Контрольные вопросы по инфекции вызванной энтеробактериями у пациента в терапии
1. Пациент 78 лет поступил в хирургическое ОРИТ Нью-Йорка в связи с острым некротизирующим панкреатитом. Получал эмпирическое лечение меропенемом. На 18-й день пребывания в хирургическом ОРИТ на фоне продолжающегося лечения меропенемом у него появились лихорадка (ТТ 39,5 °C) и артериальная гипотензия, потребовавшая инотропной поддержки.
Были сделаны посевы крови: после 12-часового инкубационного периода были выделены грамотрицательные бациллы. Какое из следующих положений о лечении бактериемии является верным?
A. Пациенту следует назначить ампициллин в связи с вероятной инфекцией кровотока, вызванной Enterobacter cloacae.
B. Пациенту следует назначить ампициллин + сульбактам в связи с вероятной инфекцией кровотока, вызванной Escherichia coli.
C. Пациенту следует продолжить лечение меропенемом в связи с вероятностью инфекции кровотока, вызванной Klebsiella pneumoniae, продуцирующей β-лактамазу расширенного спектра.
D. Пациент должен получать более одного ЛП, такие как полимиксин, тигециклин или аминогликозид, в сочетании с другими АБ для лечения инфекции кровотока, так как нельзя исключить наличие бактерий с множественной лекарственной резистентностью, включая резистентные к карбапенему.
E. Применение всех АБ следует отменить, дальнейший контроль инфекции кровотока необходимо осуществлять после замены всех внутрисосудистых доступов.
Ответ D. Карбапенеморезистентные грамотрицательные микроорганизмы в настоящее время эндемичны во многих частях света. Резистентность к карбапенему, опосредованная карбапенемазой Klebsiella pneumoniae, широко распространена во многих частях США, Греции, Италии и Израиля. Это создает серьезные проблемы в лечении тяжелого сепсиса, вызванного грамотрицательными бациллами.
Полимиксин + меропенем/тигециклин были терапией выбора для микроорганизмов, продуцирующих карбапенемазы Klebsiella pneumoniae. Это может измениться в случае утверждения новых β-лактамов/ингибиторов β-лактамазы, таких как меропенем + ваборбактам и цефтазидим + авибактам, которые более эффективны и менее токсичны. Кроме этого, также следует контролировать источники инфекции, так как это способствует ↑ выживаемости.
2. Женщина 27 лет с наличием в анамнезе рецидивирующей инфекции МВП обращается с жалобами на дизурию и учащенное мочеиспускание. При посеве мочи выделена Escherichia coli, резистентная к ампициллину, триметоприму/сульфаметоксазолу и ципрофлоксацину. Микроорганизм чувствителен к пиперациллину + тазобактаму и эртапенему. Какой из следующих сценариев наиболее вероятен?
A. Плазмид-опосредованная β-лактамаза ТЕМ-1 — причина резистентности к ципрофлоксацину.
B. Металло-β-лактамаза Нью-Дели-1 отвечает за резистентность к триметоприму/сульфаметоксазолу.
C. Инфицирована штаммом ST171 Escherichia coli.
D. Инфицирована штаммом ST131 Escherichia coli.
E. Она работает в доме престарелых в Нью-Йорке и инфицирована Escherichia coli, продуцирующей карбапенемазы Klebsiella pneumoniae.
Ответ D. ST131 Escherichia coli — международный пандемичный клон, резистентный к ципрофлоксацину. Он также может быть продуцирующим β-лактамазы расширенного спектра в связи с продукцией β-лактамазы СТХ-М-15. Хотя имеются данные о ST131, продуцирующих карбапенемазы, они встречаются редко.
3. 24-летний студент-медик возвращается после факультативного курса в Непале. Находясь там и занимаясь альпинизмом, он упал и сломал ногу. После хирургической операции в Катманду он возвращается в США после 2 нед госпитализации в Непале. После возвращения в США при госпитализации ему делается мазок из прямой кишки. Что из представленного может быть обнаружено?
A. Klebsiella pneumoniae, продуцирующие металло-β-лактамазу Нью-Дели.
B. Klebsiella pneumoniae, продуцирующие карбапенемазы Klebsiella pneumoniae.
C. Klebsiella pneumoniae, продуцирующие металле-β-лактамазу, кодируемую геном AIM-1.
D. Klebsiella pneumoniae, продуцирующие металло-β-лактамазу, кодируемую интегроном Verona-1.
E. Klebsiella pneumoniae, продуцирующие плазмидноопосредованные карбапенемазы IMP-типа-4
Ответ А. Микроорганизмы, продуцирующие металло-β-лактамазу Нью-Дели, эндемичны во многих госпиталях Индийского субконтинента. Пациенты, госпитализированные в этой части света, могут быть колонизированы микроорганизмами, продуцирующими металло-β-лактамазу Нью-Дели. Впоследствии они могут служить резервуарами этих микроорганизмов при переводе в госпитали, неэндемичные в отношении микроорганизмов, продуцирующих металло-β-лактамазу Нью-Дели.
Вспышки инфекции возникают при отсутствии мер надлежащего инфекционного контроля. Во многих ЛПУ осуществляется политика изоляции и скрининга для оценки пациентов, которые недавно были госпитализированы в эндемичных регионах.
4. Пациенту 66 лет в течение 3 нед проводилась ИВЛ в связи с тяжелой ЧМТ. При РОГК у него были выявлены признаки затемнения средней и нижней долей правого легкого. Отделяемое из трахеобронхиального дерева приобрело гнойный характер, вновь появилась лихорадка. При лабораторном исследовании выявлены подвижные грамотрицательные бациллы. Они способны расщеплять сахара, оксидаза-отрицательны.
При тестировании на чувствительность они резистентны к ампициллину и цефтазидиму, но чувствительны к ципрофлоксацину, гентамицину и меропенему. Что является наиболее вероятным микроорганизмом?
A. Pseudomonas aeruginosa.
B. Staphylococcus aureus.
C. Streptococcus pneumoniae.
D. Acinetobacter baumannii.
E. Enterobacter cloacae.
Ответ E. Энтеробактерии способны расщеплять сахара, а «неферментирующие бактерии», такие как Pseudomonas aeruginosa (оксидаза-положительный микроорганизм) и Acinetobacter baumannii (неподвижный микроорганизм), такой способностью не обладают. Стафилококки и стрептококки — грамположительные микроорганизмы. Данному описанию соответствует только Enterobacter cloacae.
