а) Догоспитальный этап. Остановка сердца на догоспитальном этапе и обширный некроз являются основными причинами развития осложнений и летального исхода, связанных с ИМ. В первый час после появления симптомов имеется оптимальная возможность для спасения миокарда с помощью реперфузионной терапии.
Таким образом, основными целями лечения на догоспитальном этапе являются быстрое распознавание симптомов и обращение за МП, прибытие СМП, обученной неотложной кардиологической помощи, и как можно более быстрая транспортировка пациента в МО, где возможно оказание специализированной кардиологической помощи, включая реперфузионную терапию (первичное ЧКВ или тромболизис). В КР указано целевое среднее время от первого контакта с медработником до начала реперфузионной терапии ≤90 мин.
Для пациентов, которых первоначально транспортируют в МО, не имеющую возможности проведения ЧКВ, время до применения реперфузионной терапии составляет ≤120 мин. Самая большая временная задержка до проведения реперфузионной терапии происходит при позднем обращении пациента за МП. Программы государственного просвещения, направленные на сокращение времени задержки, дали неоднозначные результаты, и необходимы инновационные подходы.
Специализированные бригады СМП выполняют догоспитальную ЭКГ, сообщают предварительный диагноз и доставляют пациентов - предпочтительно - в МО с возможностью выполнения ЧКВ, где бригада по лечению ИМпST уже находится в состоянии готовности. Этот подход приводит к более быстрому первичному ЧКВ (средняя экономия времени - около 15 мин) и лучшим клиническим результатам. Сортировка с направлением пациента сразу в рентгеноперационную, а не в ОНМП, также может сократить время до реперфузии.
Вместе с тем до 1/3 случаев первоначальной мобилизации бригады по лечению ИМпST может быть ложноположительной.
При первичном медицинском контакте, если необходимо, назначают ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) (162-325 мг, разжевать) и сублингвальный нитроглицерин (0,4 мг каждые 5 мин до 3 доз). Проведение тромболитической терапии на догоспитальном этапе под руководством врача целесообразно, если ожидаемое время прибытия в МО велико (>120 мин), но такая практика в США редка. Догоспитальная антиагрегантная терапия при ИМпST с применением тикагрелора не улучшает коронарную реперфузию до ЧКВ.
б) Госпитальные этапы:
1. Отделение неотложной медицинской помощи. Цели ОНМП заключаются в том, чтобы быстро идентифицировать пациентов с острой ишемией миокарда, произвести ДД ИМпST и других ОКС (см. рис. 1), начать реперфузионную стратегию и другую соответствующую медикаментозную терапию, оценить риск (см. Е-рис. 2) и произвести быструю сортировку пациентов, требующих стационарного (пациенты с подозрением на ОКС) или амбулаторного лечения (пациенты без признаков ишемии), см. рис. 3.
Рисунок 1. Реперфузионная терапия для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Все подходящие (не имеющие противопоказаний) пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при поступлении также получают двойную антиагрегантную терапию и антикоагулянт. * Пациентов с кардиогенным шоком или тяжелой сердечной недостаточностью, первоначально госпитализированных в медицинскую организацию, где нет возможности выполнения чрескожного коронарного вмешательства, следует как можно быстрее транспортировать в медицинскую организацию, где есть рентгеноперационная и возможности для реваскуляризации, независимо от времени с момента возникновения инфаркта миокарда (класс I, уровень доказательности: В).1 Коронарография и реваскуляризация не должны выполняться в течение первых 2-3 ч после проведения тромболитической терапии.
РФ. При безуспешной тромболитической терапии для восстановления проходимости коронарной артерии, предотвращения рецидива инфаркта миокарда и сердечной недостаточности рекомендуется спасительное чрескожное коронарное вмешательство. После успешной тромболитической терапии рекомендуется ранняя (2-24 ч после начала тромболизиса коронарография с намерением выполнить чрескожное коронарное вмешательство инфаркт-связанной коронарной артерии)*.
