Pseudomonas spp. являются представителями семейства Pseudomonadaceae. Pseudomonadaceae — это группа грамотрицательных палочек, которая включает синегнойную палочку, Р. aeruginosa, наиболее часто выявляемый возбудитель у человека. Другие виды Pseudomonas включают Р. putida, Р. alcaligenes, Р. fluorescens, Р. luteola, Р. mendocina, Р. oryzihabitans, Р. pseudoalcaligenes, Р. stutzeri, Р. chlororaphis, Р. delafieldii, Р. kingii, Р. pertucinogena и Pseudomonas CDC группа 1.
К инфекциям, вызванным родственными грамотрицательными палочками, относят заболевания, вызванные Stenotrophomonas maltophilia (ранее известные как Р. maltophilia и Xanthomonas maltophilia) и представителями рода Burkholderia (В. pseudomallei, В. mallei и комплекс В. cepacia).
а) Этиология. Синегнойная палочка — грамотрицательная, не ферментирующая лактозу, прямая или слегка изогнутая бактерия длиной от 1,5 до 7 мкм и шириной от 0,5 до 1,0 мкм. Каталаза-положительная, оксидаза-положительная и подвижная, с одним или несколькими полярными жгутиками. Большинство видов окисляют глюкозу и восстанавливают нитраты до нитритов или азота. Растет при 42 °C. Этот возбудитель прекрасно вооружен: обладает полисахаридной капсулой, липополисахаридами, фибрами и жгутиками.
Кроме того, внутренний арсенал включает токсины, такие как экзотоксин А, пиоцианин (синий или сине-зеленый пигмент), пиорубин (красный или красно-коричневый пигмент), пиомеланин (черный пигмент) и пиовердин (желто-зеленый пигмент). Р. aeruginosa известна своей способностью приобретать гены устойчивости и распространяться путем горизонтального переноса.
Микроорганизм обладает множеством механизмов, которые способствуют его выживанию, адаптации и развитию устойчивости к нескольким классам АБ, что делает его новой угрозой общественному здоровью во всем мире.
Stenotrophomonas maltophilia — это грамотрицательная неферментирующая палочка, подвижная за счет полярных жгутиков. Она также каталаза-отрицательна; большинство штаммов являются оксидаза-отрицательными, но некоторые штаммы оксидаза-положительны. В. cepacia и В. pseudomallei также являются подвижными грамотрицательными, не ферментирующими лактозу бактериями. В. mallei является неподвижной палочкой.
б) Эпидемиология. Синегнойная палочка является одним из наиболее распространенных возбудителей инфекционных заболеваний, связанных с оказанием МП. Вентилятор-ассоциированная пневмония, первичная бактериемия, связанная с ЦБК, или вторичная бактериемия, вызванная очагами инфекции в других частях тела, ИМП и инфекции области хирургического вмешательства являются основными типами инфекций, вызванных Р. aeruginosa в условиях стационара. По данным CDC, в 2011-2014 гг. синегнойная палочка заняла шестое место по частоте причин развития внутрибольничной инфекции, и ей было вызвано 7,3% всех инфекций, связанных с оказанием МП.
Около 2% этих штаммов устойчивы к карбапенемам, высоко активным против синегнойной палочки. Этот микроорганизм способен выживать в окружающей среде с минимальным содержанием питательных в-в. Р. aeruginosa может колонизировать влажные поверхности подмышечных впадин, ушных раковин и промежности. Синегнойную палочку также высевают с других влажных поверхностей окружающей среды в стенах стационара, включая воду в раковинах и сточных трубах, оборудование для механической вентиляции, оборудование для диализа, туалеты, душевые, бассейны для гидротерапии, швабры, воду для цветов и даже чистящие р-ры.
Штаммы синегнойной палочки, устойчивые к нескольким классам АБ, включая фторхинолоны и β-лактамы, являются. основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. В течение относительно короткого времени штамм Р. aeruginosa с множественной лекарственной устойчивостью может распространяться даже в пределах соседних государств. Использование АБ широкого спектра действия, а также ненадлежащее соблюдение мер профилактики инфекционных заболеваний, безусловно, являются факторами риска развития множественной лекарственной устойчивости у Р. aeruginosa.
Некоторые пациенты особенно предрасположены к инфицированию синегнойной палочкой: пациенты с нейтропенией, ожогами, муковисцидозом, ХОБЛ, ЗНО, реципиенты донорских органов, больные СД и пациенты со СПИД. Пациенты с ослабленным гуморальным (гипо-гаммаглобулинемия) или клеточным (прием ГКС) иммунитетом вследствие лечения или каких-либо заболеваний, а также пациенты с инородными телами в организме (например, сосудистыми или ортопедическими протезами) более подвержены инфекциям, вызванным Р. aeruginosa.
Внебольничная инфекция Р. aeruginosa связана с воздействием воды при использовании гидромассажных ванн, джакузи, бассейнов, спа и других типов ванн, а также с использованием контактных линз, особенно длительного ношения. Колотые раны, в том числе полученные через кроссовки, могут вызвать инфекцию Р. aeruginosa. Эндофтальмит, вызванный Р. aeruginosa, развившийся после травмы глаза, может привести к нарушению зрения, а эндокардит, вызванный Р. aeruginosa, часто встречается у лиц, употребляющих наркотики в/в.
