Разногласий данной статьи на сайте с национальным руководством по инфекционным болезням нет*.
P.S. * Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 1104 с.
Вирусные геморрагические лихорадки — группа острых системных заболеваний, классическая картина которых включает повышение температуры тела (ТТ), совокупность первоначально неспецифических симптомов и признаков, а также склонность к кровотечениям и шоку.
Известно >30 видов вирусов, возбудителей геморрагических лихорадок, относящихся к 4 семействам: Filoviridae, Arenaviridae, Bunyaviridae и Flaviviridae (табл. 1). Не каждый вирус этих семейств вызывает клинический синдром. Это вирусы с одноцепочечной РНК, покрытые липидной оболочкой, с мелкими геномами (10-19 кВ), которые легко инактивируются в окружающей среде.
Теоретически все вирусы геморрагических лихорадок зоонозны и в природе циркулируют среди множества различных млекопитающих — тесно связаны со специфическим видом-резервуаром. В зависимости от вируса первичная передача человеку происходит при контакте с инфицированными выделениями животного или при укусе членистоного насекомого-переносчика.
Контагиозность и патогенность различаются в зависимости от вида вируса, а иногда и от штамма вируса одного вида. Многие вирусы геморрагической лихорадки считаются потенциальной биотеррористической угрозой.
а) Эпидемиология. Существование в природе и передача человеку. Все вирусы геморрагических лихорадок, за исключением вирусов денге, для которых человек рассматривается как резервуар, зоонозные. Они существуют в естественной среде в млекопитающих-резервуарах (табл. 1).
Вирусные геморрагические лихорадки распространены повсеместно, но эндемичный регион любого вируса геморрагической лихорадки меньше, чем размер его естественного резервуара или членистоногого переносчика. Инфицирование человека этой группой вирусов, за исключением вирусов денге и некоторых хантавирусов, происходит редко.
Вирусы геморрагических лихорадок могут передаваться человеку при случайном прямом контакте слизистых оболочек или поврежденной кожи с инфицированной кровью или экскрементами животного-резервуара или, в случае флавивирусов и большинства буньявирусов, при укусе членистоного насекомого-переносчика.
Инфекционная доза для большей части вирусов геморрагических лихорадок низкая, иногда составляющая всего несколько вирионов. Воздушно-капельный путь — не доминирующий путь распространения. Исследования на приматах показали, что такая передача вирусов геморрагических лихорадок возможна при использовании искусственно созданных аэрозолей. Вирусы могут потенциально использоваться в качестве биологического оружия.
- Вирусы, переносимые летучими мышами. Филовирусы (от латинского filo — «нить», что отражает их нитевидную форму) Марбург и Эбола — самые опасные из всех вирусов геморрагических лихорадок. Резервуар для филовирусов — крыланы; вирус передается человеку при контакте с их зараженной слюной или экскрементами.
Приматы, особенно гориллы и шимпанзе, другие дикие животные могут заразиться при аналогичном контакте с крыланами, а позднее передать филовирусы человеку при контакте с кровью и биологическими жидкостями, обычно во время охоты. У приматов, которые являются также временными хозяевами, развивается тяжелое заболевание, приводящее к смерти и напоминающее заболевание у людей. Во время болезни они становятся легкой добычей.
Поскольку вирусы геморрагических лихорадок быстро инактивируются при нагревании, инфицирование происходит во время контакта при забое и разделке животных, а не при употреблении в пищу приготовленного мяса. На Филиппинах выделен рестонский эболавирус у свиней, которые, предположительно, инфицировались при контакте с летучими мышами. Заражение людей возможно при прямом контакте с кровью или содержащим кровь биоматериалом от больного человека в процессе ухода за ним.
Вспышки заболевания, вызванные эболавирусом в 2013 и 2016 гг., превзошли все предыдущие вспышки эболавируса вместе взятые, во время которых заболеваемость составила 28 616 человек, а смертность — 11 310 человек. Вспышки 2018 и 2019 гг. на северо-востоке Демократической Республики Конго привели к 1500 зарегистрированным случаям, из которых >1000 окончились летальным исходом.
