Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) вызывают разнообразные микроорганизмы, передающиеся при непосредственном контакте с кожей или слизистыми оболочками ротоглотки, влагалища, полового члена и прямой кишки. Все проявления ИППП можно разделить на пять синдромов: синдром уретрита, синдром эрозивноязвенных высыпаний на гениталиях, синдром нарушенной пролиферации клеток эпителия, синдром патологических влагалищных выделений и поражения, вызываемые эктопаразитами (табл. 1).
а) Этиология. Взаимодействие между организмом хозяина и возбудителем ИППП играет определяющую роль, а характерные изменения тканей — важный ключ к установлению этиологии заболевания. Некоторые возбудители ИППП вызывают только местное воспаление (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis), но потенциально способны к более глубокой локальной инвазии (N. gonorrhoeae, С. trachomatis) или системной диссеминации (N. gonorrhoeae).
Некоторые возбудители ИППП вызывают появление эрозивных и язвенных высыпаний (Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, ВПГ 1-го и 2-го типов). ВПЧ вызывает изменения эпителиальных клеток и провоцирует развитие новообразований. Несколько возбудителей ИППП (ВИЧ, HBV и HCV, ЦМВ) обычно присутствуют в генитальном тракте, не вызывая каких-либо локальных изменений.
б) Эпидемиология. ИППП — наиболее распространенные инфекционные заболевания в мире, но большая часть из них не регистрируется. По оценке ВОЗ, ~1 млн человек в мире ежедневно заражается одной из четырех излечимых ИППП: хламидиозом, гонореей, сифилисом и трихомониазом. Каждый год только в США регистрируют почти 10 млн случаев ИППП среди молодых людей в возрасте 15-24 лет; во многих случаях инфекции протекают бессимптомно и не выявляются, в связи с чем указанные цифры можно считать заниженными.
Вызывает большую озабоченность тот факт, что ИППП могут передаваться как при наличии симптомов, так и при бессимптомном течении.
Распространение ИППП зависит от особенностей микроорганизма и организма-хозяина, продолжительности контагиозного периода у больного и числа лиц, контактирующих с ним. Перечисленные параметры могут быть сведены к следующей формуле:
R0 = BxDxC,
где R0 — базовый показатель репродукции инфекции или среднее число вторичных случаев инфицирования, проистекающих от одного первичного больного с типичными проявлениями заболевания; В — эффективность передачи инфекции; D — продолжительность заразного периода инфекции; С — количество сексуальных партнеров.
в) Патофизиология. Возбудители ИППП передаются исключительно от человека к человеку, хотя Т. vaginalis иногда может передаваться через предметы. Эффективность передачи инфекции зависит от степени контагиозности источника заражения (которая определяется концентрацией и особенностями возбудителя, находящегося в половых путях) и восприимчивости к инфекции контактного лица (зависит от сопротивляемости, определяемой наследственными, врожденными или приобретенными факторами). Поскольку невосприимчивость к ИППП встречается редко, высока вероятность реинфекций.
Создание вакцин связано с большими трудностями, и единственные доступные вакцины против ИППП — вакцины против HBV и ВПЧ.
При ИППП наблюдают определенные клинические синдромы, так как каждый патоген имеет тропность к одной или нескольким тканям и (при наличии симптомов) вызывает характерную воспалительную реакцию. Например, гонококки, поражающие мужскую уретру, обычно вызывают выраженную нейтрофильную реакцию, что проявляется гнойными выделениями и болью при мочеиспускании, тогда как при поражении С. trachomatis такая реакция маловероятна, более типичны умеренные водянистые выделения или бессимптомное течение.
ИППП — маркеры рискованного сексуального поведения, поэтому часто встречаются микст-инфекции. Выявление одной ИППП требует обследования на другие инфекции. Возбудители ИППП действуют совместно: гонорея и хламидиоз вызывают уретрит; наличие эрозий и язв гениталий значительно ↑ риск заражения ВИЧ.
Хламидиоз, гонококковая инфекция и сифилис подлежат регистрации CDC. С 2014 по 2015 г. заболеваемость первичным и вторичным сифилисом ↑ у мужчин на 18% и у женщин на 27,3% по сравнению с периодом 2013—2014 гг., причем рост произошел во всех частях страны, во всех возрастных группах между 15 и 64 годами, во всех расовых/этнических группах, за исключением американских индейцев и коренных жителей Аляски.