Кроме того, существует вероятность появления внебольничной лекарственно-устойчивой синегнойной палочки, и этот риск необходимо учитывать при назначении АБ.
S. maltophilia, которой когда-то приписывали ограниченную вирулентность, является новым серьезным патогенным возбудителем. Это грамотрицательный микроорганизм с множественной лекарственной устойчивостью, который в основном вызывает пневмонию и обострение ХОБЛ. Бактериемия, ИМП, инфекции кожи и мягких тканей, включая целлюлит, остеомиелит, эндокардит и менингит, относятся к числу инфекций, вызываемых S. maltophilia.
Инфекции, вызванные В. pseudomallei, когда-то встречаемые только в Юго-Восточной Азии и Австралии с заболеваемостью 50:100 000 в общей популяции, представляют особый интерес, так как в настоящее время о них все чаще сообщают также и на Индийском субконтиненте. Инфекция, вызванная В. mallei, у человека возникает редко.
В. cepacia относят к комплексу В. cepacia, в который также входят В. ambifaria, В. anthina, В. arboris, В. cenocepacia, В. contaminans, В. diffusa, В. dolosa, В. latens, В. lata, В. metallica, В. multivorans, В. pseudomultivorans, В. pyrrocinia, В. granalis, В. stableis, В. stagnalis, В. eerritorri, В. ubonensis и В. vietnamiensis. Ранее о В. cepacia сообщалось как о Р. cepacia. В. cenocepacia, В. multivorans и В. cepacia являются преобладающими видами комплекса В. cepacia, которые поражают в основном пациентов с муковисцидозом и хронической гранулематозной болезнью.
Однако много сообщают об инфекциях, вызванных В. cenocepacia, В. multivorans и В. cepacia (и другими видами комплекса В. cepacia) среди госпитализированных пациентов без муковисцидоза, таких как пациенты с ЦБК, манипуляциями на урогенитальном тракте (катетеризация, введение инструментов и биопсия), ожогами и ранами (хирургическими и др.).
в) Патофизиология. Многообразие заболеваний, вызванных Р. aeruginosa, обусловлено очагом инфицирования. Кровоизлияние и некроз могут развиться при тяжелых инфекциях, вызванных псевдомонадами, например при пневмонии и эндокардите. Примечательно, что в случае гангренозной эктимы бактерии проникают в артерии и вены кожи, но воспаление при этом незначительно. Поэтому, если гной и образуется при таких поражениях, его количество достаточно мало. На этом фоне резко отличаются инфекции, вызванные В. pseudomallei, для которых характерно сильное воспаление, приводящее к образованию абсцессов и некрозу пораженных органов, таких как кожа, печень, селезенка или легкие.
г) Клинические проявления. Инфекции, вызванные Р. aeruginosa, характеризуются совокупностью неспецифичных клинических проявлений. Симптомы, позволяющие достоверно отличить инфекцию, вызванную Р. aeruginosa, от инфекций, вызванных другими возбудителями, отсутствуют. Даже гангренозная эктима, которая когда-то считалась уникальным проявлением инфекции Р. aeruginosa, может быть вызвана другими бактериями, такими как S. aureus или Citrobacter freundii.
1. Фебрильная нейтропения. Развитие фебрильной нейтропении связано в основном с инфекциями, вызванными Р. aeruginosa. Данный возбудитель всегда необходимо учитывать при назначении эмпирической схемы лечения. Уже на протяжении многих десятилетий этот принцип остается неизменным. Актуальность инфекций, вызванных Р. aeruginosa, у пациентов с нейтропенией не снизилась, а устойчивость бактерий к противомикробным ЛП стала сложной терапевтической задачей. При отсутствии лечения подходящей эмпирической схемой показатели смертности остаются высокими. Классические клинические синдромы у пациентов с фебрильной нейтропенией включают бактериемию, пневмонию и инфекции мягких тканей, в основном проявляющиеся в виде гангренозной эктимы.
2. Бактериемия. Бактериемия, вызванная Р. aeruginosa, остается одной из самых сложных терапевтических задач, с которыми может столкнуться врач. Обычно она вызвана первичной инфекцией из различных очагов, например пневмонией, ИМП, осложненной абдоминальной инфекцией (перитонитом, абсцессом) и эндокардитом.
3. Патогенез и патофизиология. Врожденный иммунитет, в первую очередь за счет продукции воспалительных цитокинов и фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов, является ключевым звеном эндогенной защиты от Р. aeruginosa. Пациенты с нейтропенией, а также дефектами рекрутмента и активации полиморфноядерных нейтрофилов, например при муковисцидозе, восприимчивы к инфекциям, вызванным Р. aeruginosa. Это происходит потому, что липополисахарид Р. aeruginosa связывается с регулятором трансмембранной проводимости (transmembrane conductance regulator, CFTR), который представляет собой канал, участвующий в перемещении хлоридов через клетку.