- Вирусы, переносимые грызунами. Аренавирусы, распространяемые грызунами (от латинского слова arena, или «песок», — при электронной микроскопии они напоминают песок) делятся на комплексы Старого Света (лимфоцитарный хориоменингит, или вирус Ласса) и Нового Света (вирусы комплекса та-карибе). Вирусы Ласса и Лухо обнаруживаются в Африке, а вирусы Хунин, Мачупо, Гуанарито, Сабиа и Чапаре — в Южной Америке.
Несмотря на незначительные различия в синдромах, которые вызывают аренавирусы Нового Света, их рассматривают как группу южноамериканских геморрагических лихорадок.
Род хантавирусов из семейства Bunyaviridae делится на комплексы Старого и Нового Света. Хантавирусы Старого Света: Hantaan, Seoul, Puumala, и др. Они вызывают ГЛПС в Европе и Азии. Хантавирусы Нового Света: Sin Nombre, вирус Andes и многие другие, вызывают вирусную геморрагическую лихорадку, которая развивается с хантавирусным легочным синдромом, иногда называемым хантавирусным сердечно-легочным синдромом, чтобы подчеркнуть важность кардиогенной составляющей в этом заболевании.
Патогенные аренавирусы и хантавирусы существуют в природе благодаря хроническим бессимптомным инфекциям грызунов семейства муридовых при строгом сопряжении специфического вируса с определенным видом грызунов. Передача между грызунами может быть вертикальной, горизонтальной в зависимости от вируса. Передача вируса человеку происходит при контакте с экскрементами грызунов или с содержащей их воздушно-капельной взвесью, которая попадает на слизистые оболочки. Точные пути передачи до сих пор неизвестны.
Образование вторичной воздушно-капельной взвеси не обладает такой эффективностью: путь передачи, связанный с загрязнением мочой, маловероятен. В Западной Африке вирусом Ласса можно заразиться во время разделки пойманных грызунов или при укусе грызунов (реже). Экспериментальные данные позволяют предположить, что человек может заразиться аренавирусами оральным путем. Распространение вируса Ласса в Западной Африке увеличилось и достигло эпидемиологического уровня в Нигерии в 2018 и 2019 гг.
Грызуны, передающие вирусы Ласса, Мачупо и многие хантавирусы Старого Света, заселяют придомовое пространство, подвергая риску заражения домохозяек, детей и других лиц, проводящих большую часть времени дома. Резервуары вирусов Junin, Guanarito и большинства хантавирусов Нового Света обитают на сельскохозяйственных полях, в лесных угодьях и других сельских средах, подвергая риску находящихся на этой территории рабочих, палаточных туристов и любителей пеших походов.
- Вирусы, переносимые комарами. Вирус лихорадки долины Рифт обитает в организме домашних животных (крупный рогатый скот, буйволы, овцы, козы и верблюды), вызывая выкидыши. Он может передаваться человеку при укусе комара или при непосредственном контакте с тканями зараженных животных. Фермеры, рабочие скотобоен и ветеринары относятся к группе особого риска.
Вирус желтой лихорадки циркулирует между обезьянами и лесными комарами. Спорадические случаи болезни возникают при укусе человека этими комарами. Крупные вспышки возникают, когда зараженный человек приносит вирус из леса обратно в населенную местность, где городской вид комаров (Ае. aegypti) может распространять вирус, передавая его от одного человека другому (по типу антропонозной инфекции). Этот комар откладывает яйца в искусственных резервуарах возле дома и активен днем, становится заразным через несколько дней после укуса больной обезьяны или человека.
Вспышка желтой лихорадки в Анголе и Демократической Республике Конго в 2016 г. и рост распространения в Латинской Америке в 2017-2018 гг., особенно в Бразилии, привели к тысяче случаев заболевания и экстренному проведению массовой вакцинации миллионов человек.
Приматы также служат резервуаром для лесных штаммов вирусов лихорадки денге, вирус адаптировался к существованию в организме человека, и цикл его передачи похож на цикл передачи городской формы желтой лихорадки. Несмотря на присутствие вируса денге во всех тропических регионах, геморрагическая лихорадка развивается у <10% инфицированных лиц, чаще у детей 4-12 лет.