Почти 60% случаев первичного и вторичного сифилиса среди мужского населения приходится на долю мужчин, имевших сексуальные контакты с мужчинами.
Рост заболеваемости сифилисом у женщин вызывает особую озабоченность, так как приводит к ↑ числа случаев врожденного сифилиса. В целом в 2015 г. заболеваемость гонореей среди мужчин составляла 140,9 случая на 100 000 населения, а среди женщин — 107,2 случая на 100 000. Среди мужчин в возрасте от 20 до 24 лет заболеваемость гонореей составила 539,1 случая на 100 000 населения, а среди женщин той же возрастной группы — 546,9 случая на 100 000. Наконец, в некоторых группах пациентов следует принимать во внимание появление новых патогенов.
Некоторые из этих возбудителей не вызывают поражений половых органов, но имеют большое значение для общественного здоровья (вирусы Эбола, Зика в генитальных выделениях), другие были лишь недавно распознаны как возбудители ИППП (уретрит, вызванный Neisseria meningitidis). Изучение данных серологических исследований и результаты опросов, проведенных в некоторых странах, подтверждают широкую распространенность ИППП вирусной этиологии. По данным Национальной программы проверки здоровья и питания США, в 2010 г. АТл к ВПГ 2-го типа были обнаружены в сыворотке у 16,2% популяции; серопозитивными оказались 39,2% афроамериканцев, участвовавших в исследовании, а женщин-афроамериканок — 48,0%.
г) Диагностика и лечение:
1. Синдромальный подход. Синдромальный подход (в РФ такой подход к ведению больных ИППП считается неприемлемым, распространен этиотропный подход) означает назначение пациенту эмпирического лечения на основании имеющихся у него клинических проявлений (в РФ установление диагноза и начало лечения на основании клинической картины, без лабораторного подтверждения этиологии заболевания запрещено), а также обязательное одновременное лечение его сексуальных партнеров.
Такой подход имеет ряд обоснований: точность некоторых диагностических тестов недостаточна; при коинфекции необходима комбинированная терапия, а значит, поиск отдельных патогенов нецелесообразен; если пациенты не получат немедленного лечения, в дальнейшем они к врачу могут не обратиться. При заболеваниях, проявляющихся эрозивно-язвенными высыпаниями на половых органах, и синдроме уретрита клинические проявления столь характерны, а эмпирическая терапия настолько эффективна, что в наблюдении за пациентом после лечения («доказательстве излеченности») обычно нет необходимости (в РФ лабораторное подтверждение излеченности обязательно).
Но при синдроме влагалищных выделений намного труднее на основании клинической картины предположить природу ИППП. Кроме того, у многих женщин с эндоцервикальной или влагалищной инфекцией симптоматика может отсутствовать. По данным одного исследования, проведенного в группе женщин из Южной Африки, почти в 90% случаев при лабораторном подтверждении ИППП клинические проявления отсутствовали, то есть без проведения тестирования эти пациентки могли остаться без лечения.
Синдромальный подход особенно важен для стран с ограниченными ресурсами или тех регионов США, где лабораторное тестирование на ИППП недоступно либо слишком дорогостоящее. В США микробиологическое подтверждение диагноза считается предпочтительным, так как позволяет: 1) обосновать выбор эмпирической терапии или внести изменения в проводимое лечение; 2) выявлять и мониторировать случаи резистентности к терапии; 3) устанавливать точные диагнозы и регистрировать случаи заболеваний в ООЗ, что является требованием закона для многих ИППП.
Тем не менее, даже если лабораторное тестирование проводится, в ожидании его результатов нужно сразу начать эмпирическое лечение наиболее подходящими ЛП с целью устранения симптомов и ↓ вероятности дальнейшего распространения инфекции.
2. Взаимосвязь инфекций, передающихся половым путем, и ВИЧ-инфекции. Наличие ИППП — индикатор рискованного сексуального поведения и нерегулярного использования презервативов, что указывает на потенциальную возможность заражения ВИЧ. Каждый пациент, проходящий обследование или лечение по поводу ИППП, должен быть обследован на ВИЧ. Ранняя диагностика и лечение ВИЧ-инфекции имеют большое значение как для пациента, так и для общественного здоровья, так как позволяют ↓ вероятность вторичной передачи ВИЧ.