При нормальном CFTR происходит высвобождение IL-1 и передача сигналов через рецептор IL-1 и адаптерную молекулу MyD88. Далее образуются липидные рафты, и происходит транслокация NF-кВ с последующей транскрипцией NF-кВ-зависимых генов и продукцией IL-6, IL-8 и молекулы межклеточной адгезии 1. После этого следуют рекрутмент полиморфноядерных нейтрофилов в инфицированной ткани, индукция апоптоза и разрешение инфекции. Однако в отсутствие MyD88 пневмония с летальным исходом и сепсис могут быть вызваны <60 бактериальными клетками, нанесенными на носы экспериментальных мышей. Пациенты с муковисцидозом имеют дефектный CFTR, поэтому не могут обеспечить нормальный защитный ответ на Р. aeruginosa.
Основная задача заключается в том, чтобы связать генетический дефект, ведущий либо к отсутствию белка CFTR, либо к синтезу дисфункционального белка CFTR, с патогенезом инфекции Р. aeruginosa.
Другими факторами со стороны организма хозяина, предрасполагающими к инфицированию псевдомонадами, являются ожоги и раны, особенно некротизированная ткань, а также СПИД/ВИЧ. Кроме того, потеря функции слизистой оболочки трахеобронхиального дерева при ИВЛ, ЗНО и изменения состава нормальной бактериальной флоры в ЖКТ — идеальные условия для роста Р. aeruginosa.
4. Бактериальные факторы патогенеза. Р. aeruginosa входит в группу бактерий ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, P. aeruginosa и виды Enterobacter), по поводу которых Американское общество инфекционных болезней выразило обеспокоенность. Синегнойная палочка выживает как в водной среде, так и в почве. Данные микроорганизмы обладают множеством факторов защиты и могут адаптироваться к различным условиям, а их внутривидовая, а также межвидовая коммуникация в микробном царстве заслуживает внимания.
В патогенез вовлечены несколько факторов, включая жгутики, фибры (пили), экзополисахариды, фосфолипазы, протеазы, эндотоксины, секретируемые токсины (типы I, II, II, IV и VI), экзотоксины и железосвязывающие белки (Е-табл. 1). Защита псевдомонад заключается в продукции большого количества внеклеточного мукоидного полисахарида, альгината, который является основным компонентом гликокаликса, позволяющим образовывать биопленки. Кроме того, экспрессия боковых О-цепей липополисахарида бактерии предотвращает лизис со стороны компонентов комплемента. Продуцируемые возбудителем токсины и ферменты являются агрессивными медиаторами для инвазии в ткани и их разрушения.
Экзотоксин А, аденозиндифосфат-рибозилирующий токсин, обладает активностью, аналогичной дифтерийному токсину. Продукция этого клеточного токсина зависит от уровня железа. Р. aeruginosa использует пиовердин и пиохелин, типичные сидерофорные системы для получения железа.
Р. aeruginosa может индуцировать гемолиз с помощью гемолитической фосфолипазы С, PlcHR. Негемолитическую фосфолипазу С, PlcN, также продуцируют штаммы Р. aeruginosa. Системы секреции Р. aeruginosa III типа позволяют напрямую вводить бактериальные токсины в эукариотические клетки и подавлять перенос клеток, нарушая актиновый цитоскелет, влияя на синтез белка. Клинические изоляты Р. aeruginosa, экспрессирующие токсины III типа, значительно чаще выделяются у пациентов с неблагоприятными клиническими исходами. Известны четыре основных эффекторных белка: ExoS, ЕхоТ, ExoU и ExoY.
Помимо этих факторов, способность псевдомонад взаимодействовать с другими представителями своего микробного сообщества с помощью чувства кворума приводит к образованию биопленок, что является серьезным препятствием для уничтожения возбудителя.
Чувство кворума обеспечивается системами lasRl, rhlRl (которая контролирует экспрессию генов факторов вирулентности и образование биопленок) и хинолоновой системой псевдомонад. Эти системы имеют сложное взаимодействие с другими факторами в контексте регуляции транскрипции генов и продукции факторов вирулентности. Например, гены продукции зрелых фагов необходимы для хронических инфекций легких, вызванных Р. aeruginosa.
Как врожденные (обусловленные мутациями), так и приобретенные (например, продукция β-лактамазы) механизмы отвечают за устойчивость псевдомонад к АБ, включая карбапенемы. Приобретенная устойчивость к аминогликозидам влечет за собой модификацию аминогликозидов с помощью фосфорилтрансфераз, ацетилтрансфераз, нуклеотидилтрансфераз или рибосомных метилтрансфераз (RmtA, RmtB, RmtC, RmtD и ArmA). Хромосомно-кодируемая устойчивость включает в себя следующее:
- избыточную продукцию или дерепрессию цефалоспориназы AmpС;
- порин OprD, облегчающий диффузию основных аминокислот и карбапенемов;
- оксациллиназу класса D (ОХА-50);
- эффлюкс-опосредованную резистентность через отводящие насосы семейства RND (резистентность-клубенько-деление), такие как МехХУ, который наряду с другими влияет на фторхинолоны, β-лактамы и аминогликозиды; МехАВ-OprM и MexCD-OprJ, которые наряду с другими влияют на фторхинолоны и β-лактамы; и MexEF-OprN (F), MexGHI-opmD (F), МехVW (F) и MexPQ-OpmE, которые наряду с другими влияют на фторхинолоны.