P.S. * КР «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России 2020. Одобрено Научно-практическим советом МЗ РФ.
Рисунок 2. Шкала глобального регистра острого коронарного синдрома — калькулятор оценки риска летального исхода от всех причин в течение 6 мес с момента выписки после острого коронарного синдрома
Рисунок 3. Электрокардиографическая картина инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка
Обследование пациентов с болью в ГК и другими предполагаемыми ОКС начинается с ЭКГ в 12 отведениях (целевое время - 10 мин после прибытия в МО) и продолжается целенаправленным сбором анамнеза и физикальным обследованием.
РФ. У пациентов с подозрением на ИМпST для ускорения диагностики рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в течение 10 мин на месте первого контакта с медработником (как правило, догоспитально) и безотлагательно интерпретировать ее квалифицированным врачом*.
P.S. * КР «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России 2020. Одобрено Научно-практическим советом МЗ РФ.
Начинают непрерывный мониторинг ЭКГ устанавливают ПВК и выполняют анализы крови при поступлении (в том числе кардиальные биомаркеры, то есть TnI или TnT). Как можно быстрее пациента классифицируют как имеющего ИМпST, вероятный или определенный OKCбпST, возможный OKCбпST или некардиальную боль в ГК.
в) Неотложные терапевтические меры и ранняя стационарная помощь:
1. Реперфузионная терапия. Коронарная реперфузия осуществляется с помощью первичного ЧКВ (ангиопластика и стентирование) или внутривенного тромболизиса.
2. Первичное ЧКВ. Экстренное ЧКВ (с целевым временем <90 мин после первого контакта с медработником) является предпочтительным методом в МО с возможностью проведения ЧКВ для пациентов с ИМпST в течение 12 ч после появления симптомов и обосновано при ЭКГ- и клинических признаках сохраняющейся ишемии в течение 12-24 ч после появления симптомов (см. табл. 4). Оно также показано при кардиогенном шоке или тяжелой острой СН независимо от времени после начала симптомов. Преимущества первичного ЧКВ перед тромболизисом заключаются в более низких показателях ранней смертности, повторного ИМ и внутричерепного кровоизлияния.
Текущие КР по лечению пациентов с ИМпST поддерживают имплантацию стентов с лекарственным покрытием или непокрытых стентов, но стенты с лекарственным покрытием последнего поколения обеспечивают лучшие результаты. Аспирационная тромбэктомия не дает дополнительного эффекта и не показана.
Данные РКИ поддерживают выполнение ЧКВ с устранением стенотических поражений не только в инфаркт-связанной, но и критических стенозов в других артериях, за исключением пациентов с кардиогенным шоком. Такой подход ↓ необходимость повторной реваскуляризации и последующую вероятность повторного нефатального ИМ, особенно если гемодинамическая значимость стенозов подтверждена оценкой фракционного резерва кровотока. Однако влияние этой более агрессивной стратегии на последующую общую летальность не определено.
Для экстренного ЧКВ предпочтителен трансрадиальный доступ [А7], так как это приводит к снижению смертности, а также меньшему количеству кровотечений по сравнению с трансфеморальным.
3. Тромболитическая терапия. С ростом доступности МО, имеющих возможность проведения ЧКВ, использование тромболитической терапии (см. табл. 5) уменьшилось. Однако если ЧКВ будет проведено > чем через 120 мин, тромболитическая терапия, при отсутствии противопоказаний, назначается в течение 12 ч после появления симптомов. Ее следует начинать немедленно в ОНМП (или в машине СМП при наличии возможностей) с целевым временем «дверь-игла» <30 мин.
Когда ЧКВ недоступно, тромболизис также целесообразен при наличии ЭКГ- и клинических признаков ишемического повреждения в течение 12-24 ч после появления симптомов у пациентов с гемодинамической нестабильностью или с большим объемом миокарда в зоне риска (см. рис. 1).