Кроме этого, ИППП способствуют как заражению ВИЧ, так и его передаче от ВИЧ-инфицированного здоровым партнерам. При наличии эрозий и язв на гениталиях нарушается целостность эпителия слизистой оболочки, что способствует проникновению вируса, а воспаление, сопровождающее изъязвления, способствует привлечению макрофагов и лимфоцитов, увеличивая количество клеток-мишеней для ВИЧ и плотность рецепторов к вирусу на поверхности клеток.
д) Синдромы:
1. Уретрит. Для уретрита характерно сочетание выделений из уретры и дизурии, но аналогичные жалобы могут иметь место и при простатите. Уретрит вызывают определенные микроорганизмы (см. табл. 1), которые не всегда легко выявляются при микроскопии или культивировании. Соответственно, эмпирическая терапия направлена против всего спектра потенциальных возбудителей.
Диагноз уретрита может быть поставлен при наличии одного или более из перечисленных признаков:
1) слизисто-гнойные или гнойные выделения из уретры;
2) обнаружение двух или более лейкоцитов в поле зрения при масляной иммерсионной микроскопии мазков уретрального отделяемого, окрашенных по Граму;
3) положительный тест на лейкоцитарную эстеразу в первой порции свежевыпущенной мочи;
4) обнаружение 10 или более лейкоцитов в поле зрения при микроскопии осадка первой порции свежевыпущенной мочи.
При отсутствии отделяемого из уретры в нее вводят альгинатный тампон на глубину ~5 мм и собранный материал наносят круговыми движениями на предметное стекло.
Окрашивание по Граму отделяемого из уретры — простой и быстрый метод диагностики уретрита и гонококковой инфекции, для последней характерно наличие лейкоцитов, содержащих внутриклеточные грамотрицательные диплококки. Наличие гонококкового уретрита не исключает одновременного инфицирования хламидиями или микоплазмами. Наряду с ↓ популярности и доступности культурального метода и окрашивания по Граму стандартной диагностической практикой для выявления возбудителей стало применение МАНК, обладающих высокой чувствительностью и специфичностью.
Практикующим врачам нужно соблюдать осторожность при диагностике гонореи исключительно с помощью МАНК: например, вспышку в Атланте инфекции, вызванной передававшейся половым путем Neiserria meningitidis, было трудно выявить, так как МАНК, разработанные для идентификации гонококка, не позволяли определять другие виды нейссерий.
Для диагностики гонореи, хламидийной и трихомонадной инфекции с помощью МАНК можно использовать первую порцию свежевыпущенной мочи (при этом наружное отверстие уретры не следует очищать, чтобы микроорганизмы попали в образец) или соскоб из уретры. МАНК не рекомендованы для исследования экстрагенитальных проб, но лаборатории могут валидизировать их для внутреннего применения. При обследовании мужчин, занимающихся сексом с другими мужчинами, необходимо проводить тестирование экстрагенитальных образцов, так как при исследовании только мочи можно не выявить значительную часть инфицированных, что будет способствовать распространению инфекции.
Этиологическая диагностика позволяет улучшить качество лечения сексуальных партнеров, поэтому информация о результатах такого тестирования должна быть зарегистрирована в соответствующих отделах ООЗ. Но на практике пациенты и в большинстве случаев их сексуальные партнеры начинают лечение еще до получения результатов тестирования (в РФ лечение больных не проводят до установления этиологии уретрита).
Лечение уретрита должно быть начато как можно раньше после установления клинического диагноза и, если это возможно, под непосредственным наблюдением врача (табл. 2). N. gonorrhoeae стал резистентным ко многим АБ, включая хинолоны и пероральные цефалоспорины, их дальнейшее применение в настоящее время не рекомендовано. Так, выбор оптимальной терапии ограничен. Двухкомпонентная терапия азитромицином и цефтриаксоном ↑ частоту излечений при неосложненной урогенитальной, аноректальной и фарингеальной гонорее и также может помочь в предупреждении развития антибиотикорезистентности.