Хромосомно-опосредованная устойчивость также связана с мутациями в определяющей устойчивость к фторхинолонам области гиразы А и гена parС топоизомеразы IV, которые препятствуют действию фторхинолонов на бактерии. Ферменты, инактивирующие аминогликозиды, связаны с хромосомой Р. aeruginosa и включают 3-N-аминогликозид-ацетилтрансферазы [ААС(6)-1, ААС(6)-II, ААС(3)-1, ААС(3)-II, AAC(3)-III, AAC(3)-IV] или нуклеотидилтрансферазы ANT(2)-I и ANT(4)-II и фосфотрансферазу APH(3)-VI. Нарушение проницаемости бактериальной клетки для аминогликозидов также опосредовано хромосомами.
Продуцируемые активные ферменты, такие как металло-β-лактамаза (VIM-1, VIM-2, VIM-4 и IMP-29), способны разрушать карбапенемы, которые используют в лечении инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями с множественной лекарственной устойчивостью. Кроме того, как сообщается в исследовании, проведенном на базе ОРИТ во Франции, одновременно могут присутствовать дополнительные внутренние механизмы, такие как полная потеря порина OprD в результате мутаций или нарушения гена путем вставки последовательностей. Подавление OprD может происходить в сочетании с избыточной экспрессией эффлюксного насоса (МехХУ, MexEF-PprN, CzcCBA).
S. maltophilia может адгезировать и образовывать биопленки на эпителиальных клетках бронхов человека и впоследствии проникать в них вне зависимости от наличия муковисцидоза. Жгутики S. maltophilia могут играть роль на ранних стадиях адгезии, но не оказывают значительного влияния на формирование биопленки. Деление микробов может происходить во внутриклеточном компартменте эпителиальных клеток хозяина. Кроме того, для S. maltophilia были описаны различные молекулярные механизмы формирования устойчивости к АБ, такие как снижение проницаемости внешней мембраны, эффлюксные насосы нескольких ЛП (SmeABC, SmeDEF, SmrA), хромосомно- и плазмидно-кодируемые β-лактамазы, интегроны класса 1 и ISCR-элементы, мутации топоизомеразы и гиразы, SmQNR-детерминанты и фосфоглюкомутаза (SpgM), а также ферменты, модифицирующие аминогликозиды.
Адгезия и инвазия в альвеолярные эпителиальные клетки хозяина также жизненно важны для вирулентности В. pseudomallei и представителей комплекса В. cepacia. Бактериальные факторы, которые взаимодействуют с эпителиальными клетками организма хозяина с последующей инвазией В. pseudomallei, включают: капсулу, липополисахарид, липид А, нитевидные белковые структуры (ворсинки, фимбрии, пили), жгутики, адгезины boaА/В и 22кДа, липазу, металлопротеазу ZmpA и локус irL. В. pseudomallei устойчива к человеческому α-дефензину 1 (HNP-1). Связывание с рецептором происходит через муцин, аганглиозиды GM1/2, толл-подобные рецепторы (TLR2/4, TLR5) и цитокератин 13. Выход В. pseudomallei из вакуолей осуществляется через систему секреции типа III (T3SS). Как только бактерии попадают в цитоплазму, BimA начинает действовать на полимеризацию актина хозяина.
Прямое проникновение в клетки также может осуществляться через T3SS и эффекторный белок ВорЕ. Ответом со стороны организма хозяина на эту бактериальную атаку является воспаление, вызванное Nf-кВ индукцией IL-6, IL-8 и IL-1β, ФНО-α, хемотаксического белка моноцитов-1 и лиганда 20 хемокина (группа С-С). Плотные соединения разрушаются, а внеклеточный матрикс разрушается матриксными металлопротеазами (ММР-2 и ММР-9).
Адгезия комплекса В. cepacia (преимущественно В. cenocepacia, В. cepacia и В. multivorans) к эпителию легочной ткани происходит с помощью гликопротеиновых и гликолипидных рецепторов, а также секреторных муцинов. Это происходит с помощью белка-адгезина массой 22 кДа, связанного с ворсинками. Для видов комплекса В. cepacia характерны многие из упомянутых выше бактериальных факторов (капсула, липополисахарид, липид А, жгутики, пили). Эти факторы распознаются толл-подобными рецепторами как в эпителиальных клетках легких, так и в воспалительных клетках, что приводит к стимуляции продукции цитокинов IL-1β, IL-8 и ФНО-α.
