Контрольные вопросы по инфекции мочевыводящих путей у пациента в терапии
1. 32-летняя беременная (беременность вторая, роды первые) поступила в акушерское ОНМП на сроке 29 нед с ТТ 39,2 °C, болью и болезненностью при пальпации в правом реберно-позвоночном углу. Боли сопровождаются рвотой; АД стабильное. В анамнезе ИМП не было, она не получала АБТ во время этой беременности. В отделении начата в/в регидратационная терапия, взяты анализы крови и посев мочи. Какое следующее действие предпочтительнее выполнить?
A. Дождаться результатов посева мочи до начала АБТ.
B. Начинать терапию ципрофлоксацином, внутрь 500 мг 2 раза в сутки.
C. Начинать терапию цефтриаксоном, в/в 1-2 г Q24H.
D. Начинать терапию левофлоксацином, в/в 750 мг Q24H.
E. Дождаться результатов КТ до начала АБТ.
Ответ С. Беременные женщины с острым пиелонефритом на данном сроке беременности имеют высокий риск преждевременных родов и родов на сроке, уязвимом для плода. Эмпирическую АБТ следует начинать незамедлительно, и начальная терапия должна быть парентеральной. Фторхинолоны противопоказаны беременным женщинам из-за возможных нарушений развития хрящевой ткани плода.
В анамнезе пациентки нет никаких данных о том, что у нее повышен риск наличия резистентного микроорганизма, поэтому парентеральное введение цефтриаксона являлось бы терапией выбора (Vazquez J.C., Abalos Е. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2011;l:CD002256).
2. 22-летняя женщина обратилась к семейному врачу со вторым эпизодом острого цистита за последние 6 мес. Во время предыдущего эпизода был получен быстрый клинический ответ на эмпирическую краткосрочную АБТ. Пациентка сексуально активна, в стабильных отношениях с одним половым партнером. Для лечения настоящего эпизода снова назначают эмпирическую АБТ.
Какие дополнительные советы следует дать ей в отношении изменения поведения, чтобы снизить риск последующего рецидива инфекции?
A. Опорожнять мочевой пузырь сразу после полового акта.
B. Прекратить использование спермицидов в качестве метода контрацепции.
C. После дефекации следует подмываться спереди назад.
D. Увеличить потребление клюквенного сока.
E. Использовать душ вместо ванной для личной гигиены.
Ответ В. Единственный поведенческий фактор риска, кроме полового акта, который можно изменить, — это прекращение использования спермицидов в качестве контрацепции. Использование спермицидов в качестве контрацепции связано как минимум с двукратным повышением риска рецидивов ИМП у сексуально активных молодых женщин.
В то время как в ранних исследованиях предполагали умеренную пользу от клюквы, более поздние не выявили значительных улучшений при использовании этих продуктов. Постоянно сообщается, что остальные предлагаемые поведенческие меры не снижают риск рецидивирования ИМП (Gupta К., Hooton Т.М., Naber K.G. et al. Executive summary: international clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52:561 — 564; Beerepoot M.A., Geerlings S.E., van Haarst E.P. et al. Nonantibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract infections: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Urol. 2013;190:1981-1989).
3. 2 нед назад в реабилитационное отделение поступил мужчина 42 лет с травмой шейного отдела спинного мозга тяжелой степени. Для отведения мочи установлен постоянный катетер. У пациента однократное повышение ТТ до 38,2 °C без местных проявлений. Взяты OAK, ОАМ, выполнен посев крови.
Количество лейкоцитов в норме, и через 48 ч результат посева крови отрицательный, но в ОАМ обнаружен рост Е. coli с концентрацией >108 КОЕ/мл и энтерококка с концентрацией >108 КОЕ/мл.
Пациента не лихорадит, и в остальном он стабилен. Каков правильный подход к лечению пациента в настоящее время?
A. Удалить постоянный катетер и начать периодическую катетеризацию для опорожнения мочевого пузыря.
B. Получить результаты УЗИ и уродинамического исследования для исключения уролитиаза.
C. Проводить АБТ для санации от микроорганизмов, выделенных при посеве мочи.
D. Никакие изменения в лечении не требуются.
E. Назначить консультацию уролога.
Ответ D. У данного пациента установлен постоянный катетер, и у него в любой момент может появиться бактериурия. Таким образом, можно ожидать, что посев мочи будет положительным. При отсутствии клинических признаков инфекции — повышенное количество лейкоцитов/продолжающаяся лихорадка — данное состояние будет относиться к бессимптомной бактериурии, при которой АБТ не показана.