В прошлом прием азитромицина приводил к излечению большинства случаев негонококкового уретрита, в том числе вызванного Mycoplasma genitalium, этиологическая роль которой как причины негонококкового уретрита ↑; но в настоящее время эффективность азитромицина ↓ до 70%. По данным некоторых исследований, доксициклин эффективнее азитромицина при лечении негонококкового уретрита, но требуется более длительный курс лечения, поэтому следует учитывать приверженность пациента терапии. В настоящее время коммерчески доступных диагностических тестов для выявления М. genitalium не существует, что осложняет вопросы лечения (в РФ существуют тесты, основанные на МАНК).
В некоторых случаях, когда подозревается этиологическая роль М. genitalium в возникновении уретрита, лечение персистирующего или рецидивирующего негонококкового уретрита можно проводить моксифлоксацином в течение 7-10 сут. Чувствительная к метронидазолу или тинидазолу Т. vaginalis также может быть причиной уретрита, что следует принимать во внимание при неэффективности лечения, проводимого по поводу негонококкового уретрита.
У женщин с уретритом, представленным сочетанием дизурии и пиурии, необходима ДД с бактериальным циститом. В связи с тем, что лечение, направленное на возбудителей ИМП, влияет и на возбудителей уретрита, передаваемого половым путем, врач, лечащий предполагаемую инфекцию мочевого пузыря, также должен учитывать возможность наличия ИППП.
2. Эрозии и язвы половых органов. В США ВПГ-1, ВПГ-2 и Т. pallidum — причина практически всех эрозивно-язвенных поражений гениталий, но ВПГ-1 и ВПГ-2 выступают в качестве этиологического фактора намного чаще.
2.1 Венерическая лимфогранулема. Венерическая лимфогранулема, вызываемая сероваром С. trachomatis, характеризуется гнойным лимфаденитом, изъязвлением с последующим фиброзом, формированием свищей и дистальным отеком. Венерическая лимфогранулема может проявляться синдромом проктоколита — с выделениями из прямой кишки (слизистыми или кровянистыми), тенезмами, болями в области ануса, запором и лихорадкой.
Без лечения процесс может приводить к выраженным локальным изменениям с формированием свищей и стриктур. Может присоединяться вторичная бактериальная инфекция, в некоторых случаях она быстро распространяется. Сообщалось о вспышках венерической лимфогранулемы среди мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, в США и Европе.
2.2 Генитальный герпес. Генитальный герпес обычно развивается после инкубационного периода продолжительностью <21 дня и проявляется скоплением везикул на фоне эритемы. Везикулы могут превращаться в пустулы, затем они вскрываются, образуя мелкие болезненные эрозии, склонные к слиянию. Эрозии покрываются корками, процесс обычно завершается через 2-3 нед после появления первых высыпаний. При рецидивах отмечают те же стадии, но процесс продолжается всего 5-7 дней. Первичный (инцидентный) эпизод инфекции ВПГ-2 может сопровождаться системными симптомами — лихорадкой и головной болью, последняя отражает нейрогенное распространение ВПГ.
ВПГ-2 — предполагаемая причина рецидивирующего менингита Молларе и может возникать после первичной генитальной инфекции или в результате реактивации вируса.
Менингит может развиться при отсутствии высыпаний на гениталиях, при этом анамнестические указания на наличие инфекции ВПГ-2 могут отсутствовать.
У 20% инфицированных обнаруживают классические высыпания на гениталиях, у 60% отмечают умеренно выраженные и атипичные проявления, у остальных 20% симптомы полностью отсутствуют. Лица, зараженные ВПГ-2, выделяют вирус в течение 3-4% времени его носительства (даже при бессимптомном течении), что создает определенный риск для сексуальных партнеров. При серологическом скрининге на генитальный герпес высока вероятность ложноположительных результатов, что несет потенциальный психосоциальный вред. Результаты рандомизированных контролируемых исследований не выявили преимуществ превентивной противовирусной терапии при бессимптомном течении инфекции ВПГ-2.
2.3 Сифилис. Эрозивные и язвенные высыпания при сифилисе — первичные сифиломы — имеют плотное основание, безболезненны и во многих случаях остаются неразпознанными. Исследование в темном поле микроскопа нативных препаратов отделяемого эрозий и язв на гениталиях позволяет обнаружить подвижные спирохеты, что является подтверждением диагноза. Вторичный сифилис возникает при системном распространении спирохет, что приводит к появлению характерной сыпи, алопеции, высыпаний на слизистой оболочке рта или широких кондилом. Наличие этих кожных высыпаний — показание к обследованию на сифилис.
