Незначительные взаимодействия с ядовитыми морскими животными, вероятно, происходят часто, но серьезные отравления встречаются гораздо реже, а смертельные случаи редки. Некоторые инфекции, опосредованные нападением морских обитателей, вызываются микроорганизмами, которые в обычной жизни не встречаются: Vibrio spp., Aeromonas spp., Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae и др.
а) Укус медузы. Медузы вызывают отравление с помощью жалящей органеллы (нематоцисты), расположенной на ее щупальцах/основном теле. Когда триггерный волос вступает в контакт с биологической мембраной, он запускает жалящую трубочку, которая выворачивается и вводит яд в жертву за доли секунды.
К счастью, большинство ядов медуз вызывает местную боль, эритему и небольшие волдыри без системных эффектов. Однако у некоторых людей яд медузы может вызывать аллергию, что приводит к аллергическим реакциям при последующем укусе.
Медузы-коробочки (Chironex fleckeri и Malo kingi), названные так из-за своих кубических форм, производят сильный яд. Укусы обычно очень болезненны и могут быть смертельными, вызывая остановку сердца в течение 5 мин после отравления. Другие медузы также могут вызвать сильное отравление. У крупных австралийских/тихоокеанских видов медуз могут быть миллионы нематоцист, каждая из которых способна вводить яд за микросекунды.
При этом некоторые из них проникают в капилляры и вызывают быстрое системное отравление. Однако в большинстве случаев с нематоцистами контактируют небольшие участки кожи, поэтому вводимого яда недостаточно для развития опасных для жизни последствий. Однако даже маленькие медузы, такие как австралийская ируканджи, могут доставить потенциально смертельную дозу яда.
- Лечение. Лечение большинства укусов медуз симптоматическое, но применение горячей воды (не >45 °C), предпочтительно в виде горячего душа, часто обеспечивает быстрое и длительное облегчение. Медуза физалия/«португальский военный кораблик» встречается во всем мире. Ее укус вызывает местную боль и образование рубцов, а иногда и аллергические реакции. Лечение - симптоматическое (например, душ с горячей водой). Противоядия нет.
В случае укусов медузы-коробочки при остановке сердца следует проводить длительную СЛР, поскольку токсичное действие на миокард может исчезнуть в течение 60 мин. Противоядие доступно, но его эффективность в тяжелых случаях неясна. В менее тяжелых случаях показана симптоматическая терапия. Любой местный некроз от следа щупалец следует рассматривать как ожоговую травму.
Синдром ируканджи, который вызывается почти безболезненным укусом, характеризуется началом сильных спазматических мышечных болей, особенно в спине, через ~15-60 мин после укуса. Может усилиться потоотделение, развиться АГ и даже СН с повышением уровня тропонина и отеком легких. Смерть - редкое явление. Противоядия нет.
б) Укус ядовитой жалящей рыбы и ската:
1. Колючеперые ядовитые рыбы. У многих видов рыб развились ядовитые шипы, которые при проколе кожи выделяют яд, вызывающий немедленную сильную местную боль. Системные эффекты не характерны. Лечение включает удаление всех остаточных шипов из раны. Погружение в горячую воду (не >45 °C) может обеспечить адекватное обезболивание, но может потребоваться применение пероральных обезболивающих ЛП, в том числе опиоидов (например, оксикодона внутрь 5-15 мг Q4-6Н)/блокада нервов. Для австралийской рыбы-камень имеется эффективное специфическое противоядие.
2. Ядовитые скаты. Укус ядовитого ската вызывает сильную местную боль, но не системное отравление. Лечение включает погружение в горячую воду (не >45 °C), но может потребоваться парентеральная аналгезия (например, морфин в/в 4-10 мг Q4Н)/регионарная блокада нерва. При обширных ранах целесообразны обследование места укуса и удаление остатков жала с последующим обильным орошением.
3. Ядовитые моллюски. Некоторые ядовитые виды осьминогов обладают мощным паралитическим нейротоксином, тетродотоксином, который вызывает быстрое (5-20 мин) развитие вялого паралича, включая паралич дыхания, который обычно сохраняется в течение нескольких часов. Фактический укус часто бывает безболезненным и поэтому может остаться нераспознанным. Лечение является поддерживающим и направлено на обеспечение респираторной поддержки, пока через несколько часов не исчезнет паралич. Противоядия нет.