- Вирусы, переносимые клещами. Вирусы, вызывающие конго-крымскую геморрагическую лихорадку, омскую геморрагическую лихорадку, болезнь Кьясанурского леса и геморрагическую лихорадку Альхумра, обитают у мелких млекопитающих (грызуны, зайцы и ежи). Между резервуарами вирус разносится с помощью клещей. Люди заражаются при укусе клеща или контакте с зараженными экскрементами и кровью животных-резервуаров. Клещи передают вирус конго-крымской геморрагической лихорадки крупным млекопитающим, в том числе крупному рогатому скоту и другим домашним животным, у которых развивается бессимптомная виремия.
Риску заражения подвержены фермеры, рабочие скотобоен и ветеринары.
- Передача от человека к человеку. Вторичная передача от человека к человеку наблюдается у многих вирусов геморрагической лихорадки (табл. 1). Частота вторичного заражения вирусом геморрагической лихорадки низкая (<15% для Заирского эболавируса). Это связано с тем, что для передачи между людьми требуется прямой контакт с зараженной кровью или биологическими жидкостями.
Как показали события в Западной Африке в 2013-2016 гг., риск передачи возрастает при крупных вспышках, когда происходит перегрузка системы здравоохранения (ЗО) из-за большого количества пациентов и не работают меры по контролю и профилактике, когда медицинский персонал недостаточно подготовлен и оснащен.
Передача инфекции от человека к человеку происходит контактным путем, перорально или через слизистые оболочки. Это происходит во время ухода за больным членом семьи (общины) или пациентом (внутрибольничное заражение). Основной источник инфекции во время вспышки эболавируса в Западной Африке — похоронные ритуалы, которые предусматривали прикосновение к телу умершего.
Нельзя исключить передачу инфекции через предметы. В некоторых случаях подозревались высокозаразные «суперраспространители», но данных, свидетельствующих о естественной передаче воздушно-капельным путем, нет. Несмотря на доступность путешествий, завозные случаи геморрагической лихорадки - редкое явление. Они не приводят к вторичной передаче из-за более совершенных стандартных мер профилактики и контроля инфекции в странах с высоким уровнем достатка.
Инфективность пропорциональна клиническому состоянию (исключение — инфекции, связанные с хантавирусами и некоторыми флавивирусами). Наиболее заразны пациенты в поздней стадии тяжелой формы заболевания, когда вирусная нагрузка высокая и пациент распространяет вирус в окружающую среду при рвоте, поносе и кровотечении.
Риск передачи возбудителя во время инкубационного периода или при бессимптомном течении заболевания крайне мал, хотя в Аргентине описан случай геморрагической лихорадки в результате переливания крови от бессимптомного донора.
б) Патофизиология. Характерные особенности вирусной геморрагической лихорадки — капиллярная нестабильность и нарушение гомеостаза. Патогенез вирусных геморрагических лихорадок, за исключением инфекций, вызванных хантавирусами и некоторыми видами флавивирусов, связан с неконтролируемой виремией, а в большинстве летальных исходов не происходило массивного образования АТл.
У выживших вирус быстро исчезал из крови. При лихорадке денге, желтой лихорадке и хантавирусных инфекциях виремия проходит до наиболее тяжелой фазы болезни.
Поэтому иммунный ответ со стороны организма-хозяина может оказать губительное воздействие. Процесс иммунной стимуляции, опосредованной АТл, при котором вторичная инфекция различными серотипами вируса денге протекает намного тяжелее первичного заболевания, играет первостепенную роль в патогенезе геморрагической лихорадки денге. Данные исследований животных моделей позволяют предположить, что при некоторых видах геморрагической лихорадки, особенно при лихорадке Ласса, прямо или косвенно замедляется сердечная сократимость.
После инокуляции репликация вируса происходит в дендритных клетках и других местных тканях, с последующей миграцией в регионарные ЛУ Далее вирус распространяется с лимфой и моноцитами крови в различные органы, включая печень, селезенку, ЛУ, легкие и эндотелий. В результате вторичной инфекции происходит миграция тканевых макрофагов из паренхиматозных органов. Во время острой фазы заболевания вирус можно обнаружить в разнообразных жидкостях организма, включая кровь, стул и грудное молоко.
Взаимодействие вируса с иммунными клетками, особенно макрофагами и эндотелиальными клетками, прямо или косвенно (через растворимые медиаторы) приводит к активации клеток и запуску воспалительных и вазоактивных процессов на фоне синдрома системного воспалительного ответа. Синтез тканевого фактора поверхности клеток запускает внешний путь активации свертывания крови. Нарушенный гемостаз приводит к дисфункции эндотелиальных клеток, тромбоцитов или фактора коагуляции. Часто наблюдается диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия (ДВС-синдром), особенно при эболавирусе, лихорадке Марбург и конго-крымской лихорадке.