При использовании тромболизиса ускоренная схема [тканевый активатор плазминогена + гепарин] внутривенно предпочтительнее стрептокиназы, поскольку в этом случае показатель проходимости инфаркт-связанной артерии через >90 мин выше, а смертность - ниже. Варианты тканевого активатора плазминогена пролонгированного действия (t-PA), которые вводятся в виде однократной (тенектеплаза) или двойной болюсной инъекции (ретеплаза), в настоящее время чаще используются в клинической практике, чем t-PA (алтеплаза), так как они удобнее в применении, но не приводят к улучшению показателей выживаемости в сравнении с алтеплазой.
При решении вопроса о тромболизисе и выборе определенных схем лечения у каждого пациента необходимо оценивать соотношение риск-польза (см. табл. 6). Основным осложнением является кровотечение. Внутричерепное кровоизлияние - самое серьезное и часто смертельное осложнение; его частота при утвержденных в настоящее время схемах лечения составляет 0,5-1%. Пожилой возраст (>70-75 лет), женский пол, АГ и более высокие относительные дозы активаторов плазминогена и гепарина ↑ риск развития данного осложнения.
При неэффективном тромболизисе срочная транспортировка в МО, имеющую возможность проведения ЧКВ, лучше, чем повторная тромболитическая терапия. Даже для пациентов с успешной реперфузией быстрый перевод в МО, имеющую возможности для проведения ЧКВ, где КАГ и ЧКВ могут быть выполнены как можно раньше в течение 3-24 ч после тромболизиса, может снизить риск рецидивирующей ишемии, повторного ИМ, СН, кардиогенного шока или смерти ~на 35%.
г) Вспомогательные и другие методы лечения:
1. Общее медикаментозное лечение. Кроме экстренной реперфузии и антитромботической терапии, начальное лечение включает постельный режим (в течение 12 ч или до тех пор, пока не будет купирована ишемия и параметры гемодинамики не стабилизируются) с мониторингом ЭКГ. Рутинная оксигенотерапия не приносит пользы пациентам с нормоксемией.
Ее следует назначать в дозах, достаточных только для того, чтобы избежать гипоксемии (например, первоначально со скоростью 2-4 л/мин через назальные канюли; для контроля эффекта может использоваться пульсоксиметрия), у пациентов с уже имеющейся гипоксемией (SpO2 <90%), ДН или другими признаками высокого риска развития гипоксемии.
Начало или продолжение терапии высокими дозами статинов (например, аторвастатин 80 мг/сут или розувастатин 20-40 мг/сут), начиная с момента госпитализации, поддерживается РКИ.
Пациентам с дискомфортом в ГК или болью ишемического генеза следует назначать сублингвальный нитроглицерин (0,4 мг каждые 5 мин до 3 доз). Впоследствии нитроглицерин внутривенно с подбором дозы в зависимости от симптомов и АД для лечения сохраняющегося дискомфорта, неконтролируемой АГ или СН. Брадикардия является относительным противопоказанием к назначению данного класса ЛП, особенно при ИМпST нижней стенки ЛЖ, при котором они могут дополнительно ↓ ЧСС. Персистирующие ангинозные боли могут быть купированы назначением морфина внутривенно (1 -4 мг, повтор через 5-30 мин PRN).
Рутинная терапия β-адреноблокаторами внутривенно неэффективна у пациентов с ИМпST, которым выполнено первичное ЧКВ. Тем не менее более ранние исследования и КР поддерживают начало терапии β-адреноблокаторами перорально при госпитализации в стационар (например, метопролола тартрат: 12,5 мг внутрь Q6H, с увеличением дозы до 25-50 мг Q6H в зависимости от переносимости) у соответствующих пациентов, начиная с первых 24 ч. Внутривенная терапия (например, метопролола тартрат: 5 мг каждые 2-5 мин, до 3 доз; затем переход к пероральной терапии, например, 25-50 мг Q8H) может применяться при рефрактерной АГ.
Следует избегать применения β-адреноблокаторов у пациентов с выраженной СН или кардиогенным шоком. Однако у пациентов с ФВ ЛЖ <40% после разрешения СН следует оценить необходимость применения данного класса ЛП, предпочтительно карведилола.
