбор антибактериальных ЛП. При наличии тяжелых симптомов следует начинать эмпирическую АБТ.
Варианты терапии включают в/в-введение плазомицина (15 мг/кг 1 раз в сутки)/меропенема (1 г Q8H) 4-5 дней с последующей соответствующей терапией внутрь еще 5-6 дней. Другие варианты лечения включают комбинированные АБ меропенем-ваборбактам (2 г/2 г в течение 3 ч)/пиперациллин-тазобактам (4 г/0,5 г в течение 30 мин) Q8H 4-5 дней с последующими 5-6 днями терапии внутрь. Плазомицин и меропенем-ваборбактам особенно показаны при выявлении микроорганизмов с высокой устойчивостью, для которых возможности лечения ограничены. Пероральную/парентеральную терапию выбирают на основе клинических проявлений и вероятности появления резистентности у микроорганизмов.
Предыдущие результаты посева мочи пациента и недавнее лечение антибактериальными ЛП в анамнезе помогают оценить вероятность наличия резистентных микроорганизмов. Нитрофурантоин можно использовать при эпизодах инфекции мочевого пузыря, но он неэффективен при инфекции почек и противопоказан пациентам с почечной недостаточностью. Выбранная эмпирическая терапия должна быть пересмотрена через 48-72 ч, к этому времени должен быть получен результат посева мочи, и можно будет оценить реакцию на стартовую терапию.
Если микроорганизм, выделенный при посеве мочи до начала лечения, устойчив к начатой эмпирической АБТ, антибактериальный ЛП должен быть заменен на тот, к которому данный микроорганизм чувствителен, независимо от клинического ответа. АБ-профилактика, назначаемая после удаления катетера для снижения риска развития последующей клинически выраженной инфекции, остается спорной.
г) Бессимптомная бактериурия. Бессимптомную бактериурию все чаще рассматривают как основную причину неоправданного использования антибактериальных ЛП. Есть данные, подтверждающие необходимость лечения бессимптомной бактериурии перед урологическими процедурами с ожидаемой травмой слизистой оболочки мочевой и половой системы. Имеются также данные, подтверждающие необходимость лечения бессимптомной бактериурии у беременных.
Однако недавно проведенное исследование показало, что у беременных из группы низкого риска бессимптомная бактериурия осложнялась пиелонефритом только у 2,4% женщин, в связи с чем возникает вопрос о том, показаны ли рутинные скрининг и лечение всем беременным, особенно в условиях распространения устойчивых к АБ микроорганизмов.
У всех другие групп населения, включая пожилых женщин и мужчин, лечение бессимптомной бактериурии не приводило к улучшению клинических результатов, но неизменно сопровождалось повторным инфицированием микроорганизмами с повышенной устойчивостью к антибактериальным ЛП. Для некоторых групп населения данные свидетельствуют о том, что бессимптомная бактериурия может защитить пациентов от клинически выраженных случаев ИМП. Бактериурию у пациентов с наличием постоянных катетеров не следует лечить при отсутствии у них симптомов, обусловленных ИМП.
Назначение антибактериальных ЛП катетеризированным пациентам с бессимптомной бактериурией неизбежно приводит к повторному инфицированию более устойчивыми микроорганизмами. Оптимальное лечение пациентов с неспецифическими симптомами (утомляемость, вялость, сниженная концентрация внимания) и бактериурией неизвестно. Поддерживающая терапия и динамическое наблюдение по сравнению с пробным лечением антибактериальными ЛП - потенциально действенные, но неизученные варианты терапии.
д) Инфекция у пожилых людей. ИМП - основная причина бактериемии у пожилых людей, почти всегда в результате заболеваний простаты, мочевого пузыря и почек, включая бактериальный простатит. При инфекциях нижних МВП начальная эмпирическая терапия может быть такой же, как при цистите у женщин. Тем не менее АБТ на основании посева мочи показана как можно скорее, и назначение АБ не отменяет необходимость урологической консультации и полного урологического обследования, которое затем позволяет определить дальнейшую тактику.
Продолжительность лечения у мужчин обычно дольше, чем у женщин, но минимальная эффективная продолжительность не определена.
