а) Укус паука. Данные из Австралии показывают, что укусы пауков приводят к почти вдвое большему количеству обращений в больницу, чем укусы змей, но навредить человеку могут очень немногие виды пауков (рис. 1), а смертельные случаи чрезвычайно редки.
Рисунок 1. Глобальное распространение ядовитых членистоногих. Отображены лишь несколько отдельных видов, имеющих медицинское значение
Пауки черная вдова, в основном из рода Latrodectus, распространены по всему миру и, вероятно, вызывают более серьезные укусы, чем любая другая группа пауков. Яд содержит а-латротоксин, мощный нейровозбуждающий токсин.
Отравление приводит к классическому синдрому, называемому латродектизмом, который характеризуется местной болью и потоотделением, в более тяжелых случаях за этим следует региональное, а иногда и системное поражение с генерализованной болью, потоотделением, АГ и недомоганием, которые могут сохраняться в течение нескольких дней/дольше. Смертельные случаи бывают редко. Лечение латродектизма противоречиво.
Противоядие показало эффективность в одном исследовании, проведенном в США, но не подтвердилось в исследовании, проведенном в Австралии. Однако, поскольку обширный латродектизм развивается только у меньшей части пациентов, наиболее популярным является подход, предусматривающий использование главным образом аналгезии с резервированием противоядия на случай появления признаков тяжелого течения и отсутствия эффекта от консервативной терапии.
Коричневые пауки-отшельники, род Loxosceles, содержат ядовитые токсины, вызывающие как местное повреждение тканей, так и некроз (некротический арахнидизм), а также потенциально смертельное системное отравление с внутрисосудистым гемолизом, коагулопатией и СПОН.
Укус часто безболезненный, и медленно развивающийся местный некроз может стать обширным. Тем не менее некротический арахнидизм часто чрезмерно диагностируется в регионах, не эндемичных для данного паука. Лечение — поддерживающее с хирургическим вмешательством. Его по возможности избегают, так как раннее удаление может привести к распространению яда и некроза. В Бразилии доступно определенное противоядие, но доказательства его эффективности неоднозначны.
Воронковые водяные и австралийский земляной пауки, обитающие только в Австралии, содержат сильнодействующие нейровозбуждающие токсины, которые могут убивать людей. Но большинство их укусов незначительно, хотя и обычно болезненно. После укуса паук часто продолжает держаться на коже. У пациента может быстро развиться системное отравление (за несколько минут), подобное катехоламиновому шторму. В некоторых случаях смерть наступает в течение 60 мин.
Специфичное противоядие очень эффективно, и с момента, как оно стало доступно, сообщения о смертельных случаях исчезли.
Банановые пауки рода Phoneutria обитают в Южной Америке, особенно в Бразилии, но иногда случайно попадают в другие регионы. Это большие странствующие пауки, чей яд содержит нейровозбуждающие токсины, действие которых несколько похоже на латродектизм, хотя и в менее тяжелой форме. В клинической картине преобладают боль и вегетативная стимуляция, а у мальчиков часто встречается приапизм.
Определенное противоядие доступно в Бразилии, где укусы представителей этого рода являются одной из наиболее распространенных форм укусов пауков. Противоядие следует использовать в наиболее тяжелых случаях, а в других ситуациях следует лечить обезболивающими и, при необходимости, местными анестетиками.
Птицеед-голиаф обитает в горных тропических лесах на севере Южной Америки. Он может укусить людей, но если происходит отравление, вызывает лишь легкие эффекты, похожие на таковые при укусе осы. Его жгучие волоски могут вызывать сильное раздражение слизистой оболочки.
Другие виды пауков, в основном более крупные, могут иногда кусать людей и вызывать различные эффекты в виде местной боли ограниченной продолжительности.
Лечение является поддерживающим и симптоматическим, противоядия отсутствуют.
б) Укус скорпиона. Скорпионы вызывают больше случаев серьезных отравлений людей во всем мире, чем любая другая группа ядовитых животных, за исключением змей. Например, только в Мексике ежегодно лечатся >300 000 укушенных скорпионами. Яд древесного скорпиона богат пептидными нейровозбуждающими токсинами, особенно воздействующими на ионные каналы; некоторые из них вызывают сильную боль в месте укуса.
Ее может сопровождать быстро развивающаяся вегетативная стимуляция, включающая потоотделение, тахикардию/брадикардию, АГ и, для некоторых видов, сердечную токсичность с отеком легких. Укус может быть смертельным для детей, но редко для взрослых. Яд древесных скорпионов Северной Америки может вызывать необычные явления, такие как дистонические движения глаз, атетозные движения конечностей и угнетение сознания.
Некоторые виды могут вызывать летальный исход, особенно у детей, но появление эффективных противоядий, предпочтительно вводимых внутривенно, значительно снизило уровень смертности. Празозин внутрь (30 мкг/кг интервалами 3 ч до разрешения клинического синдрома) полезен в качестве дополнительной терапии при отравлениях Н. tamulus.