При отсутствии противопоказаний (например, артериальной гипотензии) следует назначать иАПФ (например, каптоприл 6,25 мг Q8H или лизиноприл 2,5 мг 2 р/сут с повышением дозы на основании переносимости) или блокаторы рецепторов ангиотензина (например, лозартан 12,5-25 мг 1-2 р/сут с повышением дозы на основании переносимости) в течение 24 ч у пациентов с ИМ передней стенки, дисфункцией ЛЖ или СН. Впоследствии (например, через 3-14 дней) пациенты с ФВ <40% и симптомной СН или СД становятся кандидатами для дополнительного приема антагонистов альдостерона (эплеренона, с 25 мг 1 р/сут) или спиронолактона (12,5-25 мг 2 р/сут).
Оптимальный диапазон систолического АД при ИМ обычно составляет 100-140 мм рт.ст. При выраженной АГ обычно эффективны нитроглицерин с подбором дозы, терапия β-адреноблокаторами и морфин. Относительная артериальная гипотензия может потребовать отмены этих ЛП, инфузионной терапии и/или других мер в зависимости от гемодинамики (см. табл. 7). Атропин (0,5-1,5 мг в/в) должен быть доступен для лечения симптоматической брадикардии и артериальной гипотензии, связанной с гиперваготонией.
2. Антиагрегантная терапия. Учитывая критически важную роль тромбоза КА в патогенезе ИМ, антитромботическая терапия, дополняющая первичное ЧКВ или тромболизис, имеет важнейшее значение при лечении ИМпST (см. рис. 4 и табл. 7). Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) (162-325 мг, без кишечнорастворимой оболочки) следует назначать всем пациентам, если нет противопоказаний (см. рис. 4). Затем назначается ежедневная поддерживающая доза Аспирина 81-325 мг, которую следует принимать неопределенно долго.
Рисунок 4. Клинические рекомендации по антиагрегантной и антикоагулянтной терапии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Дозы — см. текст. GPI — ингибитор гликопротеина llb/llla; НФГ — нефракционированный гепарин
Поддерживающая доза Аспирина 81 мг необходима при назначении тикагрелора и предпочтительна при терапии прасугрелом.
Однако при приеме клопидогрела может быть предпочтительна более высокая начальная доза Аспирина (325 мг/сут 30 дней).
РФ. Рекомендуется начальная нагрузочная доза Аспирина 150-325 мг; поддерживающая доза - 75-100 мг/сут*.
P.S. * КР «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России 2020. Одобрено Научно-практическим советом МЗ РФ.
В дополнение к Аспирину следует как можно раньше или во время первичного ЧКВ назначить нагрузочную дозу ингибитора АДФ-рецептора (P2Y12) (клопидогрел 600 мг, прасугрел 60 мг или тикагрелор 180 мг) пациентам с ИМпST, у которых планируется инвазивная стратегия, а затем назначить ежедневную поддерживающую дозу >1 г. Более сильные антиагреганты прасугрел и тикагрелор предпочтительнее, чем клопидогрел, для пациентов с ИМпST и приемлимым риском кровотечения, которым выполняется первичное ЧКВ.
Для сравнения: клопидогрел предпочтительнее у пациентов с ОНМК или ТИА в анамнезе, а также рекомендуется в течение 14 дней - 1 г. после тромболитической терапии. Кангрелор, внутривенный ингибитор Р2Y12 короткого действия (30 мкг/кг в/в болюсно с немедленной последующей инфузией 4 мкг/кг/мин >2 ч или до конца процедуры), имеет быстрое начало/прекращение действия (период полувыведения - 3-6 мин) и более эффективен, чем клопидогрел, в отношении предотвращения ишемических явлений ценой увеличения частоты кровотечений.
Ингибиторы гликопротеина (GP) llb/llla (см. табл. 7) могут обеспечивать быстрое начало антиагрегантного действия перед поступлением пациента в рентгеноперационную или для профилактики и лечения тромботических осложнений в перипроцедурном периоде. В иных случаях их применение ограничено.