е) Уросепсис. Принципы лечения уросепсиса аналогичны принципам лечения пациентов с тяжелым сепсисом другой этиологии. Парентеральное эмпирическое лечение антибактериальными ЛП и поддерживающая терапия должны быть начаты незамедлительно. Выбранные антибактериальные ЛП должны обеспечивать широкий спектр действия против потенциальных уропатогенов, включая резистентные бактерии. После получения результатов посева мочи и крови и выявления возбудителя инфекции с его чувствительностью следует пересмотреть АБТ.
ж) Фунгурия. Лечить грибковую инфекцию следует только тогда, когда она сопровождается симптомами ИМП. Такая инфекция лечится флуконазолом 400 мг 1 раз в сутки 1 день, а затем 200 мг 1 раз в сутки 7-14 дней. Если выделяется Candida spp., устойчивая к флуконазолу, рекомендованной альтернативной терапией является дезоксихолат амфотерицина В, поскольку другие противогрибковые ЛП имеют ограниченное выведение через почки.
з) Дальнейшее наблюдение. Пациентам не требуется последующий посев мочи, если симптомы инфекции разрешаются и не рецидивируют. При раннем (<30 дней) рецидиве необходимо повторно выявлять микроорганизм, вызвавший воспалительный процесс, чтобы убедиться, что он чувствителен к назначенному АБТ.
и) Профилактика. Женщины в пременопаузе с рецидивирующими острыми неосложненными ИМП должны избегать использования спермицидов, им может понадобиться увеличение ежедневного потребления воды до >1,5 л/сут. Для женщин с частыми рецидивирующими острыми неосложненными ИМП (два и более за 6 мес/три и более за 12 мес), проявляющимися в виде цистита/пиелонефрита, эффективна профилактическая АБТ в виде длительного назначения низких доз или посткоитального приема ЛП (табл. 8). Использование клюквенных таблеток/сока достоверно не снижает бактериурию и частоту рецидивов ИМП, а пробиотики неэффективны.
У женщин в постменопаузе использование местных вагинальных эстрогенов может снизить частоту развития ИМП. Однако использование системного эстрогена вызывает увеличение частоты этой инфекции. Профилактическая АБТ у этих женщин более эффективна, чем местное вагинальное введение эстрогена.
АБТ цефалексином/нитрофурантоином на протяжении всей беременности, чтобы снизить риск развития пиелонефрита на более поздних сроках.
Профилактическая АБТ не показала свою эффективность у пациентов с осложненными ИМП, в том числе с травмой спинного мозга/постоянными уретральными катетерами. У этих пациентов патология, приводящая к нарушению мочеиспускания, предполагает, что бактериурия неизбежна, а АБТ просто способствует ее развитию с появлением все более устойчивых микроорганизмов.
Программы по контролю инфекций в ЛПУ должны включать методы профилактики катетер-ассоциированных ИМП. Основанные на фактических данных руководящие принципы содержат четкие рекомендации для разделов программы, включая постоянное наблюдение. Самая важная рекомендация — по возможности избегать использования постоянных катетеров и при наличии четких показаний для использования катетера ограничивать продолжительность дренирования до максимально короткого времени.
У взрослых, которым требуется периодическая самокатетеризация, постоянная АБ-профилактика может уменьшить количество рецидивов ИМП, но есть риск развития резистентных микроорганизмов. Дальнейшая разработка материалов, устойчивых к биопленкам, может помочь уменьшить проблему катетер-ассоциированных ИМП.
к) Прогноз. Прогноз при неосложненных цистите и пиелонефрите хороший. У женщин с острым неосложненным циститом, не получающих АБТ, симптомы обычно исчезают через 1-2 нед. У женщин даже с очень частыми рецидивирующими острыми неосложненными ИМП не наблюдаются долгосрочные неблагоприятные исходы, такие как почечная недостаточность или ренальная АГ.
У небольшой части женщин с тяжелыми проявлениями острого необструктивного пиелонефрита появляются рубцы почек, но они не вызывают нарушений их функции. Пациенты с частыми рецидивирующими осложненными ИМП могут иметь устойчивую заболеваемость рецидивирующими инфекциями, но плохие долгосрочные клинические результаты обычно определяются лежащей в основе аномалией МБП, а не инфекцией.
Летальность пациентов с уросепсисом около 10%. Факторами, повышающими риск смерти, являются пожилой возраст и лежащие в основе значимые заболевания, а также неадекватная стартовая терапия антибактериальными ЛП.
