а) Стратификация риска после инфаркта миокарда. Стратификация риска - это непрерывный процесс, который начинается в момент поступления пациента в стационар и продолжается до его выписки.
Цели стратификации риска при ИМ до и после выписки заключаются в оценке функции желудочков и клинической симптоматики, скрытой ишемии и риска возникновения аритмий. Эта информация используется для обучения пациентов, прогностической оценки и определения терапевтических стратегий. Формальные инструменты стратификации риска [например, шкала исследования «Тромболизис при ИМ» (TIMI), шкала Глобального регистра острых коронарных событий (GRACE)] были разработаны и утверждены для пациентов с ОКС при поступлении в МО и выписке (см. рис. 1).
РФ. Рутинная стратификация риска с помощью шкал у пациентов с ИМпST в период госпитализации не рекомендуется (вследствие отсутствия доказанных эффективных вмешательств, основанных на результатах стратификации).
Рисунок 1. Шкала глобального регистра острого коронарного синдрома — калькулятор оценки риска летального исхода от всех причин в течение 6 мес с момента выписки после острого коронарного синдрома
У отдельных пациентов с ИМпST после успешного первичного ЧКВ для принятия решения о ранней (в пределах 72 ч от момента поступления) выписке может быть рассмотрено использование шкалы Zwolle*.
P.S. * КР «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России 2020. Одобрено Научно-практическим советом МЗ РФ.
б) Оценка кардиальной функции. ЭхоКГ в покое должна быть выполнена у всех пациентов с ИМпST перед выпиской для оценки функции ЛЖ. У пациентов с известным снижением ФВ ЛЖ, которые являются возможными кандидатами на имплантацию кардиовертера-дефибриллятора, следует повторно оценить ФВ ЛЖ через >40 дней после выписки.
Стратификация риска во время госпитализации или ближе к моменту выписки также включает оценку толерантности к ФН с помощью стресс-теста через 4-6 дней после ИМ, или симптом-ограниченного стресс-теста через 2-6 нед после выписки (до максимальной ЧСС 120-130 ударов/мин или 70% от прогнозируемого максимального значения), если у пациентов нет постинфарктной нестабильной стенокардии, декомпенсированной СН или тяжелых нарушений ритма.
Альтернативно или в дополнение пациенты могут пройти симптом-ограниченный стресс-тест за 2-6 нед до того, как они вернутся на работу или возобновят другие виды повышенных ФН. Патологические результаты стресс-теста включают не только депрессию сегмента ST на ЭКГ) но также низкие функциональные возможности, артериальную гипотензию при нагрузке и возникновение тяжелых аритмий.
У пациентов с положительными результатами теста должна быть оценена необходимость КАГ. Стресс-тест с лучевой диагностикой посредством перфузионной сцинтиграфии миокарда, ЭхоКГ или МРТ сердца имеет более высокую чувствительность в отношении выявления скрытой ишемии по сравнению со стресс-ЭКГ тестами, предоставляет информацию о ФВ и размерах зоны инфаркта и должен использоваться для пациентов с изменениями на ЭКГ, которые препятствуют ее точной интерпретации во время ФН.
Для пациентов, не толерантных к ФН, альтернативами являются фармакологический стресс-тест с аденозином, болюсным аналогом аденозина пролонгированного действия (например, рега.денозоном) или сцинтиграфия с дипиридамолом.
в) Электрокардиографический мониторинг. Современные телеметрические системы позволяют собирать полную информацию о ритме во время наблюдения в стационаре и идентифицировать пациентов с тяжелыми аритмиями, поэтому рутинный амбулаторный ЭКГ-мониторинг (холтеровское мониторирование) в течение 24-48 ч до или после выписки из стационара более не рекомендуется.
Пациенты с устойчивой ЖТ; ФЖ, возникающей отсроченно или спровоцированной электрофизиологическим исследованием, или неустойчивой ЖТ при мониторинге являются кандидатами на имплантацию кардиовертера-дефибриллятора, особенно если ФВ составляет <40% (см. рис. 2). Профилактическая имплантация кардиовертера-дефибриллятора, по крайней мере, через 1 мес после ИМ предотвращает внезапную смерть у пациентов с тяжелой дисфункцией ЛЖ (ФВ <30%) независимо от ритма.