Следует отметить, что липополисахарид комплекса В. cepacia уникален с точки зрения содержания 4-амин-4-дезокси-L-арабинозы, которая дает этим бактериям способность сопротивляться дефензинам (катионным антибактериальным пептидам) в ДП. Кроме того, важна секреция металлопротеиназ цинка ZmpA и ZmpB. ZmpA расщепляет IFN-γ, a ZmpB расщепляет трансферрин и Ig организма хозяина. Виды В. cepacia complex обладают способностью выживать внутри клетки и размножаться и для этого используют систему секреции IV типа (T4SS). В. cenocepacia способна предотвращать слияние эндосом с лизосомами за счет сохранения неактивного GDP-связанного Rab7, а также устойчива к уничтожению макрофагами за счет продукции большого количества экзополисахаридов.
Задержка сборки ферментного комплекса НАДФН-оксидазы в фагосомах является еще одной важной особенностью В. cenocepacia.
Механизмы устойчивости к АБ комплекса В. cepacia включают продукцию β-лактамаз, ферменты, модифицирующие аминогликозиды, системы эффлюкса семейства RND, изменения внешней мембраны, которые из-за отсутствия сайтов связывания приводят к врожденной устойчивости к колистину и аминогликозидам, изменения пенициллинсвязывающих белков и мутации (gyrA и parС) в области, определяющей устойчивость к хинолонам.
Проявления могут включать сепсис и септический шок, то есть лихорадку, тахикардию, тахипноэ, гипотонию и изменения психического статуса от дезориентации до комы. Могут возникнуть СПОН с РДС у взрослых и ОПН наряду с дефектами свертывания крови (ДВС-синдром). У пациентов, находящихся на ИВЛ, в случае клинического ухудшения состояния следует подозревать инфицирование Р. aeruginosa.
5. Инфекции глаз. Кератит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, связанных с использованием контактных линз, особенно длительного ношения. Однако любая травма может предрасполагать к развитию кератита вследствие непосредственного попадания возбудителя в ткани, включая хирургическое вмешательство и ожоги. Кератит, вызванный Р. aeruginosa, требует ЭНМП, так как может достаточно быстро прогрессировать и приводить к потере зрения. Боль и покраснение глаза — основные проявления кератита. Роговица мутнеет, иногда возникает перфорация.
Эндофтальмит — еще одна глазная инфекция, развивающаяся молниеносно и вызванная Р. aeruginosa, которая может возникнуть в результате проникающих ранений, хирургического вмешательства, перфорации язвы или бактериемии. Проявлениями эндофтальмита являются сильная боль, хемоз, снижение остроты зрения вплоть до потери зрения, передний увеит, поражение стекловидного тела и панофтальмит.
К другим, более редким глазным инфекциям относят блефароконъюнктивит, язву роговицы, склерит и каналикулит (первичный и вторичный). Кроме того, Р. aeruginosa может вызывать орбитальный целлюлит у пациентов с нейтропенией и гангрену век, которые являются метастатическими очагами бактериемии.
6. Инфекции уха. Острый наружный отит, проявляющийся оталгией (болью в ушах), обычно встречается у детей и возникает в результате инфицирования влажной мацерированной кожи наружного слухового прохода. Источником микроорганизмов могут быть джакузи или бассейны («ухо пловца»), особенно если вода недостаточно хлорирована. При естественном течении заболевание, как правило, разрешается без последствий, но в некоторых случаях развивается хроническая форма экссудативного отита. Хронический гнойный средний отит также связывают с Р. aeruginosa. Основное клиническое проявление — наличие отделяемого. В посевах, как правило, выделяют множество микроорганизмов, включая Р. aeruginosa. У 1/3 пациентов обнаруживают только синегнойную палочку.
Одной из наиболее острых инфекций, вызванных псевдомонадами, является злокачественный наружный отит. Диагноз ставится легко при наличии факторов риска, что характерно для пациентов с СД и СПИД. Хотя буквально такое название некорректно (потому что это не ЗНО), оно обусловлено молниеносным течением с наступлением смертельного исхода при отсутствии соответствующего лечения. Обычно заболевание поражает пациентов с СД и проявляется болью в ухе, сопровождающейся лихорадкой (не всегда), наличием отделяемого и параличом нервов, который может быть и двусторонним. В большинстве случаев тракция ушной раковины болезненна. Чаще всего поражаются ЧМН с VI по XII (в различных комбинациях), и поэтому могут наблюдаться охриплость голоса и дисфагия, сопровождающие паралич лицевого нерва.
Психическое состояние может быть нарушено (оглушение, кома) и свидетельствует о внутричерепном распространении инфекции. Характерной особенностью заболевания является наличие грануляционной ткани на стыке кости и хряща в слуховом проходе, при этом барабанная перепонка, как правило, остается нетронутой. Материал для посева следует брать из наружного слухового прохода. По результатам КТ или МРТ можно видеть деструкцию височно-нижнечелюстного сустава, поражение подвисочной ямки или мягких тканей носоглотки, а также признаки менингита или эмпиемы.
Другие типы ушной инфекции включают острый средний отит, хронический гнойный средний отит, перихондрит и острый мастоидит с осложнениями.