3. Антикоагулянтная терапия. Ингибирование образования тромбина имеет решающее значение для лечения окклюзирующего тромбоза КА при ИМпST. Всем пациентам с ИМпST рекомендуется начинать терапию ингибитором тромбина парентерально (см. рис. 4). Внутривенная терапия нефракционированным гепарином и бивалирудином является эквивалентно эффективной по критерию комбинированной конечной точки, включающей летальный исход, рецидив ИМ и массивное кровотечение при ЧКВ и интенсивной антиагрегантной терапии.
После неосложненного ЧКВ антикоагулянты обычно отменяют. Рекомендуемые варианты при применении тромболитической терапии включают нефракционированный гепарин, эноксапарин и фондапаринукс (см. табл. 7).
4. Комбинированная пероральная антикоагулянтная и антиагрегантная терапия. На основании ограниченных данных в современных руководствах рекомендуется двойная антиагрегантная терапия в сочетании с варфарином для пациентов с ИМпST и ФП высокого риска, механическими клапанами сердца, ТЭО или гиперкоагуляцией, но продолжительность тройной терапии должна быть как можно короче (например, 6 мес, минимум 1 мес).
РФ. При отсутствии высокого риска повторного ишемического события возможно сокращение сроков тройной терапии до момента выписки из стационара*.
P.S. * КР «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России 2020. Одобрено Научно-практическим советом МЗ РФ.
После этого альтернативные схемы лечения включают [варфарин + клопидогрел] без ацетилсалициловой кислоты (Аспирина); [ривароксабан (15 мг/сут) + клопидогрел] без Аспирина или [ривароксабан (2,5 мг 2 р/сут) + двойная антиагрегантная терапия]; последние схемы связаны с меньшей частотой кровотечений без увеличения числа случаев тромботических событий.
РФ. У пациентов, получающих антагонисты витамина К, рекомендуется воздержаться от парентерального введения антикоагулянтов (в том числе во время проведения ЧКВ) при условии, что значение МНО >2,0 (для ЧКВ 2,5). При меньшем значении МНО рекомендуется стандартный болюс нефракционированного гепарина. При ЧКВ у пациентов, получавших ППОАК, возможно продолжение их приема с дополнительным внутривенным введением антикоагулянта во время ЧКВ (в обычной дозе независимо от времени прошедшего после приема ППОАК).
Тромболитическая терапия на фоне сохраняющегося эффекта ППОАК нежелательна.
У пациентов с ИМпST и ФП, нуждающихся в сочетании антикоагулянта с антитромбоцитарным ЛП, для предотвращения ТЭО рекомендуется апиксабан и дабигатрана этексилат (Дабигатран) в дозах, предназначенных для пациентов с неклапанной ФП, либо ривароксабан в сниженных дозах - 15 мг при клиренсе креатинина >50 мл/мин и 10 мг/сут при клиренсе креатинина 30-50 мл/мин при отсутствии противопоказаний к применению ППОАК*.
P.S. * КР «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России 2020. Одобрено Научно-практическим советом МЗ РФ.
д) Отделение кардиореанимации. Неотложная реперфузионная терапия значительно снизила распространенность инфаркт-ассоциированных желудочковых аритмий. После раннего успешного первичного ЧКВ пациенты с небольшими ИМ, гемодинамической и электрической стабильностью могут быть переведены в послеоперационную палату с круглосуточным мониторингом.
При современных стратегиях терапии пациентов с ИМпST основная роль кардиореанимации (см. табл. 8) заключается в лечении пациентов с осложнениями ИМ или риском их возникновения. Задачи отделения кардиореанимации включают: непрерывный мониторинг ЭКГ и терапию жизнеугрожающих аритмий (например, быструю дефибрилляцию при ФЖ); мониторинг эффективности первичного ЧКВ; мониторинг или продолжение тромболитической терапии; начало или продолжение других видов НМП (как обсуждалось ранее); проведение оценки и мониторинга гемодинамики; а также диагностику и лечение механических и патофизиологических осложнений ИМ.