Основные скрининговые серологические тесты на сифилис (например, экспресс-тест на реагины плазмы, реакция микропреципитации с кардиолипиновым АГн, тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой) позволяют выявлять АТл к кардиолипину — составной части клеточной стенки спирохеты. Подтверждающие серологические реакции (такие как реакция микроагглютинации, РИФ) позволяют определять антитрепонемные АТл. Антикардиолипиновый тест с определением титра АТл используют для мониторинга эффективности лечения.
Некоторые крупные коммерческие лаборатории используют реверсивный алгоритм обследования на сифилис с использованием на первом этапе антитрепонемного теста, а затем — антикардиолипинового; это позволяет автоматизировать тестирование и ↑ его экономическую рентабельность в регионах с низкой заболеваемостью сифилисом. Реверсивный алгоритм тестирования и интерпретации результатов нужно применять с осторожностью, поскольку при таком подходе невозможно сразу отличить случаи ранее леченной инфекции от новых случаев заражения (рис. ниже).
Реверсивный алгоритм тестирования на сифилис и рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний США, 2008. * — иммуноферментный анализ. + — положительный результат иммуноферментного анализа, но отрицательный экспресс-тест на реагины плазмы. $ — применение реакции агглютинации желатиновых частиц, сенсибилизированных Treponema pallidum или реакции иммунофлюоресценции.
В связи с ростом заболеваемости сифилисом, наблюдающимся с 2000 г., стали встречаться его тяжелые последствия, такие как врожденный сифилис и сифилитическое поражение органа зрения. В период между 2014 и 2015 г. CDC было выявлено 388 случаев офтальмосифилиса, возникающего преимущественно у мужчин, большинство из которых идентифицировали себя как мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами. 50% выявляемых случаев сифилиса относятся к ранним формам заболевания (первичный, вторичный, скрытый ранний). Все пациенты с сифилисом должны быть обследованы на предмет возможного поражения органа зрения, а также симптомов предполагаемого нейросифилиса.
Специфическое поражение НС может развиться на любой стадии сифилиса, и его следует подозревать при положительных результатах серологических реакций и наличии симптомов, указывающих на вовлечение НС, в том числе симптомов поражения органа зрения и вестибулярных нарушений. Офтальмосифилис и нейросифилис — тяжелые поражения, требующие быстрой диагностики и адекватной терапии; лечение в обоих случаях проводят водорастворимым пенициллином G в/в в течение 14 сут. Диагноз позднего сифилиса может быть подтвержден только серологически или данными патоморфологического исследования биоптатов.
Поздний скрытый и неуточненный сифилис лечат в/м-инъекциями пенициллина 1 р/нед в течение 3 нед (в РФ лечение поздних форм сифилиса пролонгированными ЛП пенициллина не рекомендовано).
Во всем мире сифилис выявляют у значительного числа пациентов с диагностированной или нераспознанной ВИЧ-инфекцией, особенно у мужчин, имевших сексуальные контакты с мужчинами. Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям рекомендует проводить скрининг на сифилис у лиц из групп повышенного риска заражения. Скрининг ВИЧ-позитивных мужчин или мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, на сифилис каждые 3 мес способствует улучшению выявляемости заболевания.
2.4 Шанкроид. Шанкроид — инфекция, вызываемая Н. ducreyi, сопровождающаяся появлением болезненных язв с неровными краями и болезненного пахового лимфаденита с возможной флуктуацией. В отличие от ВПГ-инфекции, язвы при шанкроиде имеют разные размеры.
3. Эпителиальные инфекции:
3.1 Инфекция, вызванная вирусом папилломы человека. Передаваемая половым путем ВПЧ-инфекция, как правило, носит транзиторный характер и протекает бессимптомно, но у некоторых пациентов появляются видимые аногенитальные бородавки. Эти бородавки — безболезненные, мягкие, влажные, розового или телесного цвета образования различной формы; они могут возвышаться над поверхностью кожи или быть плоскими, единичными или множественными, мелкими или крупными, иногда имеют форму цветной капусты.