7. Острые инфекции дыхательных путей. ДП являются одним из наиболее частых очагов инфицирования Р. aeruginosa. Этот микроорганизм — хорошо известная и частая причина вентилятор-ассоциированной пневмонии и госпитальной пневмонии. Клинические проявления включают лихорадку, кашель, выделение гнойной мокроты, влажные хрипы, сухие басовые хрипы, центральный цианоз, тахипноэ, использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, признаки септического шока и СПОН, но не позволяют достоверно отличить инфекцию, вызванную Р. aeruginosa, от заболеваний, вызванных другими возбудителями. Возбудитель можно обнаружить при посеве аспирата эндотрахеальной трубки или жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, а также при посеве крови в зависимости от клинической ситуации.
Вентилятор-ассоциированный трахеобронхит далеко не безобиден, поэтому необходимо назначить соответствующее лечение, чтобы избежать развития более тяжелой вентилятор-ассоциированной пневмонии. Очевидно, что для пациента, находящегося на ИВЛ, крайне важно как можно раньше перейти на самостоятельное дыхание.
Пневмония, вызванная Р. aeruginosa, может быть внебольничной, особенно при заболеваниях с нарушением структуры легочной ткани, таких как ХОБЛ или бронхоэктатическая болезнь.
8. Хронические заболевания дыхательных путей. Р. aeruginosa вызывает хронические инфекции ДП, протекающие в основном на фоне муковисцидоза и ХОБЛ. Описание и лечение инфекции Р. aeruginosa у пациентов с муковисцидозом можно найти в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Пациенты с запущенной ХОБЛ могут заразиться Р. aeruginosa, и тогда может наступить обострение заболевания.
Другой хронической инфекцией ДП, вызванной Р. aeruginosa, является диффузный панбронхиолит, поражающий в основном население Азии. Тем не менее также сообщалось о случаях заболевания среди белокожих пациентов, латиноамериканцев и афроамериканцев. ДК данного заболевания включают следующие.
1) Упорный кашель, выделение мокроты и одышка при ФН.
2) Хронический синусит околоносовых пазух в анамнезе.
3) Двусторонние диффузные мелкие узелковые тени на РОГК или центрилобулярные микроузелки на КТ ГК.
4) Крупнопузырчатые влажные хрипы.
5) ОФВ1/ФЖЕЛ <70% и РаО2 <80 мм рт.ст.
6) Титр холодовых гемагглютининов >64.
Диагноз ставят при наличии первых трех критериев плюс двух ДК из четырех-шести. Р. aeruginosa выделяют на поздних стадиях заболевания. С точки зрения поражения ДП заболевание напоминает муковисцидоз, но при этом отсутствуют поражения других органов и систем (ПЖЖ, МПС). Кроме того, количество выделяемой мокроты обычно составляет от 50 до 100 мл/сут, при этом генетический фон различается и связан с HLA-Bw52 и HLA-A11.
9. Инфекции костей и суставов. Р. aeruginosa является одним из основных возбудителей инфекций костей, когда в организме присутствуют постоянные устройства или протезы, используемые в ортопедической хирургии или нейрохирургии. Р. aeruginosa — частая причина инфекций костей или суставов также у пациентов без инородных тел. Такие инфекции развиваются в результате бактериемии, прямого заражения через кость или распространения из соседних очагов. Доказано, что вторичная бактериемия, вызванная в/в-инъекциями контаминированных запрещенных ЛП или инфекционным эндокардитом среди потребителей в/в наркотических средств, вызывает остеомиелит позвоночника, крестцово-подвздошный септический артрит и септический артрит грудино-ключичного сустава. Клиническая картина остеомиелита позвоночника, вызванного Р. aeruginosa, менее выражена, чем при стафилококковом остеомиелите.
Проявления остеомиелита позвоночника у наркоманов обычно продолжительны и длятся неделями и даже месяцами. Должна быть выявлена болезненность пораженной области, может быть снижена амплитуда движений. Небольшая лихорадка встречается чаще, чем высокая, которую, скорее, связывают со стафилококковым остеомиелитом. Это может произойти на фоне эндокардита или без него, но первичный очаг инфекции часто не находят. При поражении грудино-ключичного сустава причиной чаще является S. aureus.
Псевдомонадный остеомиелит стопы чаще всего возникает после колотых ран через кроссовки. Бактерии во многих случаях обнаруживают между слоями резиновой подошвы кроссовок. Большинство таких случаев регистрируют среди детей, но также выявляют и у взрослых пациентов. Основным проявлением является боль в стопе, а также поверхностный целлюлит вокруг колотой раны и болезненность при глубокой пальпации раны. Кроме того, предрасположены к псевдомонадным инфекциям костей и суставов пациенты с артропатией Шарко (нейропатическим суставом). Длительное пребывание пациентов с артропатией Шарко в стационаре и увеличение числа хирургических операций связывают с вторичной инфекцией костей, вызванной Р. aeruginosa. Р. aeruginosa также может вызывать инфекции костей и суставов у пациентов с инфекциями диабетической стопы, особенно при высокой местной распространенности бактерий, теплом климате и частом воздействии влаги.
