а) Профилактика и контроль инфекции. Пациентов рекомендуется размещать в помещении с отрицательным давлением, герметично изолированные боксы не требуются.
На открытом пространстве должны использоваться надкроватные сетки и ширмы, обработанные инсектицидами, для предотвращения передачи вируса геморрагической лихорадки членистоногими.
Доступ к пациенту органичивается узким кругом персонала, снабженного специфическими инструкциями и подготовленного в соответствии с инструкциями по профилактике и контролю инфекции. Обычных барьерных мероприятий по предотвращению заражения через контакт с кровью и биологическими жидкостями достаточно для профилактики инфекции, но при подозрении на диагноз вирусной геморрагической лихорадки требуются специальные усиленные меры защиты, включающие средства персональной защиты.
Другие важные элементы профилактики и контроля: достаточное соотношение персонала и пациентов, способ утилизации отходов и процедуры по дезинфекции. Если применимые процедуры (эндотрахеальная интубация) могут привести к образованию аэрозоля, следует использовать меры профилактики.
б) Отслеживание контактов. Ранние неспецифические проявления вирусных геморрагических лихорадок — серьезная проблема для эффективного эпидемиологического надзора. Низкий показатель вторичной пораженности служит защитой, если соблюдаются должные барьерные меры предосторожности.
Легкие случаи обычно не очень заразны, пропущенный или поздний диагноз у такого пациента вряд ли будет создавать проблемы с точки зрения контроля инфекции.
Лица, находящиеся в прямом незащищенном контакте с пациентом во время симптоматической фазы вирусной геморрагической лихорадки, передающейся от человека к человеку, должны ежедневно обследоваться на наличие признаков болезни в течение максимального вероятного инкубационного периода с момента первого контакта (табл. 2).
Учитывая низкий показатель вторичной пораженности, особенно за пределами круга лиц, осуществляющих уход, отслеживание контактов и постконтактная профилактика в случаях безопасных контактов не требуются. Лица, находящиеся в тесном контакте, должны ежедневно измерять температуру тела (ТТ) и записывать результаты в журнал.
Несмотря на отсутствие признаков передачи во время инкубационного периода, контактным лицам рекомендуется избегать контактов с членами семьи, которые могут соприкасаться с биологическими жидкостями организма, например во время секса, поцелуев и пользования общей посудой на протяжении всего инкубационного периода. Изолировать бессимптомных лиц не требуется.
Пациенты с повышенной температурой тела (ТТ) или другими признаками заболевания, предполагающими геморрагическую лихорадку, должны быть немедленно изолированы до исключения диагноза.
в) Вакцинация. Вакцины против вирусных геморрагических лихорадок находятся на разной стадии разработки. Живая аттенуированная вакцина 17D против желтой лихорадки дает хороший профиль безопасности, но у пожилых пациентов изредка отмечались серьезные нежелательные явления. Подтвержденная предшествующая иммунизация вакциной 17D исключает диагноз желтой лихорадки, если только у пациента во время вакцинации не наблюдалось иммунодефицитного состояния.
Для аргентинской геморрагической лихорадки существует высокоэффективная живая аттенуированная вакцина Candid 1 (лицензирована для применения только в Аргентине). Candid 1 может также проявлять эффективность при боливийской геморрагической лихорадке, но не защищает от других аренавирусных инфекций.
Исследования фазы III рекомбинантной вакцины на основе репликационно-компетентного вируса везикулярного стоматита, экспрессирующего поверхностный гликопротеин заирского эболавируса, показали 100% эффективность вакцины и все чаще применяются при вспышках заболевания в рамках проведения клинических исследований. Нежелательные эффекты наблюдались часто, но были несерьезными. Отмечены сообщения об артритах, дерматитах и васкулитах, индуцированных вакциной. Различные вакцины против вируса Эбола находятся в стадии разработки.
Четырехвалентная вакцина против лихорадки денге первоначально показала обнадеживающий результат и принята рядом стран. Заболевание может протекать тяжелее у ранее не болевших вакцинированных лиц, которые впоследствии заболели. Экспериментальные вакцины против ГЛПС, лихорадки долины Рифт, омской геморрагической лихорадки и болезни Кьясанурского леса могут быть эффективными, хотя и не проходили широкого тестирования и не получили распространения и апробации.
Ряд вакцин продемонстрировали свою эффективность на животных моделях при вирусных лихорадках Марбург и Ласса.
г) Постконтактная профилактика. Постконтактная профилактика проводится только у лиц с высоким риском заражения, который определяется следующими факторами:
1) проникновение в кожу с зараженным острым инструментом (травма иглой);
2) контакт слизистой оболочки или поврежденной кожи с кровью или выделениями (попадание брызг крови в глаза или рот);
3) участие в мероприятиях неотложной помощи без надлежащей персональной защиты (реанимация после остановки сердца, интубация или аспирация);
4) длительный (в течение нескольких часов) контакт в закрытом пространстве без должной персональной защиты.
Наиболее заразны пациенты с тяжелыми клиническими состояниями на поздних стадиях течения заболевания. Профилактика не требуется, если контакт отмечен во время инкубационного периода или после затухания острой фазы заболевания.
Постконтактная профилактика пероральным рибавирином рекомендована при лихорадке Ласса, других аренавирусных инфекциях и геморрагической лихорадке Крым-Конго, хотя систематических данных по ее эффективности нет, а частые незначительные нежелательные явления могут быть ошибочно приняты за ранние признаки заболевания. Пероральный прием рибавирина должен начаться непосредственно после контакта, но только после консультации с врачом.
ЛП следует принимать с пищей. Необходимо проверить исходный уровень Hb, Ht, билирубина и креатинина, а лечение должно быть откорректировано или пересмотрено, если на его фоне развилась значительная анемия или почечная недостаточность.
Плазма реконвалесцентов назначается в качестве постконтактной профилактики при аргентинской геморрагической лихорадке. Многочисленные экспериментальные вакцины, моноклональные АТл и другие ЛП продемонстрировали эффективность в качестве постконтактной профилактики на животных моделях, особенно при филовирусных инфекциях. Надежных данных по их эффективности у человека нет.
д) Контроль за резервуарами и переносчиками. Избегание контакта с летучими мышами, избегание нахождения в пещерах и шахтах эндемичных регионов, — ключевая мера профилактики заражения вирусами Эбола и Марбург. Рекомендуется использовать персональные средства защиты шахтерам и другим лицам, работающим в этой среде. Людям следует избегать контакта со свежей кровью, биологическими жидкостями организма, а также мясом диких животных, особенно нечеловекообразных приматов.
В отношении вирусов, которые переносятся грызунами, часто колонизирующими человеческое жилье, рекомендуется соблюдение «сельской гигиены»: уничтожение незащищенных хранилищ отходов и продуктов питания и герметизация дыр, позволяющих грызунам проникать в дома.
Предупреждение распространения вирусов лихорадки, передаваемых комарами, основано на контроле комаров Aedes в доме и вокруг него путем устранения резервуаров стоячей воды, которые служат местом обитания для личинок комара, использования противомоскитных сеток на окнах и дверях, надкроватных сеток, защитной одежды, обработанной репеллентом, а также инсектицидных аэрозолей в закрытых помещениях. Аналогичные меры эффективны и при борьбе с укусами клещей.