Инфильтраты воспалительных клеток — мягкие образования, состоящие из совокупности моноцитов и нейтрофилов. При лихорадке Эбола репликация и диссеминация вируса усугубляются подавлением адаптивного иммунного ответа хозяина, спровоцированным вирусом. Отсутствие адекватного иммунного ответа — фактор, определяющий тяжесть состояния при лихорадке Ласса.
Повреждение тканей происходит из-за некроза инфицированных клеток или опосредованно за счет апоптоза иммунных клеток аналогично тому, как это происходит при других формах септического шока. В зависимости от вируса страдать могут различные органы (табл. 2). При ГЛПС наблюдаются некроз почечных канальцев и забрюшинный отек. Интерстициальный пневмонит и снижение сократительной функции миокарда — отличительные признаки хантавирусного легочного синдрома.
При желтой лихорадке особенно страдает печень: отмечается жировая дистрофия, центролобулярный коагуляционный некроз гепатоцитов и наличие телец Каунсильмена. При болезни Кьясанурского леса и омской геморрагической лихорадке поражаются ГМ и мозговые оболочки, как и при южноамериканской геморрагической лихорадке. При болезни Кьясанурского леса отмечается ретикулоэндотелиальная пролиферация с выраженным эритрофагоцитозом в селезенке.
в) Клинические проявления. Вирусная геморрагическая лихорадка наблюдается у представителей обоих полов и во всех возрастных группах. Заболевание представлено широким спектром проявлений — от относительно легкой и даже бессимптомной инфекции до тяжелой степени сосудистой проницаемости, приводящей к шоку, СПОН и летальному исходу. Клинические проявления при каждом виде геморрагической лихорадки по мере прогрессирования заболевания могут различаться.
Ограниченные данные не позволяют различать эти состояния, особенно на ранних стадиях болезни. Вирусы лихорадки денге и долины Рифт вызывают широкий спектр синдромов, включающих сыпь и поражение ЦНС. При заражении этими вирусами геморрагическая лихорадка развивается в меньшинстве случаев инфекции. После инкубационного периода, который длится от нескольких дней до нескольких недель, у большинства пациентов развиваются неспецифические симптомы и признаки, которые трудно отличить от других заболеваний, сопровождающихся повышением ТТ (табл. 2).
К ним относят повышение температуры тела (ТТ), общее недомогание, снижение аппетита, головную боль, боль в ГК или за грудиной, боль в горле, миалгии, артралгии и боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Часто встречается конъюнктивит или конъюнктивальные кровоизлияния, но они не сопровождаются зудом, выделениями или ринитом (рис. 1). Могут отмечаться относительная брадикардия (симптом Фаже) и ортостатическая гипотензия, особенно при желтой лихорадке и лихорадке денге. Покраснение носоглотки и (реже) отделяемое из нее, особенно при лихорадке Ласса, могут привести к ошибочному диагнозу стрептококкового фарингита или мононуклеоза.
Рисунок 1. Субконъюнктивальное кровоизлияние и отек лица у мальчика с лихорадкой Ласса в Сьерра-Леоне
При эболавирусе часто отмечается икота, хотя патогенез этого проявления неясен.
Через несколько дней после начала заболевания развиваются желудочно-кишечные симптомы и признаки: тошнота, рвота, боль в животе и эпигастрии, болезненность живота при пальпации, диарея без крови или запор. Иногда из-за ошибочного диагноза аппендицита или других состояний острого живота эти симптомы становятся причиной хирургических вмешательств.
Боль в области шеи и ригидность мышц шеи, боль за глазными яблоками, светобоязнь и другие менингеальные симптомы часто встречаются при лихорадке долины Рифт, болезни Кьясанурского леса и омской геморрагической лихорадке. Наблюдается сухой кашель, сопровождающийся рассеянными хрипами при аускультации, но выраженные легочные симптомы в начальной стадии заболевания встречаются редко (исключение — хантавирусный легочный синдром). Желтуха нетипична, исключение — желтая лихорадка и пациенты с синдромом Жильбера, реакцией на ЛП или сопутствующими инфекциями.