10. Инфекции центральной нервной системы. Поражение ЦНС почти всегда вторично по отношению к хирургическому вмешательству или проникающей травме головы и редко возникает на фоне бактериемии. Чаще всего наблюдают послеоперационный или посттравматический менингит, субдуральную эмпиему и эпидуральные инфекции, возникающие в результате первоначального загрязнения зон доступа. Может развиться абсцесс ГМ, вторичный по отношению к эмболическому заболеванию, вызванному эндокардитом. Распространение инфекции при злокачественном некротическом отите в ГМ является предиктором угрожающего клинического течения. Состав ликвора при менингите, вызванном Р. aeruginosa, соответствует составу гнойного менингита. Абсцесс ГМ, эпидуральная и субдуральная эмпиема обычно требуют дренирования в дополнение к АБТ.
11. Инфекции мочеполовых путей. ИМП, вызванные Р. aeruginosa (цистит, пиелонефрит, почечный/периренальный абсцесс), обычно возникают как осложнение, связанное с присутствием инородного тела в организме, такого как катетер или стент в МБП, обструкцией (конкрементом или ЗНО), или после применения технических средств в диагностике и лечении, а также хирургического вмешательства на МБП. Несмотря на связь между обструктивными поражениями и ИМП, вызванными Р. aeruginosa, были описаны амбулаторные случаи ИМП Р. aeruginosa у детей и взрослых при отсутствии инородных тел, конкрементов или других причин непроходимости. ИМП, вызванная Р. aeruginosa, часто связана с бактериемией. ИМП, вызванные Р. aeruginosa, включают эпидидимит, орхит, эпидидимоорхит (с абсцессом или без него) и простатит (с абсцессом или без него).
12. Инфекции кожи и мягких тканей, включая ожоги. Р. aeruginosa вызывает множество кожных проявлений, в том числе гангренозную эктиму у пациентов с нейтропенией. Это небольшие круглые поражения, которые возникают изолированно или в виде скоплений. Может страдать любой участок кожи. Чаще поражаются конечности и промежность. Также может поражаться ротовая полость. Пузырьки превращаются в узелки, которые становятся геморрагическими и некротическими и в конечном итоге изъязвляются. Таким образом, для этого заболевания наиболее характерно пузырьковое и узелковое поражение кожи. Элементы могут увеличиваться в размере от <1 см до >10 см в течение <24 ч. Не следует полагать, что эктима может быть вызвана только Р. aeruginosa, как считалось ранее.
Такое поражение кожи также может быть вызвано другими грамположительными или грамотрицательными бактериями (S. aureus, S. pyogenes, Aeromonas spp., Serratia spp., S. maltophilia) или грибами (Candida spp., Aspergillus spp., Mucor spp. и Fusarium spp.).
При мацерации неповрежденной кожи, например в гидромассажной ванне, может возникнуть поверхностная инфекция, а затем инфекция мягких тканей и гематогенное распространение. Фолликулит и другие папулезные или везикулярные поражения также связывают с Р. aeruginosa. К другим типам поражения кожи и мягких тканей относят целлюлит, абсцессы, инфекцию перепонки пальцев ног (интертригинозный дерматит), паронихию, обычно связанную с «синдромом зеленых ногтей», и миозит. Также может развиться вторичное инфицирование язвенных поражений кожи.
Инфекции ожоговых ран, вызванные Р. aeruginosa, представляют собой одну из наиболее серьезных проблем, вызываемых этим микроорганизмом. Явная клиническая картина сепсиса, при котором число колоний Р. aeruginosa >105 на 1 г ткани, является определяющим признаком. У пациентов обычно наблюдается прогрессирующее образование черного некротического струпа на фоне бактериемии или без нее. Р. aeruginosa остается основным возбудителем в условиях высокого уровня инфицирования ожоговых пациентов. Диагноз может быть установлен на основании посева крови или патогномоничной клинической картины растущего ожогового поражения, вызванного инфекцией Р. aeruginosa. Раневая инфекция может также поражать пролежни и область хирургического вмешательства.
13. Эндоваскулярные инфекции. Р. aeruginosa может вызывать эндоваскулярные инфекции, в том числе инфекционный эндокардит, чаще собственных клапанов, чем протезированных. На фоне эндокардита могут развиваться микотические аневризмы. У потребителей в/в наркотических средств источником обычно является зараженный материал, иглы или другие принадлежности; в этой популяции Р. aeruginosa может даже вызвать вспышки эндокардита. Эндокардит, вызванный Р. aeruginosa, по своим проявлениям похож на другие формы острого эндокардита у потребителей наркотических средств, за исключением того, что он протекает более медленно, чем эндокардит, вызванный S. aureus. Эндокардит, вызванный Р. aeruginosa, встречается также у потребителей наркотических средств, не вводящих в-ва в/в. Р. aeruginosa также может привести к септическому тромбофлебиту.
14. Осложненные внутрибрюшные инфекции. Р. aeruginosa — возбудитель, вызывающий осложненные внутрибрюшные инфекции, обычно в рамках инфекций полимикробной этиологии. Возбудитель высевают при вторичном перитоните, третичном перитоните, перитоните, связанном с постоянным амбулаторным перитонеальным диализом, спонтанном бактериальном перитоните и внутрибрюшных абсцессах.
