Цели лечения пациента с ОКСбпST - купировать рецидивирующую ишемию (с помощью устранения дисбаланса между доставкой кислорода к сердцу и потребностью миокарда в кислороде), предотвратить увеличение тромба и стабилизировать бляшку. Антиангинальные ЛП, такие как нитроглицерин, β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов, благоприятно влияют на доставку кислорода к сердцу и потребность миокарда в кислороде, тем самым предотвращая рецидивы ишемии. Антиагреганты и антитромботические ЛП замедляют увеличение тромба, а статины способствуют стабилизации бляшек.
После определения категории риска у пациента с ОКС начинают терапию, которая зависит от риска последующего ишемического кардиального события или осложнения, связанного с лечением (см. табл. 2). Например, пациент, имеющий низкий риск последующего ишемического события, не получит пользу от интенсивной антитромботической терапии или рутинной коронарной ангиографии и реваскуляризации.
Наоборот, у пациентов с высоким риском развития ишемического события оптимальная терапия, включая коронарную ангиографию и реваскуляризацию (при необходимости), приводит к снижению риска рецидива ишемии и ИМ на 20-40%, и к снижению смертности ~на 10%, с отсрочкой рецидива ИМ или смерти ~на 18 мес. Инвазивный подход также представляется предпочтительным у пациентов >75 лет.
Каждый пациент c ОКСбпST, независимо от уровня риска, должен незамедлительно получить антиангинальные ЛП, антиагрегантную терапию и статины, если нет противопоказаний. Пациент низкого риска может получать нефракционированный гепарин, но более интенсивная АКТ не требуется, поскольку это увеличит риск кровотечения без дополнительного снижения риска ишемического события.
Рутинная коронарная ангиография и реваскуляризация неэффективны и должны применяться только у пациентов с рецидивирующей ишемией, несмотря на интенсивную медикаментозную терапию.
Наоборот, пациент с высоким риском должен получать антиангинальные ЛП, антиагрегантную терапию, статины, интенсивную АКТ и подвергаться коронарной ангиографии с последующей реваскуляризацией (при наличии показаний). У пациента с благоприятной коронарной анатомией реваскуляризация снижает частоту возникновения ишемии и рецидива ИМ, а также повышает выживаемость у некоторых пациентов.
а) Антиангинальная терапия:
1. Нитроглицерин. Нитроглицерин, который является венодилататором в низких дозах и артериолярным дилататором в более высоких дозах, может предотвращать рецидивы ишемии у пациентов с нестабильной стенокардией, но не существовало исследований достаточной статистической мощности для определения того, снижает ли он риск ИМ в этой популяции пациентов. У пациентов, которые предъявляют жалобы на повторяющиеся симптомы, нитроглицерин следует назначать сублингвально или в форме буккального спрея (0,3-0,6 мг).
Пациенты с сохраняющейся или рецидивирующей болью в ГК должны получать нитроглицерин в/в (5-10 мкг/мин с использованием неабсорбирующих систем) с этапным увеличением дозы на 10 мкг/мин до исчезновения симптомов или развития побочных эффектов. Самыми частыми побочными эффектами нитроглицерина являются головная боль, тошнота, головокружение, артериальная гипотензия и рефлекторная тахикардия.
Снижения толерантности к нитратам можно избежать, периодически создавая безнитратный период (то есть кратковременная отмена ЛС). Нитроглицерин не следует назначать пациентам, которые получали ингибитор фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил или варденафил) в течение предыдущих 24-48 ч, поскольку может развиться тяжелая гипотензия.
2. β-Адреноблокаторы. β-Адренергические блокаторы уменьшают симптомы и риск ИМ у пациентов с ОКС, которые еще не принимали ЛП данной группы на момент госпитализации. У нормотензивного пациента без сохраняющейся боли в ГК или тахикардии и без противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов терапию метопрололом следует начинать с 25-50 мг внутрь Q6-8H, с увеличением дозы (до 100 мг 2 р/сут) по мере необходимости для контроля ЧСС, АД и симптомов.
Пациентам с высоким риском, а также пациентам с тахикардией или повышенным системным АД метопролол следует вводить в/в (три болюса по 5 мг каждый с интервалом в 5 мин), после чего начинают пероральную терапию. Разумная целевая ЧСС составляет 50-60 уд/мин в состоянии покоя.