Гепатоспленомегалия встречается часто, но является ли она специфичной для вирусной геморрагической лихорадки или просто представляет собой высокую распространенность гепатоспленомегалии в популяциях, населяющих районы Африки к югу от Сахары, неизвестно.
Могут появляться различные виды сыпи, включающие кореподобную, макулопапулезную, петехиальную и экхимотическую сыпь (табл. 2). Макулопапулезная сыпь на туловище или лице может быть единственным и относительно специфичным, но не показательным индикатором лихорадки Эбола или вируса Марбург. Сыпь почти всегда появляется у светлокожих людей с лихорадкой Ласса, но иногда встречается и у темнокожих.
В тяжелых случаях после 7-10 сут болезнь прогрессирует до сосудистой нестабильности. Это проявляется покраснением конъюнктивы, геморрагией, приливами жара, отеком, кровотечением, гипотензией, шоком и протеинурией. Отек лица и шеи — классический и относительно специфичный признак лихорадки Ласса и геморрагической лихорадки Лухо. Клиническая выраженность геморрагии различается в зависимости от вируса (табл. 2) и может проявляться в виде кровавой рвоты, мелены, неизмененной крови в стуле, маточных кровотечений, пурпуры, носовых кровотечений и кровотечений из десен, а также мест венепункции (рис. 2). Кровохарканье и гематурия встречаются редко.
Рисунок 2. Кровотечение у пациента с геморрагической лихорадкой Эбола
Геморрагия практически никогда не встречается в первые дни болезни. Для конго-крымской геморрагической лихорадки характерны крупные экхимозы. Проявления со стороны ЦНС, включающие бред, тремор, нарушение походки, судороги и икоту, могут появляться на поздней стадии заболевания, особенно при болезни Кьясанурского леса, омской геморрагической лихорадке и южноамериканской геморрагической лихорадке, аргентинской геморрагической лихорадке.
Результаты исследования ЦСЖ находятся в пределах нормы, за исключением пациентов с менингоэнцефалитом при болезни Кьясанурского леса и омской геморрагической лихорадки, при которых наблюдается повышение уровня белка. Нарушение функции почек или почечная недостаточность встречаются часто, особенно при ГЛПС, при лихорадке Ласса и связаны с неблагоприятными прогнозом.
Флавивирусные геморрагические лихорадки характеризуются двухфазным течением. Периодам покоя длительностью от нескольких дней (при желтой лихорадке, геморрагической лихорадке денге и лихорадке долины Рифт) до нескольких недель (болезнь Кьясанурского леса и острая геморрагическая лихорадка) предшествуют наиболее тяжелые проявления, включающие геморрагию, шок, почечную недостаточность и менингоэнцефалит. Отчетливые фазы прогрессирования заболевания и выздоровления приводятся в классическом описании ГЛПС (продромальный период, гипотензия, олигурия и почечная недостаточность, полиурия и выздоровление) и желтой лихорадки (инфекция, интоксикация, выздоровление), но наблюдаются не всегда.
Начальные проявления хантавирусного почечного синдрома могут быть мягкими и неспецифичными. Далее болезнь может развиться до состояния, требующего ИВЛ и вазопрессорной поддержки уже через несколько часов, могут развиться синусовая брадикардия и желудочковая тахикардия или мерцательная аритмия. При лихорадке долины Рифт развивается энцефалит и ретинит, независимо от наличия или отсутствия проявлений вирусной геморрагической лихорадки.
Отличительный признак хантавирусного легочного синдрома — двусторонний некардиогенный интерстициальный отек легких с ОРДС. На ранних стадиях заболевания РОГК может быть в норме, даже при жалобах пациента на одышку. Только у 30% пациентов с хантавирусным легочным синдромом наблюдаются рентгенографические признаки отека легких при первичном обследовании, хотя он развивается практически у всех пациентов в течение 48 ч.
Беременные с вирусной геморрагической лихорадкой переносят заболевание тяжело, со спонтанными выкидышами и вагинальными кровотечениями. Начальное заболевание с относительно мягкими симптомами может позднее прогрессировать в тяжелое состояние вплоть до летального исхода. Иммунная толерантность при беременности притупляет первичные клинические проявления воспаления.