Бородавки возникают в области вульвы, влагалища и ануса, на шейке матки, половом члене, мошонке, в паховой области или на бедрах. Аногенитальные бородавки диагностируют клинически — при визуальном осмотре.
Терапию в основном проводят наружными ЛП, но она, как правило, не приводит к полному излечению.
Два онкогенных типа ВПЧ (16 и 18) ответственны почти за все аногенитальные, цервикальные и орофарингеальные ЗНО и предраковые состояния. ВПЧ типов 6 и 11 чаще всего вызывают аногенитальные бородавки и рецидивирующий респираторный папилломатоз. Выполнение мазков по Папаниколау рекомендовано всем сексуально активным женщинам начиная с 21 года, независимо от наличия факторов риска и возраста начала половой жизни, но тестирование на ВПЧ не рекомендуют женщинам до 30 лет.
Частота повторного обследования определяется возрастом, результатами предшествующего обследования и выявленным типом ВПЧ. Мужской пол, курение и ВИЧ-позитивный статус в значительной степени ассоциированы с поражением ВПЧ слизистой оболочки рта.
В настоящее время FDA одобрены для применения у мужчин и женщин три вакцины против ВПЧ: квадривалентная вакцина (защищающая против ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18), бивалентная (против ВПЧ 16 и 18 типов) и девятивалентная (против ВПЧ типов 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58). Вакцинацию рекомендовано проводить мужчинам и женщинам до 26 лет, особенно ранее не вакцинированным и иммунокомпрометированным (например, ВИЧ-инфицированным).
4. Выделения из половых путей у женщин. Инфекции женской МПС сопровождаются несколькими синдромами со сходной симптоматикой (дизурия, выделения из влагалища, раздражение вульвы), причину которых обычно можно установить путем тщательного сбора анамнеза, осмотра и лабораторного обследования. Первоначальная тактика зависит от анатомической области первичного поражения — МВП, шейка матки или влагалище. Цилиндрический эпителий шейки матки восприимчив к инфицированию N. gonorrhoeae, С. trachomatis и Т. vaginalis, влагалище чувствительно к инфицированию Candida albicans, Т. vaginalis и развитию синдрома бактериального вагиноза.
У женщин с эндоцервикальной инфекцией шейка матки при визуальном осмотре может выглядеть совершенно неизмененной, но слизисто-гнойное отделяемое из наружного отверстия цервикального канала или кровоточивость слизистой позволяют заподозрить наличие инфекции. Вагинит проявляется заметными выделениями, и особенности влагалищных выделений служат ключом к постановке диагноза.
Выделения из женских половых путей — состояние, при котором синдромным стратегиям лечения обычно недостает чувствительности и специфичности. У женщин с влагалищными выделениями микроскопическое исследование нативного препарата может ↑ эффективность синдромального подхода, но интерпретация результатов сложна, и невозможно исключить одновременное инфицирование несколькими патогенами.
4.1 Бактериальный вагиноз. В США бактериальный вагиноз — самая распространенная причина влагалищных выделений. Бактериальный вагиноз — полимикробный анаэробный дисбиоз микробиома влагалища (то есть при бактериальном вагинозе во влагалищном микробиоме лактобактерии не являются преобладающими микроорганизмами). У женщин с бактериальным вагинозом симптоматика часто может быть минимальной, могут отмечаться умеренные выделения из влагалища и специфический запах выделений, который часто ↑ после полового акта.
Нормальная флора влагалища представлена лактобактериями, вырабатывающими пероксид водорода, такими как Lactobacillus crispatus и Lactobacillus jensenii, которые, вероятно, помогают «защитить» влагалище от размножения многих патогенных микроорганизмов (пример естественного иммунитета). Lactobacillus acidophilus в норме редко обнаруживают во влагалище, что объясняет неэффективность йогурта в качестве профилактического средства.
Бактериальный вагиноз начинается с необъяснимого исчезновения нормальной бактериальной флоры и ее замещения Gardnerella vaginalis и различными видами анаэробных бактерий. Точный механизм такого изменения состава влагалищной микрофлоры мало изучен. Недавно в качестве потенциальной причины бактериального вагиноза были описаны ранее не распознававшиеся виды анаэробных бактерий (бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом). При обследовании 220 женщин с бактериальным вагинозом во влагалищной микробиоте было выявлено огромное число видов микроорганизмов.