β-Адреноблокаторы не следует назначать пациентам с ЗСН, артериальной гипотензией, гемодинамической нестабильностью или АВ-блокадой высокой степени. Поскольку большинство пациентов с ХОБЛ или заболеванием периферических сосудов хорошо переносят β-адреноблокаторы без ухудшения состояния, эти заболевания не должны автоматически исключать применение данных ЛП.
3. Блокаторы кальциевых каналов. Блокаторы кальциевых каналов вызывают артериальную вазодилатацию, увеличивают коронарный кровоток и снижают системное АД. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов дилтиазем и верапамил Ф ЧСС и рекомендуются пациентам с противопоказаниями к β-адреноблокаторам либо постоянными или рецидивирующими симптомами, несмотря на лечение нитроглицерином или β-адреноблокаторами.
Пероральный дилтиазем (30-90 мг 4 р/сут для ЛП короткого действия или до 360 мг 1 р/сут для ЛП длительного действия) является предпочтительным блокатором кальциевых каналов, поскольку он Ф частоту возникновения ишемии миокарда и рецидива ИМ у пациентов с ОКСбпST. Дилтиазем противопоказан пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ или легочным венозным застоем. Следует соблюдать осторожность при назначении комбинации [β-адреноблокатор + дилтиазем], поскольку эти два ЛП могут действовать синергетически, угнетая систолическую функцию ЛЖ, а также проводимость в синусовом и АВ-узле.
Пациентам с ОКС не следует назначать нифедипин короткого действия, если они уже не получают β-адреноблокатор, поскольку это может увеличить риск смерти. Риски и преимущества дигидропиридинов длительного действия у пациентов с ОКСбпST не определены.
3. Антиагрегантные препараты. Пациенты с ОКС должны получать двойную антиагрегантную терапию [ацетилсалициловая кислота (Аспирин) + ингибитор рецептора АДФ] во время неотложного лечения и затем в течение 1 г., если отсутствует аллергия на Аспирин или активное кровотечение. У пациентов с ОКСбпST Аспирин ↓ риск смерти или ИМ ~на 50%. Рекомендуемая доза составляет 81 мг/сут, неопределенно долго.
РФ. Нагрузочная доза ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) составляет 150-325 мг, поддерживающая доза - 75-100 мг/сут*.
P.S. * КР «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, 2020. Одобрены МЗ РФ.
Выбор антагониста рецептора АДФ для использования в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (Аспирином) определяется характеристиками каждого пациента (то есть риском кровотечения), стоимостью ЛС и его фармакологическими свойствами (см. далее подробную информацию). Пациент с аллергией или непереносимостью Аспирина должен получать только ингибитор рецептора АДФ (клопидогрел, тикагрелор или прасугрел, если было выполнено ЧКВ).
Клопидогрел представляет собой тиенопиридин, который блокирует рецептор АДФ P2Y12, тем самым уменьшая опосредованную АДФ активацию тромбоцитов. Его антиагрегантная активность синергична с ацетилсалициловой кислотой (Аспирином), так как эти два ЛП ингибируют различные пути тромбоцитарной активации. Клопидогрел -это пролекарство, которое должно метаболизироваться системой цитохрома Р-450 до активной формы.
Полиморфизмы в изоформе CYP2C19 цитохрома Р-450, которые обнаруживаются у 15-20% людей, замедляют метаболизм пролекарства в активную форму, тем самым снижая степень ингибирования тромбоцитов. ЛП, являющиеся сильными ингибиторами фермента CYP2C19 (например, омепразол, эзомепразол, циметидин, флуконазол, кетоконазол, вориконазол, этравирин, фелбамат, флуоксетин и флувоксамин), не следует назначать одновременно с клопидогрелом, поскольку они влияют на его метаболизм до активной формы и снижают антиагрегантную активность.
У пациентов с ОКСбпST добавление клопидогрела к Аспирину (нагрузочная доза 300-600 мг, затем 75 мг ежедневно в течение 1 г.) ↓ частоту комбинированной конечной точки, включающей кардиоваскулярную смерть, ИМ без летального исхода или ОНМК на 20% (снижение абсолютного риска на 2,1%) по сравнению с монотерапией Аспирином. Преимущество комбинации [Аспирин + клопидогрел] наблюдалось уже через 24 ч после начала приема ЛП и сохранялось в течение 12 мес исследования, несмотря на увеличение частоты незначительных кровотечений.
