Контрольные вопросы по инфекции энтеровируса у пациента в терапии
1. Восемнадцатилетняя студентка первого курса колледжа поступила в ОНМП в начале осени по поводу головной боли, которая длилась 36 ч. У нее было два эпизода контролируемой рвоты, жалобы на диффузные боли в мышцах, свето- и звукобоязнь. Контактов с больными лицами у нее не было, половой жизнью никогда не жила. Летом перед поступлением в колледж ей была введена конъюгированная менингококковая вакцина и вакцина против менингококка группы В. Вакцинация в детском возрасте — согласно прививочному календарю.
Тяжелых заболеваний в анамнезе не было, никаких ЛП не получает. При осмотре выявлено: ТТ 38,5 °C, ЧСС 100 в минуту, ЧД 20 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. Общий вид умеренно морбидный, сознание сохранено, продуктивный контакт не нарушен. Глотка слегка гиперемирована. Шея болезненна при сгибании. При неврологическом обследовании выявлены положительные симптомы Кернига и Брудзинского. При осмотре глазного дна диски глазных нервов в норме. Что из перечисленного ниже с большей долей вероятности является этиологической причиной данного синдрома?
A. Эховирус 9.
B. Neisseria meningitidis, тип С.
C. ВИЧ.
D. Hib.
E. Ни один из вышеперечисленных вариантов.
Ответ А. Симптомы и умеренные клинические знаки в совокупности со временем года свидетельствуют об энтеровирусной инфекции. Вероятность того, что у пациентки инфекция, вызванная Neisseria meningitidis типа С, очень мала. Перед началом обучения в колледже она была вакцинирована менингококковой вакциной. Конъюгированная вакцина покрывает штаммы А, С, W-135 и Y. У пациентки не было факторов риска заражения ВИЧ. Она получила всю необходимую вакцинацию, которая включала и конъюгированную вакцину против Hib.
2. Восемнадцатилетний пациент доставлен в ОНМП по поводу повышения ТТ в течение 2 дней и головной боли. Повышение ТТ произошло внезапно. Восемь часов назад у него появилась головная боль и ригидность мышц шеи, а также 3-кратная рвота. Он также предъявляет жалобы на фотофобию. За последние 2 нед у двух младших братьев были неспецифические морбидные проявления с повышением ТТ. Вакцинация в детстве — согласно прививочному календарю, включая конъюгированную менингококковую вакцину и вакцину против менингококка серогруппы В.
При физикальном обследовании выявлено: ТТ 38,2 °C; ЧСС 96 в минуту, ЧД 29 в минуту, АД 118/78 мм рт.ст. Общее состояние средней тяжести, однако пациент в сознании и доступен продуктивному контакту. Область шеи болезненна при сгибании, при неврологическом осмотре определяются положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Выполнена люмбальная пункция со следующими результатами: эритроциты О, лейкоциты 75/мкл: 95% лимфоцитов, 5% нейтрофилов; белок 650 мг/л; глюкоза 5 ммоль/л; при окрашивании по Граму микроорганизмов не выявлено. Какие из указанных ниже исследований с наибольшей вероятностью позволят установить этиологию данного синдрома у пациента?
A. Определение возбудителя в посеве ЦСЖ.
B. ПЦР с обратной транскрипцией — определение возбудителя в ЦСЖ.
C. МРТ ГМ.
D. Серологический тест на определение возбудителя в ЦСЖ.
E. Посев крови.
Ответ В. ПЦР с обратной транскрипцией является методом выбора при определении энтеровирусов. ПЦР с обратной транскрипцией позволяет выявить даже серотипы вируса, не поддающиеся культивированию. Она обладает гораздо большей чувствительностью, чем клеточная культура, и ее выполнение занимает всего несколько часов. Клеточную культуру как диагностический метод заменила ПЦР с обратной транскрипцией. Клиническая польза культуры клеток ограничена из-за низкой чувствительности, времени получения положительного результата и отсутствия роста некоторых серотипов энтеровируса.
Лучевая диагностика ГМ при вирусных менингитах, как правило, малоинформативна. Серологические исследования применяются редко вследствие большого числа серотипов, входящих в род энтеровирусов. Для подтверждения диагноза требуется 4-кратное повышение титра АТл к специфическому серотипу энтеровируса в парной сыворотке в острый период и период реконвалесценции. Клиническая польза серологических тестов ограничена необходимостью иметь в распоряжении образцы таких сывороток.
3. Мужчина, 31 год, поступил в ОНМП по поводу внезапного появления боли в ГК в области нижних ребер и грудины. Боль, которая описывалась им как острая и иногда иррадиирующая в правое плечо, усиливается при глубоком вдохе или движении. Появлению боли предшествовали повышение ТТ в течение 5 дней, головная боль, недомогание и потеря аппетита. Субъективный анамнез малоинформативен. При осмотре выявлено: ТТ 38,5 °C; ЧСС 116 в минуту, ЧД 32 в минуту; АД 128/88 мм рт.ст. Боль очевидна, однако пациент в сознании и доступен продуктивному контакту.
Слуховой проход, носовые ходы и область глотки в норме. Мышцы шеи эластичные. Сердечные тоны в норме. Отмечается учащенное поверхностное дыхание, однако шумы в легких не определяются. При осмотре живота патологических знаков не было выявлено. На РОГК и ЭКГ патологии не выявлено. Какой из перечисленных ниже синдромов наиболее вероятен?