У афроамериканских женщин без бактериального вагиноза на момент взятия образцов отмечали большее количество бактериальный вагиноз-ассоциированных бактерий, что могло привести к ↑ риска бактериального вагиноза.
Выделения при бактериальном вагинозе гомогенные, могут быть пенистыми. pH влагалища ↑ до 4,5 (в норме — 4,0). Добавление 10% раствора гидроксида калия к влагалищному отделяемому на предметном стекле микроскопа или на браншах влагалищного зеркала приводит к появлению аминоподобного рыбного запаха, обусловленного наличием аминов, вырабатываемых анаэробной флорой (положительный аминовый тест). При исследовании нативного препарата влагалищного отделяемого обнаруживают отсутствие лактобацилл и их замещение скоплениями коккобактерий.
Некоторые клетки эпителия влагалища покрыты коккобактериями, из-за чего края клеток выглядят нечеткими («ключевые» клетки), а прозрачная в норме цитоплазма имеет вид «яичницы-глазуньи, посыпанной солью и перцем». Наблюдается относительно небольшое количество полиморфноядерных лейкоцитов; большое число лейкоцитов в нативном препарате влагалищного отделяемого женщины с бактериальным вагинозом указывает на наличие сопутствующей инфекции, возможно, трихомониаза или бактериального цервицита.
Бактериальный вагиноз не всегда представляет собой безобидное изменение микрофлоры. Он ассоциирован с повышенной частотой ВЗОМТ (эндометрита, сальпингита), а также осложнениями беременности, в том числе преждевременным разрывом плодных оболочек и преждевременными родами. В то же время лечение женщин с бессимптомным течением бактериального вагиноза, у которых отсутствует повышенный риск преждевременных родов, не дает положительного эффекта. У женщин с бактериальным вагинозом, а также их половых партнеров-мужчин ↑ риск заражения ВИЧ.
Лечение обычно направлено против анаэробной флоры и заключается в применении метронидазола, тинидазола или клиндамицина в течение 5-7 сут. Существуют также альтернативные схемы лечения, но однократный пероральный прием метронидазола не рекомендован для лечения бактериального вагиноза в связи с недостаточной эффективностью. Частота рецидивов бактериального вагиноза ~30%, при этом лечение сексуальных партнеров мужского пола не позволяет предотвратить рецидив.
4.2 Кандидоз. Вульвовагинальный кандидоз — распространенное заболевание, которое чаще всего наблюдается у женщин, принимающих АБ или пероральные контрацептивы, когда условно-патогенные грибы рода Candida избыточно размножаются и превалируют над нормальной бактериальной флорой. Женщины обычно предъявляют жалобы на зуд и дискомфорт в области гениталий, которые могут как сопровождаться выделениями, так и протекать без них. Во влагалище обычно сохраняется нормальное количество лактобацилл, поэтому pH влагалища обычно остается в пределах нормы, это помогает отличать кандидоз от других вагинальных инфекций. Может отмечаться эритема половых губ и стенок влагалища.
Хотя классическими считаются творожистые влагалищные выделения, но часто они бывают жидкими, и тогда их трудно отличить от выделений другой этиологии. Для облегчения обнаружения грибов к материалу, полученному из влагалища, добавляют 10% раствор гидроксида калия, который разрушает эпителиальные клетки. Чувствительность исследования нативных препаратов всего 50%, поэтому женщинам с классической клинической картиной заболевания лечение следует проводить, даже если элементы грибов не обнаружены.
Существует большое число противокандидозных средств для местного применения (многие из них отпускаются без рецепта), все они обладают примерно одинаковой эффективностью, но однократное применение ЛП менее эффективно, чем пролонгированные схемы лечения. Высокоэффективно однократное пероральное применение флуконазола 150 мг. При инфицировании грибами Candida не-albicans может потребоваться более длительное лечение. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз — проблема для многих женщин, и оптимальная лечебная тактика до настоящего времени не определена.
Рецидивирующая инфекция должна навести лечащего врача на мысль о возможном наличии фоновых заболеваний, таких как СД или ВИЧ-инфекция. Лечение сексуальных партнеров женщин с кандидозом не влияет на частоту рецидивов.