В соответствии с КР РФ в настоящее время выбор клопидогрела в составе двойной антиагрегантной терапии ограничивается пациентами, которые не могут принимать прасугрел или тикагрелор либо нуждаются в постоянном приеме антикоагулянтов. При планировании ЧКВ нагрузочная доза клопидогрела составляет 600 мг*.
P.S. * КР «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, 2020. Одобрены МЗ РФ.
Прасугрел, другой тиенопиридин, обладает более сильной антиагрегантной активностью и более быстрым началом действия, чем клопидогрел. У пациентов с ОКС, которые направлены на ЧКВ, [прасугрел + Аспирин] снижают частоту ишемических событий (то есть частоту комбинированной конечной точки, включающей кардиоваскулярную смерть, ИМ без летального исхода или ОНМК) на 20% по сравнению с терапией [клопидогрел + Аспирин] (снижение абсолютного риска на 2,2%).
Однако это преимущество достигается ценой увеличения риска жизнеугрожающих кровотечений на 0,5% и повышения риска кровотечений с летальным исходом на 0,3%. В настоящее время прасугрел одобрен для использования у пациентов с ОКС, направленных на ЧКВ. В сочетании с Аспирином его назначают в виде пероральной нагрузочной дозы 60 мг с последующей поддерживающей дозой 10 мг/сут. Поскольку кровотечения, связанные с прасугрелом, чаще всего развиваются у пациентов с ранее перенесенным ОНМК или ТИА, у лиц в возрасте >75 лет или с МТ <60 кг, его не следует назначать этим группам пациентов.
В КР РФ указывается необходимость снижения поддерживающей дозы ЛП до 5 мг/сут у таких пациентов, если решено назначить прасугрел. Применение прасугрела рекомендуется после выполнения коронарографии и принятия решения о коронарном стентировании*.
P.S. * КР «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, 2020. Одобрены МЗ РФ.
Тикагрелор, тиенопиридин, который не требует активации в печени, имеет более быстрое начало и активнее ингибирует функцию тромбоцитов, чем клопидогрел. Это обратимый ингибитор рецептора P2Y12, поэтому функция тромбоцитов после прекращения его приема восстанавливается быстрее, чем после терапии клопидогрелом. В РКИ у пациентов с ОКСбпST добавление тикагрелора к ацетилсалициловой кислоте (Аспирину) уменьшало частоту комбинированной конечной точки, включающей кардиоваскулярную смерть, ИМ без летального исхода или ОНМК, ~на 15% по сравнению с лечением [клопидогрел + Аспирин], но увеличивало частоту кровотечений, не связанных с процедурой, на абсолютное значение 0,7%.
В сочетании с Аспирином тикагрелор назначается в виде пероральной нагрузочной дозы 180 мг с последующей поддерживающей дозой 90 мг 2 р/сут. У пациентов, получающих тикагрелор, суточная поддерживающая доза Аспирина должна составлять ≤100 мг, и данный ЛП не следует назначать пациентам с наличием в анамнезе внутричерепного кровоизлияния. Даже через >1 год после ИМбпЗТ лечение тикагрелором в дозе 60-90 мг 2 р/сут в дополнение к Аспирину статистически значимо ↓ риск кардиоваскулярной смерти, ИМ или ОНМК, но не общую смертность из-за повышения риска массивных кровотечений.
В соответствии с КР РФ стандартная длительность двойной антиагрегантной терапии при ОКСбпST составляет 1 год, после чего продолжается терапия Аспирином, но при высоком риске коронарных осложнений и низком риске кровотечений двойная антиагрегантная терапия может быть продолжена на более длительный срок. Показания к такой терапии должны регулярно пересматриваться.
В некоторых случаях в первые 12 мес после ОКСбпST у пациентов, принимающих прасугрел или тикагрелор в составе двойной терапии, может быть рассмотрен вопрос о деэскалации терапии - переходе на сочетание [Аспирин + клопидогрел] для снижения риска кровотечений. Такой переход возможен не ранее чем через 30 дней от развития ОКС. При наличии высокого риска кровотечений длительность двойной антиагрегантной терапии может быть сокращена до полугода.