Общие мероприятия в отделении кардиореанимации включают контроль ФН, диеты и функции кишечника, обучение пациента, необходимо также его ободрение и успокоение. Постельный режим рекомендуется в течение первых 12 ч. При отсутствии осложнений можно начать ограниченные ФН, в частности пересаживание из постели на стул и самообслуживание через <24 ч после успешной реперфузионной терапии. После достижения стабилизации, обычно в течение 1-3 дней, пациенты могут быть переведены в палату интенсивной терапии, где происходит их постепенная активизация.
Риск рвоты и аспирации или подготовка к КАГ либо к другим процедурам обычно требует полного запрета приема пищи или разрешение употреблять только прозрачные жидкости в течение первых 4-12 ч. После этого рекомендуется употреблять диетическую пищу небольшими порциями. Пациентам с высоким риском кровотечения при стрессовых язвах желудка рекомендуется назначать ИПП или антагонисты Н2-рецепторов. Многие пациенты получают анальгетик (например, морфина сульфат с этапной коррекцией дозы до 1-4 мг) для облегчения персистирующей боли и анксиолитик или седативное ЛС во время острой фазы.
Часто выбирают бензодиазепин, но рутинное использование анксиолитиков не является ни необходимым, ни рекомендуемым. Седативные ЛС не должны заменять обучение и успокоение лицами, осуществляющими уход, а применяются для снятия эмоционального стресса и коррекции поведения. Постельный режим и наркотические ЛП часто вызывают запор; рекомендуется использование слабительных ЛС и прикроватного стула-туалета.
ЭКГ следует мониторировать в течение всего курса лечения в МО для выявления жизнеугрожающих аритмий и назначения терапии. Меры по ограничению зоны ИМ (то есть коронарная реперфузия) и оптимизации гемодинамики также обеспечивают электрическую стабилизацию миокарда. Рутинная антиаритмическая профилактика (например, с помощью лидокаина или амиодарона) не показана, но отдельные аритмии требуют лечения (см. далее).
Оценка гемодинамики необходима для определения прогноза и определения тактики лечения (см. табл. 9). Клиническая и неинвазивная оценка витальных функций достаточна для пациентов с нормотензией без застойных явлений в легких. Пациенты с легочным венозным застоем относятся к группе высокого риска и подлежат тщательному мониторингу волемического статуса, оксигенации и диуреза. Инвазивный гемодинамический мониторинг целесообразен только в том случае, если причина недостаточности кровообращения неясна или если подбор дозы ЛП для внутривенного введения зависит от гемодинамических показателей (например, давления заклинивания легочных капилляров и сердечного выброса).
Катетеризация артерий целесообразна у клинически нестабильных пациентов с артериальной гипотензией при неэффективности внутривенной терапии для восполнения или увеличения ОЦК.
е) Поздний госпитальный этап. Перевод из отделения кардиореанимации в послеоперационную палату обычно происходит в течение 1-3 дней, когда сердечный ритм и гемодинамика стабилизированы.
Продолжительность этого этапа стационарного лечения в неосложненных случаях обычно составляет 1-3 дня. Уровень активности следует постепенно увеличивать при постоянном мониторинге ЭКГ. Медикаментозную терапию следует модифицировать, перейдя от парентерального введения ЛП короткого действия к пероральному приему ЛС, что является удобным для длительного амбулаторного применения.
Стратификация риска и функциональные оценки имеют решающее значение для определения прогноза и подбора терапии к моменту выписки, которая у пациентов с неосложненным течением заболевания и успешной реваскуляризацией возможна уже через 2-3 дня. Оценка функционального состояния может быть проведена в раннем периоде после выписки из МО. Необходимо проконсультировать пациента в отношении диеты, ФН, курения и других факторов риска (например, липидного профиля, АГ и СД - см. отдельную статью на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше)).