4.3 Трихомониаз. Согласно оценкам, ежегодная заболеваемость инфекцией, вызванной Trichomonas vaginalis, в мире превосходит частоту хламидиоза и гонореи вместе взятых. Женщины, инфицированные Т. vaginalis, могут предъявлять жалобы на гнойные выделения и раздражение вульвы. Вагинальные стенки эритематозны, во влагалище большое количество желтого или зеленого пенистого отделяемого. Слизистая оболочка шейки матки также воспалена, имеет точечные геморрагии, создающие патогномоничную картину «клубничной шейки матки» (пятнистый кольпит). pH влагалищного отделяемого повышен, но аминовый тест обычно отрицательный.
При исследовании нативного препарата выявляют большое количество полиморфноядерных лейкоцитов, а также подвижных жгутиковых простейших, по размеру близких к размеру лейкоцитов; подвижные микроорганизмы выявляют у 2/3 пациентов. В связи с недостаточной чувствительностью микроскопического исследования нативного препарата рекомендуется использовать более чувствительные методики исследования, в числе которых доступны МАНК, метод гибридизации ДНК, а также определение АГн.
Для лечения трихомониаза используют метронидазол или тинидазол, но все чаще регистрируются резистентные к ним микроорганизмы. Семидневный курс лечения метронидазолом (500 мг 2 раза в сутки) предпочтителен при лечении женщин, а у мужчин можно использовать однократный прием метронидазола 2 г.
5. Цервицит. Наличие цервицита можно заподозрить при появлении болезненности во время бимануального обследования, признаках воспаления или наличии выделений при осмотре. Этиологический диагноз может быть установлен только при идентификации патогенных микроорганизмов в цервикальном канале. N. gonorrhoeae и С. trachomatis тропны к цервикальному эпителию, тогда как другие патогены (включая ВИЧ) могут также инфицировать слизистую оболочку влагалища.
6. Воспалительные заболевания органов малого таза. Ежегодно ВЗОМТ возникают более чем у 800 000 жительниц США. ВЗОМТ могут вызывать самые разные микроорганизмы, в том числе N. gonorrhoeae, С. trachomatis (35% случаев), микоплазмы (особенно М. genitalium), другие анаэробные и аэробные бактерии, колонизирующие влагалище и цервикальный канал, которые могут восходящим путем попадать из шейки в полость матки, вызывая эндометрит, а иногда распространяться на маточные трубы с развитием сальпингита. Терапия должна быть эффективна против анаэробов (табл. 3).
Недавно выполненный метаанализ результатов 37 РКИ не выявил убедительных доказательств более высокой эффективности и безопасности какой-либо из схем противомикробной терапии ВЗОМТ, а также не было доказано преимущество нитроимидазолов (метронидазола) по сравнению с другими ЛП, активными в отношении анаэробов. Хламидийный сальпингит может протекать в легкой форме, при которой пациенты могут не обращаться за МП. С повышенным риском развития сальпингита связано применение некоторых внутриматочных контрацептивов, также имеются данные о том, что предрасполагающий фактор — спринцевание влагалища.
Клинический диагноз сальпингита можно заподозрить в случае болезненности придатков при бимануальном обследовании. Иногда отмечают болезненность при смещении шейки матки, лихорадку, лейкоцитоз и ↑ СОЭ. Клинический диагноз подтверждается при лапароскопии только в 70% случаев, что свидетельствует о значительном числе допускаемых диагностических ошибок. В определении этиологии синдрома тазовых болей часто помогает УЗИ ОМТ с влагалищным датчиком или КТ.
Беременным с подтвержденным сальпингитом показана госпитализация. Также госпитализация показана при неэффективности или непереносимости перорального лечения, наличии тубоовариального абсцесса и невозможности исключить острую хирургическую патологию, например аппендицит.
У женщин клиническое улучшение должно наступать в течение 72 ч после начала лечения. Если этого не происходит, показана госпитализация. При однократном заболевании сальпингитом осложнение в виде бесплодия развивается в 15% случаев, а после трех и более обострений — у 75% женщин. К осложнениям сальпингита относят также внематочную беременность и тубоовариальный абсцесс.
