Контрольные вопросы по эшерихиозу у пациента в терапии
1. Ранее не болевшая студентка 22 лет возвратилась домой в Коннектикут 2 дня назад после путешествия в Южную Индию длительностью 2 нед. Она употребляла только кипяченую воду, но покупала пищу у уличных торговцев. В последний день пребывания в Индии у нее появились тошнота и частый жидкий стул, который продолжается до настоящего времени. При осмотре ТТ нормальная, ортостатические пробы без отклонений, пациентка выглядит усталой, в остальном без изменений.
Живот мягкий, не напряжен, кишечные шумы усилены. За сегодняшний день жидкий стул отмечался 4 раза. Какие из нижеперечисленных мероприятий являются наиболее целесообразными в данной ситуации?
A. [Пероральный р-р для регидратации: внутрь 1 р/сут + азитромицин: 500 мг внутрь 1 р/сут 3 дня] в связи с предполагаемой диареей путешественников, вызванной энтеротоксигенной или энтероагрегативной Е. coli.
B. Анализ кала на простейшие, яйца гельминтов и эмпирическое назначение метронидазола: 500 мг внутрь 3 р/сут 7 дней.
C. Посев кала на культуру; экспресс-анализы на энтеротоксигенную и энтероагрегативную Е. coli.
D. В/в-введение солевых р-ров.
E. Посевы образцов крови и кала на брюшной тиф.
Ответ А. Диарея путешественников является наиболее частым заболеванием, встречающимся у путешествующих из Северной Америки в развивающиеся страны. Большинство случаев вызываются диареегенной Е. coli, преимущественно энтеротоксигенной и энтероагрегативной Е. coli. Эмпирическое лечение азитромицином обоснованно, также следует назначить пероральную регидратацию.
Маловероятно, что острое начало заболевания вызвано простейшими, и анализ кала на простейшие, яйца гельминтов и эмпирическая противопротозойная терапия нецелесообразны. Посев образца кала на культуру был бы обоснован, если бы у пациентки имелись лихорадка или кровянистая диарея, с целью поиска Campylobacter, Shigella или Salmonella, но клинические лаборатории не могут идентифицировать энтеротоксигенную или энтероагрегативную Е. coli.
В/в-регидратация может быть показана только при существенных потерях жидкости и невозможности их возмещения р-рами для пероральной регидратации. Хотя Индия эндемична в отношении брюшного тифа, это заболевание редко проявляется острой диареей с отсутствием лихорадки.
2. Каков наиболее распространенный путь заражения диареегенной Е. coli?
A. Употребление воды или пищи, зараженной вирулентной Е. coli и хранящейся при температуре, благоприятной для репликации микроорганизмов до инфицирующей дозы.
B. Контакт с материалом, загрязненным фекалиями инфицированного пациента (например, при замене памперсов).
C. Передача генетического материала, кодирующего токсины или факторы адгезии от патогенных видов к условно-патогенной Е. coli в просвете кишечника.
D. Употребление пищи, содержащей уже сформированные термостабильные или термолабильные токсины Е. coli.
E. Распространение вирулентной Е. coli из других областей тела (МВП или кожный покров) гематогенным или контактным путем из очагов инфекции.
Ответ А. За исключением энтерогеморрагической Е. coli, диареегенные Е. coli имеют высокую инфицирующую дозу, что говорит о необходимости их высоких концентраций для инициирования заболевания. Обычно этого можно достичь только путем репликации в условиях окружающей среды в загрязненной воде или продуктах, в отличие от энтерогеморрагической Е. coli, которая может передаваться только от человека к человеку.
Тогда как гены вирулентности быстро передаются между бактериями, штаммы, вызывающие диарею, отличаются от условно патогенных Е. coli и обычно существуют в относительно ограниченном количестве родственных филогенетических групп. В отличие от Staphylococcus aureus и Clostridium perfringens, энтеротоксины энтеротоксигенной Е. coli вырабатываются живыми микроорганизмами после их проникновения и адгезии к эпителию тонкого кишечника.
Большинство диареегенных Е. coli отличаются от штаммов, способных вызывать инвазивные инфекции, такие как бактериемия, менингит или пиелонефрит (хотя многие диффузноадгезивные и некоторые энтероагрегативные Е. coli являются филогенетически связанными с уропатогенными Е. coli).