A. Пневмония, вызванная энтеровирусом 68.
B. Миокардит, вызванный вирусом Коксаки В3.
C. Плевродиния, вызванная вирусом Коксаки В5.
D. Герпетический фарингит, вызванный вирусом Коксаки А4.
E. Панкреатит, вызванный вирусом Коксаки В1.
Ответ С. Внезапное появление боли в ГК, которой предшествовало повышение ТТ и системные вагусные симптомы — признаки, характерные для плевродинии. Боль может усиливаться при глубоком вдохе или движении; иррадиировать в плечевую область, спину или область шеи. Отсутствие легочной симптоматики (кашель, свистящее дыхание) и нормальная РОГК свидетельствуют против энтеровирусной пневмонии. Энтеровирусному миокардиту может предшествовать инфекция ВДП. Часто возникающие симптомы включают одышку, боль в ГК и слабость.
При физикальном обследовании возможно выявление ритма галопа или шума трения перикарда. На РОГК может определяться кардиомегалия. Изменения на ЭКГ могут быть различными и включают низковольтажные комплексы QRS, депрессию сегмента S-Т, инверсию зубца Т, патологические зубцы Q, желудочковые аритмии и АВ-блокаду. Герпетический фарингит манифестирует внезапно с высокой ТТ, часто сопровождается лимфаденопатией, гиперсаливацией и нарушением глотания. При осмотре ротовой полости и глотки выявляется энантема, представленная папулезно-везикулярными серовато-белыми очагами с окружающими их зонами гиперемии.
4. Крупная эпидемия менингита, вызванного вирусом ECHO 30, поражает все возрастные группы. Какой из перечисленных ниже путей передачи наиболее вероятный?
A. Воздушно-капельный.
B. Контактный.
C. Гемотрансмиссивный.
D. Фекально-оральный.
E. Все вышеперечисленное.
Ответ D. Большинство энтеровирусов передаются фекально-оральным путем. Несколько видов вызывают инфекции ВДП и НДП и передаются воздушно-капельным путем. Контактный путь передачи характерен для энтеровирусов, вызывающих геморрагический конъюнктивит, но не является основным путем передачи. Случаев передачи энтеровирусов гемотрансмиссивным путем зарегистрировано не было.
5. Женщина, 27 лет, обратилась в связи с повышением ТТ, болью в горле и высыпаниями. Заболевание началось 4 дня назад с повышения ТТ до 37,9 °C. Каждый день ТТ держалась на субфебрильных значениях <38 °C.
За 2 дня до обращения к врачу у нее появились множественные болезненные афты ротовой полости. Боль усиливается при употреблении в пищу кислых продуктов. Утром в день визита у нее появилась сыпь на тыльной поверхности рук, ладонях и стопах. Тяжелых заболеваний в субъективном анамнезе не было, единственный ЛП, который она принимает, — КОК. Ее 2-летний сын недавно выздоровел от кратковременного заболевания, сопровождавшегося лихорадкой, которая купировалась самопроизвольно. При осмотре выявлено: ТТ 37,8 °C; ЧСС 82 в минуту; ЧД 16 в минуту; АД 110/65 мм рт.ст. Острого болезненного состояния не отмечается.
При осмотре полости рта выявлены 10-12 афт, каждая — 1-3 мм в диаметре, расположены на слизистой оболочке щек и языка. Подчелюстные ЛУ незначительно увеличены. Сердечные тоны в норме, в легких хрипов нет. Живот при осмотре без патологии. При осмотре кожи тыльной стороны кистей, ладоней и стоп определяются множественные болезненые везикулы 3-5 мм в диаметре. Какой из перечисленных ниже синдромов наиболее вероятен?
A. Первичный герпетический гингивостоматит.
B. Герпетический фарингит.
C. Вторичный сифилис.
D. Американский клещевой риккетсиоз.
E. Энтеровирусный везикулярный стоматит.
Ответ Е. Начало энтеровирусного везикулярного стоматита характеризуется субфебрильной ТТ, сопровождающейся недомоганием, снижением аппетита и дискомфортом в полости рта. Макулы в ротовой полости появляются через 1-2 дня, быстро превращаясь в везикулы, а затем афты. Очаги в полости рта обычно расположены на слизистой щек и языка, но могут локализоваться и на нёбе, язычке, передних дужках и деснах. Энантема сопровождается сыпью, представленной везикулами 3-7 мм в диаметре, расположенными на кистях и стопах, переходящими на ладони и подошвы. Герпетический фарингит начинается остро, с высокой ТТ и боли в горле.
Общие симптомы включают головную боль, боль и скованность в области спины и шеи, тошноту и потерю аппетита. Глотка гиперемирована, с папулезно-везикулезными очагами, расположенными преимущественно на передних дужках миндалин, мягком нёбе и язычке. Иногда высыпания могут распространяться на твердое нёбо, язык или слизистую щек. При герпетическом гингивостоматите очаги в полости рта характеризуются изъязвлениями на деснах и слизистых оболочках. Сыпь при вторичном сифилисе диффузная, симметричные макулопапулезные элементы распространяются на туловище и конечности, включая ладони и стопы. Могут появиться очаги на слизистых оболочках в виде кондилом, которые представляют собой приподнятые, серовато-белые образования.
Сыпь при американском клещевом риккетсиозе первоначально выглядит в виде макул и эритематозных участков, затем она бледнеет и становится петехиальной.