Улитки конус могут стрелять в добычу крошечными гарпунами, зараженными ядом. Люди могут отмечать мгновенную боль/отсутствие значительной боли, за которой обычно следует быстрое развитие вялого и, в тяжелых случаях, дыхательного паралича. Лечение поддерживающее. Противоядия нет.
У морских ежей есть множество острых шипов, которые могут привести как к механической травме, так и к местному отравлению. В результате обычно возникает сильная боль без системных эффектов. Оставшиеся шипы могут служить очагом вторичной инфекции. Лечение симптоматическое (обезболивание; погружение в горячую воду с температурой не >45 °C), АБ при развитии вторичной инфекции, тщательный поиск и хирургическое удаление впившихся шипов.
Многие кораллы могут вызывать порезы/ссадины, а также потенциально местное отравление коралловыми нематоцистами. Порезы огненного коралла могут вызвать сильную немедленную боль, а затем и местный некроз кожи. Раны от кораллов также могут быть заражены микроорганизмами, а остатки кораллов могут выступать в качестве очага инфекции. Хотя первоначальная травма может быть незначительной, она может перерасти в более серьезную проблему, если оставить ее без внимания. Лечение включает стандартный уход за раной, обезболивание по мере необходимости и прием АБ при вторичной инфекции.
Укусы морского анемона могут вызывать отравление с быстрым развитием сильной местной боли, прогрессирование до пузырей и даже возникновения язв/некроза. Боль может сохраняться от нескольких часов до нескольких дней/недель. Лечение симптоматическое и поддерживающее.
в) Отравление морскими животными:
1. Отравление тетродотоксином. Тетродотоксин — небольшой, очень мощный непептидный паралитический нейротоксин. Он вырабатывается микроорганизмами, а затем приобретается и накапливается в виде яда некоторыми морскими животными в защитных целях (например, рыба фугу)/для нападения (например, синекольчатый осьминог). Тетродотоксин не разрушается при приготовлении пищи, поэтому может оставаться у зараженных животных, приготовленных в пищу для человека.
Грамотное приготовление этих рыб (то есть удаление тканей и органов с высокой концентрацией токсина) может снизить, но не полностью исключить риск смертельного отравления.
Легкое отравление (1-й степени) вызывает только онемение периоральной области, парестезию и тошноту. Отравление 2-й степени включает онемение лица и языка, легкий генерализованный парез, нарушение координации движений и невнятную речь. Более тяжелое отравление характеризуется генерализованным вялым параличом с неспособностью говорить, фиксированными расширенными зрачками и ДН, часто с параличом дыхания. Прогрессия и смерть могут наступить в течение 60 мин. Лечение направлено на поддержку сердечно-легочной системы до разрушения токсина в течение нескольких часов. Противоядия нет.
2. Отравление сигуатерой. Сигуатера — непептидный малый токсин, вырабатываемый динофлагеллятами, концентрирующийся в пищевой цепи. В результате он накапливается у крупных хищных рыб, не оказывая на них видимого воздействия. При употреблении в пищу такой рыбы у человека может произойти отравление сигуатерой. Приготовление рыбы не уничтожает токсин. Преимущественно он накапливается у акул, барракуды, окуня и других хищных видов. Отравление сигуатерой выявляется только при появлении симптомов, поскольку рыба выглядит здоровой и имеет нормальный вкус.
Клинические симптомы впервые появляются через 6-12 ч после приема пищи. Желудочно-кишечные признаки включают тошноту, рвоту, диарею и боль в животе. Системные проявления, различающиеся по темпам появления и сохраняющиеся в течение нескольких часов, включают миалгию, артралгию, околоротовые парестезии, утомляемость, зуд, головные боли и аномальную чувствительность к температуре. Эти эффекты могут сохраняться от нескольких дней до нескольких месяцев и усугубляются у некоторых пациентов при употреблении в последующем любой рыбы.