15. Инфекции желудочно-кишечного тракта. Инфекции ЖКТ, вызванные Р aeruginosa, включают некротический энтероколит у детей и тифлит у пациентов с нейтропенией (нейтропенический энтероколит).
16. Редко встречающиеся инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa. Р. aeruginosa может вызывать ряд редко встречающихся синдромов: это гангренозный стоматит новорожденных, некротизирующие инфекции слизистых и перианальной области у новорожденных; инфекции межпальцевого пространства; «синдром зеленых ногтей» при паронихии, вызванной Р. aeruginosa, в результате диффузии пиоцианина в ногтевое ложе; и синдром «горячей стопы», вызванный псевдомонадами, который проявляется болезненными узелками на подошве стопы. Шанхайская лихорадка — спорадическое внебольничное заболевание ранее здоровых младенцев, которое проявляется некротическим энтеритом с лихорадкой и диареей и может приводить к перфорации кишечника, судорогам и гангренозной эк-тиме. Результаты лабораторных исследований включают лейкопению, тромбоцитопению, высокий уровень СРБ, коагулопатию и гипоальбуминемию. Смертность составляет ~15%.
17. Инфекции, вызванные Pseudomonas spp. (не Pseudomonas aeruginosa). Могут возникнуть инфекции, вызванные и другими видами Pseudomonas. Р. fluorescens может привести к бактериемии, связанной с ЦБК, или бактериемии, связанной с гемотрансфузией. Следует отметить, что в США произошла вспышка в нескольких штатах, связанная с нарушением стерильности гепаринизированного изотонического раствора натрия хлорида. Случаи инфекций, вызванных Р. stutzeri, описывают перитонит, менингит, эндокардит, пневмонию, бактериемию и эндофтальмит. Р. putida считается возбудителем бактериемии, пневмонии, холецистита, холангита, а также инфекций кожи и мягких тканей.
д) Диагностика. Диагностика Р. aeruginosa основана на культивировании микроорганизма из различных биологических материалов человека (крови, мочи, мокроты, бронхоальвеолярного лаважа, плевральной жидкости, СМЖ, раны, ожога, гноя), соответствующего клинической картине. Окраска по Граму соответствующего образца на промежуточном этапе диагностики до получения результатов посева может указать на наличие Р. aeruginosa. Стандартным диагностическим подходом является выявление локальной специфической инфекции, а затем выделение бактерий культуральным методом.
Например, для диагностики эндокардита рекомендуются забор трех образцов крови в течение 1 ч и быстрое выполнение ЭхоКГ. КТ ГМ, ГК, БП, таза или МРТ ГМ, позвоночника или конкретной костной области, а также чреспищеводную ЭхоКГ выполняют для доказательства наличия инфекционного процесса, но с помощью данных исследований невозможно провести ДД Р. aeruginosa.
В настоящее время для диагностики вентилятор-ассоциированной пневмонии рекомендуется эндотрахеальная аспирация с полуколи-чественным посевом, а не инвазивный забор образцов (выполнение бронхоскопии для бронхоальвеолярного лаважа или получение материала с помощью защищенной щеточки или слепого забора образцов из бронхов). При остеомиелите может потребоваться тонкоигольная аспирация костной ткани под контролем КТ или биопсия кости и посев с помощью открытой биопсии, если посев крови отрицательный. Новые методы, включая мультиплексную ПЦР, основанные на обнаружении бактериальной ДНК, были одобрены FDA для применения в клинической практике. Они особенно ценны в условиях ОРИТ, где скорость диагностики крайне важна для снижения смертности, связанной с задержкой лечения сепсиса. Серологические исследования неинформативны в диагностике инфекций, вызванных Р. aeruginosa.
Гель-электрофорез в пульсирующем поле, полиморфизм длин рестрикционных фрагментов, мультилокусное сиквенстипирование и ПЦР со случайной амплификацией полиморфной ДНК применяются в основном в эпидемиологических целях. ДД проводят между Р. aeruginosa и другими возбудителями того же спектра заболеваний, особенно в условиях стационара. Внешний отит, инфекция после травмы ногтя или после воздействия воды могут стать ключевыми признаками, которые сужают спектр ДД. Тем не менее в диагностике следует учитывать и другие возбудители. Например, при внешнем отите, а также при любой боли в ухе следует учитывать возможность грибковой этиологии.
Кроме того, считается, что определенные группы пациентов (например, пациенты с нейтропенией, ожогами и ранами, муковисцидозом, медицинским изделием в организме) более склонны к заражению Р. aeruginosa. До получения микробиологических данных по результатам посева или молекулярных тестов, обнаруживающих ДНК возбудителя, лечение любой инфекции в условиях стационара должно учитывать псевдомонадные инфекции. Затем можно провести деэскалацию АБТ и сузить спектр действия ЛП.
Иногда ДД явных инфекций, вызванных Р. aeruginosa, от колонизации можно провести главным образом на основе местных симптомов и жалоб (боль, эритема, некроз, экссудат, отек, потеря функции, дизурия, продуктивный кашель) или системных симптомов и жалоб (лихорадка, гипотония, тахикардия, одышка, гипоксия, сыпь, СПОН, радиологические изменения предыдущих изображений).