Hemiscorpius lepturus — скорпион, обитающий, в частности, в Иране, где он является виновником тяжелых и смертельных случаев. В отличие от древесных скорпионов, этот вид обладает цитотоксическим ядом, сходным по клиническим эффектам с ядом паука Loxosceles. Укусы вызывают минимальную местную боль, но первоначально безболезненный местный некроз развивается в течение последующих часов/нескольких дней. Он может быть обширным и сопровождаться системным заболеванием с потенциально летальным внутрисосудистым гемолизом, коагулопатией и СПОН. Противоядие доступно в Иране.
в) Укус клеша. Клещи — паразитические членистоногие паукообразные, которые питаются за счет других животных, часто со сложной историей развития, включающей несколько потенциальных видов хозяев. Некоторые виды клещей производят яд, содержащий паралитические нейротоксины, но основное медицинское значение клещей заключается в том, что они являются переносчиками болезней/непосредственной причиной болезни.
Парализующие клещи, как твердотелые иксодовые, так и мягкотелые аргасовые, производят ядовитую слюну, которая может вызывать прогрессирующий восходящий и потенциально смертельный вялый паралич. Наиболее токсичные клещи, род Ixodes из Австралии, вызвали больше смертельных случаев, чем воронковые водяные пауки/черные вдовы в этой стране. Однако большинство парализующих клещей вызывают местное раздражение, иногда местную аллергическую реакцию без заметной нейротоксичности.
Если проявляется нейротоксичность, она обычно начинается с атаксической походки и может прогрессировать до более общего паралича, включая паралич дыхательной мускулатуры. Иногда паралич может быть локализован, например, паралич Белла, если клещ впивается за ухом возле седьмого ЧМН.
Лечение заключается в удалении всех прикрепившихся клещей, тщательном поиске в волосяном покрове головы, за ушами и в ушах, в складках тела. Противоядия нет. За пациентами с признаками нейротоксикоза следует внимательно наблюдать в течение 24 ч (в Австралии не <48 ч) и оказывать поддерживающую терапию, включая ИВЛ по показаниям.
г) Укус чесоточного клеща. Чесотка. Человеческая чесотка вызывается разновидностью Sarcoptes scabiei hominis. Этот клещ — облигатный человеческий патоген. Чесотка, распространенность которой во всем мире 0,2-71,4%, наиболее распространена в Латинской Америке и Тихоокеанском регионе, но во всех регионах мира, за исключением Европы и Ближнего Востока, есть группы населения с распространенностью >10%. Во всех частях света инфекция гораздо чаще встречается у детей и подростков, чем у взрослых.
1. Патобиология. После спаривания на поверхности кожи самка клеща зарывается в норы и откладывает яйца, из которых в течение 3-4 дней вылупляются личинки. Через 30-60 дней они превращаются во взрослых особей. Клещи на всех стадиях могут проникать в кожу и достигать ошеломляющих размеров у людей с ослабленным иммунитетом.
2. Клинические проявления. У ИКП инфекция вызывает сильный зуд как на пораженной, так и на непораженной коже с симметричным эритематозным папуловезикулярным высыпанием, особенно на коже между пальцами, запястьях, в передних подмышечных складках, околопупочной области, на ареолах у женщин, а также на половом члене и мошонке у мужчин. При узелковой чесотке у пациентов появляются сильно зудящие красно-коричневые узелки размером 2-20 мм в подмышечной области, паху, на ягодицах и гениталиях.
Эти узелки, которые не содержат клещей, представляют собой области гиперчувствительности к выделениям клещей. Нора клеща — короткая серпигинозная кератотическая линия от серого до белого цвета, длина которой 1-4 мм — наиболее часто встречается на руках и ногах. У ИКП чесотка проявляется в виде серебристых/белых корок на любой части тела, особенно на руках и ушах. У пожилых пациентов могут наблюдаться скрытые проявления в виде легкого зуда и папул на туловище и конечностях.
3. Диагностика. Диагноз устанавливается путем непосредственного выявления клещей/яиц под микроскопом (рис. 2). Диагноз можно установить с помощью видеодермоскопии/ПЦР/ИФА на выделения клещей/специфический IgE.
4. Лечение и профилактика. Местные ЛП включают перметрин 5% и серу (Серу осажденную) 2-10% в петролатуме, бензилбензоат 10-25%, моносульфирам 5-25%, малатион 0,5% и эсдепаллетрин 0.63%. Кротамитон 10% для местного применения является слабым противоэпидемическим, но эффективным противозудным ЛП. Он также обладает антибактериальной активностью. Ивермектин внутрь (200-400 мкг/кг однократно, затем повторно через 10 дней) является эффективной альтернативой местной терапии, а массовое применение ивермектина может контролировать чесотку в эндемичных районах. Одежду и постельное белье следует стирать в стиральной машине при температуре >60 °C с последующей сушкой нагреванием.
д) Укус других клещей. Клещи распространены повсеместно и часто вызывают дерматит, который может проявляться в виде папулезной, везикулярной, уртикарной и болезненной сыпи. Тромбикулины, которые обычно поражают голени, участки под краями нижнего белья и гениталии, могут вызывать синдром с болезненными/зудящими папулами, напоминающими чесотку, на головке и мошонке у мужчин. В Азии и Южной Америке тромбикулины являются переносчиками сыпного тифа.