Рисунок 2. Алгоритм, помогающий в определении необходимости имплантации кардиовертера-дефибриллятора у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и сниженной фракцией выброса. Выбор способа терапии осуществляется на основании фракции выброса левого желудочка, определенной, по крайней мере, через 1 мес после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Все пациенты, независимо от того, имплантирован ли кардиовертер-дефибриллятор или нет, должны получать медикаментозную терапию. ЭФИ — электрофизиологическое исследование; НУЖТ — неустойчивая желудочковая тахикардия; ФЖ — фибрилляция желудочков; ЖТ — желудочковая тахикардия
г) Вторичная профилактика. Достижения в области вторичной профилактики привели к разработке эффективных мер по снижению частоты повторного ИМ и сердечно-сосудистой смертности. Меры вторичной профилактики должны тщательно соблюдаться всеми пациентами с ИМ (см. табл. 10).
Липидный профиль натощак рекомендуется определять в течение 24 ч после госпитализации, а гиполипидемическую терапию высокими дозами статинов следует начинать при поступлении в стационар и продолжать амбулаторно всем пациентам с ИМпST при отсутствии противопоказаний (например, аторвастатин: 80 мг/сут, или розувастатин: 20-40 мг/сут). Эзетимиб (10 мг/сут) или ингибитор PCSK9 показаны при отсутствии достижения целевого значения ХС ЛПНП ≤70 мг/децилитр.
Продолжение курения удваивает последующий риск смерти после ИМ, а прекращение ↓ риск повторного ИМ и смерти в течение 1 г.. Следует составить индивидуальный план прекращения курения, включая применение фармакотерапии (жевательная резинка и пластыри с никотином, бупропион или варениклин).
Антитромбоцитарная терапия (рис. 3) при выписке должна включать ацетилсалициловую кислоту (Аспирин), назначаемый на длительный срок всем пациентам без противопоказаний (рекомендуемая поддерживающая доза - 81 мг/сут). Клопидогрел (75 мг/сут), или прасугрел (10 мг/сут), или тикагрелор (90 мг 2 р/сут) назначают пациентам, которым выполнено ЧКВ со стентированием, а клопидогрел также подходит для других пациентов с более высоким риском рецидива кардиоваскулярных событий.
Рисунок 3. Длительная антитромботическая терапия при выписке из стационара после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. *Клопидогрел предпочтительнее варфарина из-за повышенного риска кровотечений и низкой приверженности пациентов к терапии варфарином, по данным рандомизированного клинического исследования. В течение 12 мес. 'Прекратить прием клопидогрела через 1 мес после имплантации непокрытого металлического стента или через несколько месяцев после имплантации стента с лекарственным покрытием (через 3 мес после имплантации стента с сиролимусом и через б мес после имплантации стента с паклитакселом) вследствие потенциального повышения риска кровотечения при терапии варфарином и двумя антиагрегантами. Продолжать принимать ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) и варфарин в течение длительного периода времени, если варфарин показан по другим причинам, таким как фибрилляция предсердий, наличие тромба в левом желудочке, церебральная эмболия или обширные нарушения сократимости стенки левого желудочка. *Международное нормализованное отношение 2,0-3,0 приемлемо при строгом контроле, но предпочтителен нижний предел этого диапазона. [Антиагрегантная терапия + варфарин] может быть рассмотрена у пациентов <75 лет, с низким риском кровотечения и возможностью надежного контроля
Терапия должна продолжаться в течение 1 г. после имплантации стента, однако у пациентов с массивным кровотечением или высоким риском его развития может быть рассмотрена более короткая продолжительность двойной антиагрегантной терапии, особенно если им имплантирован голометаллический стент или стент с лекарственным покрытием второго поколения.