г) Диагностика. Из-за тяжелого течения заболевания, риска вторичного распространения, пристального внимания со стороны общественности и незнания заболевания многими врачами первичного контакта при установлении диагноза необходимо безотлагательно связаться со специалистами с опытом работы с вирусными геморрагическими лихорадками. Решение о том, когда следует «бить тревогу» в отношении вирусной геморрагической лихорадки, остается за лечащим врачом после консультации со специалистами. Вирусные геморрагические лихорадки встречаются редко, и в большинстве случаев их можно предотвратить, применяя стандартные меры профилактики на ранних стадиях заболевания.
Ранние неспецифические проявления вирусных геморрагических лихорадок затрудняют их клиническую диагностику, особенно в отсутствие вспышки заболевания, когда выявляются групповые случаи. ДД охватывает широких спектр заболеваний, сопровождающихся повышением ТТ, которые различаются по географическому региону (табл. 3). Необходим полный эпидемиологический анамнез (включая подробное описание поездок, возможный контакт и профессиональный риск). Важны подробности эволюции симптомов, физикальное обследование и предварительные базовые лабораторные анализы (табл. 4).
Диагноз вирусной геморрагической лихорадки нужно исключить у пациентов с клинически сходным синдромом, которые: 1) проживали или посещали эндемичную зону (табл. 1); 2) имели потенциальный прямой контакт с больными острой вирусной геморрагической лихорадкой (например, с медицинским работником, лицом, ухаживающим за больными близкими на дому или приготавливающим тело для похорон); 3) находились в контакте с живым или недавно убитым диким животным (особенно приматами) в зоне, эндемичной для геморрагической лихорадки, или недавно прибывшим оттуда (хотя о контакте с животным-резервуаром не сообщается даже в подтвержденных случаях); 4) работали в лаборатории или виварии, где находились вирусы геморрагической лихорадки; 5) был незащищенный половой контакт с мужчиной, который в течение последнего года болел геморрагической лихорадкой.
Уровень клинического подозрения должен быть особенно высок у людей со специфическими профессиями, связанными с высоким риском заражения, например медицинских работников, работников скотобоен, ферм, ветеринаров, охотников, таксидермистов (изготовителей чучел) и путешественников, недавно вернувшихся из эндемичных зон. ОРДС или другое респираторное заболевание у лица, проживающего в зоне, эндемичной для хантавирусов Нового Света, должно навести на мысль о хантавирусном легочном синдроме. Риск клещевой инфекции, включая осмотр на наличие струпьев, должен учитываться при подозрении на вирусную геморрагическую лихорадку, передаваемую клещами.
Большинство видов вирусной геморрагической лихорадки встречаются редко, даже у лиц с одним из факторов риска. Поэтому всегда нужно исключить альтернативный диагноз, особенно малярию и брюшной тиф в эндемичных регионах. При подозрении на вирусную геморрагическую лихорадку у пациента с отсутствием вышеперечисленных факторов риска, особенно при групповых случаях заболевания, следует учесть возможность актов биотерроризма. Обо всех случаях следует немедленно сообщать в местные, государственные и федеральные службы охраны здоровья.
- Лабораторные исследования. Рекомендуется экспресс-диагностика с использованием ПЦР. ПЦР-анализы обладают чувствительностью и специфичностью >90%. Могут наблюдаться ложноотрицательные результаты, если анализ проводится на ранней стадии заболевания, когда уровни вируса ниже порогового значения. При дальнейшем подозрении на вирусную геморрагическую лихорадку, несмотря на отрицательный тест, пациенты должны находиться под наблюдением и при необходимости получать эмпирическое лечение, а при сохранении плохого самочувствия через несколько дней, когда вирусная нагрузка увеличивается до определяемого уровня, необходимо провести повторный анализ (за исключением случаев флавивирусной инфекции).
ИФА на вирусный АГн и АТл к IgM, культивирование вируса и иммуногистохимия тоже имеют чувствительность >90%, хотя серологическая диагностика флавивирусной инфекции часто осложняется перекрестными реакциями. Чувствительность и специфичность новейших экспресс-тестов до сих пор оцениваются. В США тесты на вирусную геморрагическую лихорадку можно сделать в CDC (тел. 470-312-0094; эл. почта: spather@cdc.gov).