В городских районах мышиные клещи могут распространять риккетсиоз. В эндемичных районах струп у пациента с острой лихорадкой с большой вероятностью указывает на клещевую риккетсиозную инфекцию. Большинство высыпаний, вызванных клещами, можно лечить симптоматически/с помощью местных ГКС либо с помощью лосьона с камфорой и ментолом.
е) Укус многоножки. Многоножки — членистоногие с большим количеством ножек, у которых есть клешни с клыками и связанными с ними ядовитыми железами на головном конце. Укусы людей некоторыми видами, особенно крупными многоножками, могут вызывать местную болезненную реакцию и иногда повреждение кожи, что в редких случаях приводит к вторичному инфицированию. Боль непродолжительна, системное отравление нехарактерно, симптоматическое лечение требуется редко, если только не развивается вторичная инфекция.
ж) Укус тысяченожки. Тысяченожки — многоногие членистоногие с ядовитыми железами в сегментах тела. Контакт с кожей человека может вызывать экссудацию токсинов, которая приводит к развитию местной раздражающей боли/остаточному неприятному запаху/окрашиванию кожи. Последнее может имитировать некроз кожи/гематому. Лечение недоступно/ обычно не требуется.
з) Укус вши. Вши, которые являются облигатными эктопаразитами, вызывают три синдрома: Pediculus humanus capitis (вошь головная), Pediculus humanus (вошь платяная) и Pthirus pubis (лобковая вошь).
1. Педикулез. В США головные вши поражают 6-12 млн человек ежегодно. Во всем мире распространенность намного выше, особенно среди детей 3-12 лет. Передача происходит при прямом/тесном контакте через шарфы и шапки.
Вшей следует искать у ребенка с кожным зудом волосистой части головы, сопровождающимся шейной аденопатией. Гниды можно увидеть при визуальном осмотре, особенно за ушами. На коже черепа часто видны небольшие укусы и корки крови. Для постановки окончательного диагноза необходимо, чтобы на коже головы была обнаружена хотя бы одна живая вошь.
- Лечение. Лосьон Ulesfia содержит бензиловый спирт, который убивает вшей путем оглушения и закупорки их ДП. Ивермектин (0,5% лосьон, одно 10-минутное нанесение в домашних условиях) эффективен на 95% при использовании через 1 день, на 85% - через 7 дней и на 74% - через 14 дней после лечения. При резистентных инфекциях у детей прием ивермектина внутрь (400 мкг/кг, дважды с интервалом в 7 дней) эффективнее, чем местный 0,5% лосьон с малатионом. В условиях эпидемии 2 применения шампуня из экстракта нима обладают большей овицидностью, чем обычный диметикон.
2. Платяные вши. Заражение вшами является обычным явлением среди бездомных, беженцев во время вооруженных конфликтов и войн. Вошь может служить переносчиком Bartonella quintana (вызывающей окопную лихорадку и эндокардит), Rickettsia prowazekii (вызывающей эпидемический тиф) и Borrelia recurrentis (вызывающей возвратный тиф).
Вши вызывают обширную сыпь, которую можно спутать с аллергическим контактным дерматитом, атопическим дерматитом, вирусной экзантемой и чесоткой. Диагноз ставится при физикальном обследовании по голубоватым пятнам (рис. 3). Этот признак должен побудить к тщательному поиску вшей/гнид, особенно в швах одежды.
Рисунок 3. Макулы — это голубовато-красные пятна, которые представляют собой места, где питались вши
Вшей убивают путем стирки и горячей сушки/глажки одежды пациента. Также можно наносить на одежду перметрин, но при стирке в этом нет необходимости.
3. Лобковые вши. Заражение лобковыми вшами — заболевание, передающееся половым путем, часто одновременно с хламидийной/гонорейной инфекцией. Пациенты жалуются на сильный зуд. Вши и гниды могут быть обнаружены на лобковых волосах, волосах на груди, животе, ногах и голове. Заражение ресниц может вызывать фтириаз век.
Лечение включает местные ЛП, используемые для лечения головных вшей. Ивермектин внутрь (200-400 мкг/кг, через 10 дней повторить) является альтернативной формой терапии.
и) Укус клопов (полужесткокрылых). Постельные клопы. Постельные клопы все чаще появляются в домах, отелях и территориях колледжей, в здания они могут быть занесены птицами, летучими мышами и в багаже. Постельные клопы прячутся в трещинах и щелях кроватей, особенно по швам матрасов. Они имеют красно-коричневый цвет и маленький размер (рис. 3). Их укусы обычно представляют собой серию из нескольких укусов на лице, шее и руках (рис. 4).
Рисунок 4. Постельные клопы — красно-коричневые
Рисунок 5. Укусы клопов часто имеют характерный паттерн «завтрак, обед и ужин»
Симптоматическое лечение проводится местными ГКС, но для дезинсекции необходимо, чтобы все постельное белье было выстирано и высушено в условиях высокой температуры, а матрас и пружинный блок были помещены в герметичный пластиковый футляр на молнии.