Даже у пациентов, перенесших ИМ >1 г. назад, лечение ингибитором Р2Y12 может значительно снизить риск отдаленных ишемических событий ценой повышенного риска массивного кровотечения. Следовательно, продолжение двойной антиагрегантной терапии через 1 г. должно определяться индивидуально.
РФ. Аспирин рекомендован в поддерживающей дозе 75-100 мг/сут*.
P.S. * КР «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Одобрено Научно-практическим советом МЗ РФ, 2020.
Антикоагулянтная терапия (например, варфарин, целевое MH0 2,0-3,0) показана после ИМ для пациентов, которые не могут получать антиагрегантную терапию, при постоянной или пароксизмальной ФП, наличии тромба в ЛЖ и анамнезе ТЭО или ТЭЛА. Антикоагулянты также могут быть рассмотрены у пациентов с обширными нарушениями сократимости и значительным снижением ФВ с СН или без него.
Данные о пользе и рисках применения варфарина в дополнение к антиагрегантной терапии (см. рис. 3) немногочисленны.
Терапия иАПФ может предотвратить неблагоприятное ремоделирование миокарда после ИМ и снизить риск СН и смерти; настоятельно рекомендуется длительное применение иАПФ у пациентов с ИМ передней стенки или ФВ ЛЖ <40%. иАПФ также снижают вероятность рецидива ИМ у пациентов с высоким риском и ФВ ЛЖ >40%. Напротив, ингибирование АПФ в дополнение к другим современным методам лечения предоставляет мало дополнительных преимуществ в отношении Ф частоты кардиоваскулярных осложнений у пациентов со стабильной ИБС и низким риском повторного коронарного события.
Эти данные поддерживают длительное применение иАПФ (например, рамиприл: 2,5 мг с повышением дозы до 10 мг/сут, или лизиноприл: 2,5-5 мг с повышением дозы до 10 мг/сут) у большинства пациентов после ИМ, за исключением лиц с минимальным риском (то есть без СН, АГ, нарушения толерантности к глюкозе или снижения ФВ). У пациентов, которые не толерантны к иАПФ, назначают блокаторы рецепторов ангиотензина (например, валсартан: 80-160 мг 2 р/сут, или лозартан: 50-100 мг/сут).
Блокатор рецепторов альдостерона (например, эплеренон: 25 мг/сут внутрь с повышением дозы до 50 мг/сут через 4 нед при хорошей переносимости и контроле уровня калия в плазме крови) также следует добавить к иАПФ или блокатору рецепторов ангиотензина (но не обоим ЛП) на длительный срок у пациентов со сниженной ФВ (<40%) и с признаками СН или СД, если этот подход не противопоказан.
Долгосрочная терапия β-адреноблокаторами рекомендуется для выживших пациентов после ИМ без декомпенсированной СН или других противопоказаний. Варианты лечения включают метопролол: 25-200 мг/сут, и карведилол: 6,25-25 мг 2 р/сут. Однако длительная терапия β-адреноблокаторами у пациентов с низким последующим кардиоваскулярным риском (нормальная функция желудочков, успешная реперфузия, отсутствие аритмий) в настоящее время рассматривается как целесообразный, но не обязательный вариант.
Нитроглицерин (0,4 мг) обычно назначают сублингвально или трансбуккально при ангинозных болях. Пероральная терапия нитратами пролонгированного действия (изосорбида мононитрат: 30-60 мг внутрь QAM или изосорбида динитрат: 10-40 мг внутрь 2-3 р/сут) или трансдермальная форма нитроглицерина (например, начиная с 0,5 дюйма (1,27 см); можно повышать до 2 дюймов (5 см), Q6H 2 дня) могут быть добавлены к схемам лечения стенокардии или СН у отдельных пациентов.
Блокаторы кальциевых каналов оказывают отрицательное инотропное действие и не назначаются на длительное время. Тем не менее они могут использоваться у отдельных пациентов без дисфункции ЛЖ (ФВ >40%) при непереносимости β-адреноблокаторов и как компоненты антиангинальной терапии (например, амлодипин: 5-10 мг/сут внутрь; или дилтиазем: 120-480 мг/сут внутрь в виде лекарственных форм с пролонгированным высвобождением или в несколько приемов), а также для контроля ЧСС при ФП (например, дилтиазем: 120-480 мг/сут внутрь или верапамил: 180-480 мг/сут внутрь, в виде лекарственных форм с пролонгированным высвобождением или в несколько приемов). Следует избегать назначения нифедипина короткого действия.