Желательно как можно скорее удалить постоянный катетер, но у пациента с тяжелой травмой ШОП периодическая катетеризация самим пациентом маловероятна. Всем пациентам с травмой спинного мозга требуется уродинамическое обследование, но однократная лихорадка и положительный результат посева мочи не являются показанием для дополнительного обследования (Nicolle L.E. Urinary tract infections in special populations: diabetes, renal transplant, HIV infection, and spinal cord injury. Infect Dis Clin North Am. 2014;28:91-104).
4. У мужчины 63 лет ТТ 39,2 °C, сопровождающаяся ознобом; АД 70/40 мм рт.ст. У него был диагностирован камень мочеточника, осложненный обструкцией мочеточника 36 ч назад, и за 12 ч до лихорадки ему было проведено успешное эндоурологическое вмешательство по извлечению камня. В посеве мочи, выполненном перед процедурой, выявлен рост Е. coli >108 КОЕ/мл, но данные о чувствительности еще не получены.
Перед процедурой был назначен ципрофлоксацин, внутрь 500 мг 2 раза в сутки. Какой следующий шаг в ведении пациента в настоящее время?
A. Продолжать прием ципрофлоксацина, ожидая получения результатов чувствительности.
B. Перейти на прием цефиксима, внутрь 400 мг 1 раз в сутки, чтобы воздействовать на потенциально резистентные микроорганизмы.
C. Немедленно начать парентеральную АБТ широкого спектра действия, эффективную в отношении устойчивой к ципрофлоксацину Е. coli.
D. Начать АБТ гентамицином + ампициллином, чтобы воздействовать на дополнительные патогены.
E. Болюсное введение физиол. раствора и повторная оценка состояния пациента через 4-6 ч.
Ответ С. У данного пациента установлен предположительный диагноз — послеоперационный сепсис. Важно немедленно начать эффективную АБТ вместе с другой поддерживающей терапией. Когда у пациентов развивается септический шок, одним из факторов, обусловливающих смертность, является отсроченное начало эффективной АБТ. В данном случае возможно, что у пациента выявленный микроорганизм чувствителен к ципрофлоксацину, а обструкция препятствовала доступу АБТ к очагу инфекции.
Также возможно, что во время хирургической операции был занесен новый микроорганизм. Однако поскольку он может быть устойчивым к ципрофлоксацину, следует выбрать парентеральную терапию широкого спектра действия для воздействия на потенциально устойчивые микроорганизмы. Это могут быть пиперациллин/тазобактам или карбапенемы. Гентамицин и ампициллин обычно также являются адекватным выбором. Однако, учитывая вероятность резистентности микроорганизмов, эта схема может быть неэффективной, поэтому более подходящими представляются ЛП широкого спектра действия.
Перед началом АБТ следует повторить посев крови и мочи. Очевидно, что АБТ должна быть пересмотрена и внесены соответствующие изменения после получения результатов посева и определения чувствительности (Nicolle L.E. Urinary tract infection. Crit Care Clin. 2013;29:699-716).
5. 82-летняя женщина с плохо контролируемым СД-2 госпитализирована в ОРИТ с ДН, являющейся осложнением пневмококковой пневмонии. Постоянный уретральный катетер был установлен для контроля диуреза при поступлении. Из-за первоначальной неуверенности в этиологии пневмонии пациентку эмпирически лечили меропенемом и азитромицином широкого спектра действия. Данная терапия продолжается, несмотря на то что S. pneumoniae, выделенная при посеве крови, чувствительна к пенициллину G.
Через 7 дней после поступления моча становится мутной, и медсестра отправляет ее на посев. В полученном результате выявлен Candida albicans с концентрацией >108 КОЕ/мл. У пациентки нет лихорадки, и, хотя ей все еще требуется ИВЛ, наблюдается улучшение оксигенации. Как правильно реагировать на результат посева мочи?
A. Назначить флуконазол 400 мг однократно, а затем 200 мг ежедневно при кандидозной ИМП.
B. Получить результаты посева крови на виды дрожжей.
C. Никакие вмешательства не требуются.
D. Проверить необходимость постоянного катетера и, если возможно, удалить его.
E. Повторить посев мочи для подтверждения контаминации Candida.
Ответ D. Данная пациентка страдает СД, получает АБТ широкого спектра действия и имеет постоянный уретральный катетер. Это три наиболее важных фактора риска возникновения кандидурии. Клинических данных, позволяющих предположить наличие клинически выраженной ИМП, нет. Диагноз — бессимптомная кандидурия, противогрибковое лечение не показано.
Для любого пациента с постоянным уретральным катетером необходимость продолжения использования катетера следует оценивать ежедневно и по возможности его удалить с целью снижения риска развития осложнений. Если постоянный катетер у данного пациента не может быть удален, показаний для другие вмешательств, обусловленных кандидурией, до клинического улучшения нет (Kauffman С.А. Diagnosis and management of fungal urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am. 2014; 28:61-74).