3. Культура Е. coli была выделена в высоких концентрациях из образцов кала пациентов с диареей без примеси крови. Микроорганизм способен адгезироваться к клеткам HeLa в тканевой культуре, но не продуцирует актиновые пьедесталы. Генетический анализ микроорганизма установил, что он отрицателен для генов АА, Afa/Dr, ST, LT и LEE, но положителен для генов Stxl и Stx2. К какому патотипу данный микроорганизм, скорее всего, принадлежит?
A. Энтеротоксигенная Е. coli (ЕТЕС).
B. Энтероагрегативная Е. coli (ЕАЕС).
C. Энтерогеморрагическая Е. coli (ЕНЕС).
D. STEC.
E. Энтеропатогенная Е. coli (ЕРЕС).
Ответ D. Способность фиксироваться на клетках HeLa предполагает возможность патогенности, но недостаток актиновых пьедесталов и генов LEE исключают энтеропатогенную и энтерогеморрагическую Е. coli. Микроорганизм не экспрессирует плазмиду АА энтероагрегативной Е. coli, адгезии Afa/Dr диффузно-адгезивной Е. coli или токсины энтеротоксигенной Е. coli. Однако он экспрессирует шигаподобные токсины, что делает его штаммом, не относящимся к неэнтерогеморрагической шигатоксигенной Е. coli. Эти штаммы могут вызывать кровавую и некровавую диарею, а также оставаться непатогенными.
4. Шестилетний ранее не болевший мальчик поступил в связи с диареей в течение одного дня, сначала водянистой, затем кровавой и с коликами в животе. Его ТТ 37,3 °C, отмечается умеренная тахикардия. Результаты лабораторных исследований при поступлении показали лейкоцитоз 14 400 в 1 мкл с долей нейтрофилов 85%. Результаты посевов образцов кала ожидаются. Что является соответствующей эмпирической АБТ в период ожидания результатов посева образцов кала?
A. Ципрофлоксацин внутрь.
B. Триметоприм/сульфаметоксазол внутрь.
C. Цефтриаксон в/в.
D. Азитромицин внутрь.
E. Не назначать АБТ.
Ответ Е. Данный случай является типичным примером геморрагического колита, вызванного энтерогеморрагической или энтеротоксигенной Е. coli. АБ при лечении данного заболевания не рекомендуются, поскольку доказательства их положительного действия недостаточны, тогда как имеется несколько исследований, показывающих повышение риска развития ГУС. В частности, было показано, что фторхинолоны и триметоприм/сульфаметоксазол повышают продукцию шигатоксина (Stx).
Было также показано, что азитромицин способен снижать выделение О104:Н4 шигатоксигенной/энтероагрегативной Е. coli, однако его применение не доказало уменьшения риска ГУС. Хотя у этого ребенка может быть инфекция Shigella или Campylobacter, отсутствие лихорадки делает это маловероятным, и однодневная отсрочка назначения АБ до получения результатов посевов не нанесет вреда; у пациентов с самокупирующимися инфекциями назначение АБТ окажет небольшой эффект.
5. Какое из следующих положений окажет наибольший глобальный эффект на снижение распространения вызывающих кишечные инфекции Е. coli?
A. Универсальная вакцинация убитой вакциной LT-B против холеры/Е. coli.
B. Универсальная вакцинация скота ветеринарной вакциной против энтерогеморрагической Е. coli.
C. Универсальная АБ-ХПр выезжающим в развивающиеся страны.
D. Всеобщий запрет на использование АБ в кормах для животных.
Е. Всеобщее обеспечение развивающихся регионов очищенной питьевой водой.
Ответ Е. Самая высокая заболеваемость кишечными инфекциями, сопровождающимися диареей, в частности вызываемыми Е. coli, наблюдается у детей в развивающихся регионах, не имеющих регулярного доступа к очищенной воде. Вакцина против энтеротоксигенной Е. coli и АБ-ХПр, хотя в некоторых случаях могут быть эффективными в отношении снижения RR развития диареи путешественников, оказывают только кратковременное протективное действие.
Ветеринарная вакцина против энтерогеморрагической Е. coli может уменьшить число случаев заболеваний, вызванных энтерогеморрагической Е. coli, у людей в ситуации загрязнения пищевых продуктов и воды, но, к счастью, патология, индуцируемая энтерогеморрагической Е. coli, остается редкой причиной для беспокойства и возникает преимущественно в развитых странах.
Поскольку большинство кишечных инфекций, вызванных Е. coli, не нуждаются в АБТ, появление резистентности к АБ в результате их избыточного применения человеком и при кормлении коммерческого скота в меньшей степени относится к диареегенным Е. coli, чем к инвазивной Е. coli и другим важным инфекциям.