При наличии у пациентов, выживших после ИМ, высокочувствительного СРБ >2 мг/л введение канакинумаба, моноклонального АТл против ИЛ-1β (150 мг п/к каждые 3 мес), уменьшало риск последующих нефатальных ИМ, ОНМК или кардиоваскулярной летальности. Вопрос о том, станет ли эта или менее дорогостоящая терапия анти-ИЛ-1β частью протокола оказания МП после перенесенного ИМ, еще предстоит определить в РКИ.
Заместительная гормональная терапия ЛП эстрогена с прогестином или без него не проводится после ИМ, поскольку она увеличивает риск ТЭО и не предотвращает повторный ИМ. Для женщин, находящихся на менопаузальной гормональной терапии, ее следует отменить, если только не имеется абсолютных показаний для ее продолжения.
АГ и СД подлежат оценке и строгому контролю у пациентов после ИМ. иАПФ или β-адреноблокаторы, как описано ранее, обычно являются ЛП первого выбора для лечения АГ при этом блокаторы ангиотензиновых рецепторов назначаются в случае, когда пациент не толерантен к иАПФ. иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина также способны уменьшить риск отдаленных осложнений СД.
БАД с антиоксидантами (например, витамины Е, С) неэффективны у пациентов после ИМ и не рекомендуются. Терапия фолатами снижает уровень гомоцистеина, но не уменьшает частоту клинических событий. Эффективность стандартных БАД с рыбьим жиром также не подтверждена современными данными.
Антиаритмические ЛП не рекомендованы после ИМ, а ЛП I класса данной группы способны Т риск внезапной смерти. ЛП III класса (амиодарон, соталол, дофетилид) могут использоваться в рамках стратегии лечения отдельных аритмий (например, ФП, ЖТ).
д) Обучение пациентов и реабилитация. Пребывание в МО предоставляет возможность информирования пациентов об ИМ и его лечении, факторах риска ИБС и изменении образа жизни. Обучение должно начинаться при поступлении в стационар, продолжаться до выписки и на амбулаторном этапе. При выписке из МО подробный, научно обоснованный план лечения должен подчеркивать важность ЗОЖ, включая диету, ФН, отказ от курения и соблюдение режима медикаментозной терапии. Следует также запланировать своевременное амбулаторное наблюдение и направление на программу реабилитации.
Кардиореабилитация на основе ФН ↓ частоту повторного ИМ на 50%, а общую смертность на 25%; при этом программы на дому такие же безопасные и эффективные, как и программы на базе центров реабилитации. Во многих МО есть специалисты по реабилитации и профилактической медицине, которые помогают врачам и медсестрам, предоставляют информационные материалы, рассматривают важные концепции реабилитации, помогают в разработке и реализации индивидуальных планов снижения риска, а также обеспечивают надлежащее и своевременное последующее амбулаторное наблюдение. Последующее наблюдение должно включать ранний визит к лечащему врачу (2 нед). Перед выпиской пациенту предоставляют инструкции о допустимом уровне ФН.
е) Прогноз. Благодаря широкому применению реперфузии и других современных методов лечения 30-дневная смертность после ИМпST в настоящее время составляет <6%, а смертность в течение 1 г. — 7-8%. Поскольку снижение смертности может быть напрямую связано с количеством научно обоснованных методов лечения, пациенты, получающие лечение в МО с высокими показателями, живут на 1 год дольше, чем пациенты, получающие лечение в МО с низкими показателями.
Следует отметить, что долгосрочная выживаемость у пациентов с признаками обструктивного поражения КА при неотложной КАГ такая же, как у пациентов без них, и сопоставима у пациентов с диагностированным ИМ по сравнению с теми, у кого ИМ был первоначально не распознан.