Смертельные случаи редки и вызваны острой фазой обезвоживания, СН и ОГМ.
Отравление сигуатерой, как известно, устойчиво к лечению, и специфического антидота не существует. Рекомендуется маннитол (Маннит) (в/в 1 г/кг однократно), но результаты испытаний противоречивы. Эпизодически эффективно использование амитриптилина (например, внутрь 25 мг 2 р/сут). Индометацин (внутрь 25 мг 3 р/сут) может помочь в купировании артралгий.
3. Отравление палитоксинами. Отравление палитоксином похоже на отравление сигуатерой, за исключением того, что токсин вырабатывается кораллами-зоантидами в Тихом и Средиземноморском регионах. Недавняя проблема в Средиземноморье заключалась в массивном выделении палитоксина с концентрированием его в морской пене. Под его воздействие попадали люди на суше, что привело к раздражению кожи, одышке и обструкции ДП. Некоторые пляжи и даже приморские поселения во время пиков сильного вспенивания просто закрываются.
4. Отравление ракообразными и моллюсками. Отравление ракообразными и моллюсками может быть результатом заражения промысловых ракообразных и моллюсков токсин-продуцирующими цветками динофлагеллят.
Паралитические токсины ракообразных и моллюсков — сакситоксин и гониаутоксины. Онемение (кончиков пальцев, губ, языка), боль в животе и тошнота развиваются через 30-120 мин после приема пищи, за которыми следует прогрессирующий вялый паралич с возможным переходом в полный паралич дыхания. У пациентов также могут встречаться головокружение, атаксия, преходящая слепота, головная боль и боль в спине. Специального лечения не существует. Лечение симптоматическое. Имеют место смертельные случаи.
Нейротоксическое отравление моллюсками вызвано бреветоксином, который особенно характерен для моллюсков и устриц. Клинические проявления, наблюдаемые через несколько часов после употребления в пищу, включают желудочно-кишечные симптомы (тошноту, рвоту, диарею, боль в животе) с последующими парестезиями и нарушением координации движений, но не параличом. Отравление, как правило, представляет собой самокупирующееся нефатальное заболевание с симптоматическим лечением.
Амнестическое отравление ракообразными и моллюсками вызвано домоевой кислотой, которая накапливается преимущественно в мидиях. Желудочно-кишечные симптомы начинаются через ≥6 ч после употребления внутрь, но через несколько дней/недель у некоторых пациентов развиваются энцефалопатия, делирий, необратимая потеря памяти и, реже, гипотензия, повышенная секреция в легких, сердечные аритмии, гемиплегия, судороги и кома. Имеют место смертельные случаи. Лечение симптоматическое.
Диарея при отравлении ракообразными и моллюсками вызвана полициклическими эфирами, такими как производные окадаиновой кислоты, которые стимулируют чрезмерное накопление жидкости в кишечнике. У пациентов через несколько часов после употребления внутрь наблюдаются тяжелые желудочно-кишечные симптомы, которые могут сохраняться в течение нескольких дней, и дегидратация. Симптомы могут имитировать таковые при заражении бактериальными загрязнителями [например, парагемолитического вибриона и норовируса]. Смертельные случаи бывают редко. Лечение симптоматическое и поддерживающее.
Отравление скомброидом вызывается гистамином, который вырабатывается при разложении гистидина в мертвой рыбе при нарушении условий хранения. Отравление скомброидом — проблема обработки/хранения пищевых продуктов, а не болезнь, вызванная токсинами. Клинически оно проявляется в течение 1 ч после употребления некачественной пищи сыпью, «приливом», тахикардией и, в более тяжелых случаях, головной болью, желудочно-кишечными симптомами, бронхоспазмом, гипотензией, ангионевротическим отеком и нарушением со стороны ДП. Обычно купируется спонтанно через 6-12 ч/самое большее — через 36 ч.
Имеют место смертельные случаи. Лечение включает использование антигистаминных ЛП, β2-андрогенных ингаляторов (например, альбутерола PRN), ГКС и эпинефрина в/м (0,25 мл раствора 1:1000).
Видео первая и неотложная помощь при анафилактическом шоке