Минимальный срок двойной терапии после установки современных стентов с лекарственным покрытием в случае абсолютной необходимости ее прерывания составляет 3 мес. С целью уменьшения риска кровотечений рекомендуется на период двойной антиагрегантной терапии прием ИПП*.
P.S. * КР «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, 2020. Одобрены МЗ РФ.
Ингибиторы гликопротеина llb/llla блокируют агрегацию тромбоцитов в ответ на все потенциальные агонисты, поэтому они являются самыми сильными из имеющихся антиагрегантов. Разработаны три ингибитора гликопротеина IIb/IIIa, каждый из которых должен вводиться парентерально: абциксимаб представляет собой Fab-фрагмент моноклонального АТл к рецептору; эптифибатид - пептид; и тирофибан представляет собой пептидомиметическую молекулу.
Ингибиторы гликопротеина llb/llla снижают частоту рецидивов ишемических событий у пациентов с ОКСбпЗТ, которым выполняется ЧКВ, но не у пациентов, которые получают только медикаментозную терапию. Когда ингибитор гликопротеина IIb/IIIa назначают пациентам с ЧКВ, его следует впервые вводить во время ангиографии, поскольку рутинное введение до процедуры повышает риск кровотечений и не приводит к улучшению результатов. Инфузия ингибитора гликопротеина llb/llla (см. табл. 2) обычно продолжается в течение 12-24ч после ЧКВ.
4. Антикоагулянты. АКТ следует назначать всем пациентам с ОКС, если нет противопоказаний, таких как активное кровотечение. Для пациента, у которого выбрана неинвазивная стратегия на основании выраженности ишемии, целесообразно лечение нефракционированным гепарином, низкомолекулярными гепаринами или фондапаринуксом. Последний рекомендуется для пациентов с повышенным риском кровотечения.
При инвазивной стратегии лечения ЛП выбором будут нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины. Бивалирудин может быть предпочтителен у пациентов, перенесших ЧКВ, но он не используется при начальном лечении пациентов с ОКС.
Длительность парентеральной терапии антикоагулянтами в соответствии с КР РФ составляет до 8 сут с более ранней отменой при успешном стентировании или ранней выписке, если нет показаний к продленной терапии*.
P.S. * КР «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, 2020. Одобрены МЗ РФ.
- Гепарин. Нефракционированный гепарин оказывает антикоагулянтный эффект, ускоряя действие циркулирующего антитромбина; он предотвращает увеличение тромба, но не лизирует уже образовавшиеся тромбы. У пациента с ОКСбпST добавление гепарина к ацетилсалициловой кислоте (Аспирину) снижает частоту внутрибольничных ишемических событий (то есть смерти или ИМ) на 33%.
Терапию нефракционированным гепарином следует начинать с внутривенного введения болюса 60 ЕД/кг с последующей непрерывной инфузией со скоростью ~12 ЕД/кг/ч (максРД 1000 ЕД/ч), с коррекцией дозы для поддержания АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше контрольных значений (то есть 50-70 с) или концентрации гепарина 0,3-0,7 ЕД/мл (по результатам определения антифактора Ха). Инфузия должна продолжаться в течение 48 ч или до реваскуляризации, в зависимости от того, что произойдет раньше.
Необходим частый мониторинг уровня АЧТВ или гепарина, потому что антикоагулянтный ответ на стандартную дозу нефракционированного гепарина крайне индивидуален; даже при соблюдении номограммы по МТ АЧТВ выходит за пределы терапевтического диапазона в >1/3 случаев.
Легкая тромбоцитопения встречается у 10-20% пациентов, получающих нефракционированный гепарин. У 1-5% пациентов развивается более тяжелая форма тромбоцитопении. Эта АТл-опосредованная реакция обычно возникает через 4-14 дней после начала лечения (но может появляться быстрее у пациентов, получавших гепарин в течение предшествующих 6 мес) и связана с ТЭО у 30-80% пациентов.
- Низкомолекулярные гепарины. Низкомолекулярные гепарины представляют собой фрагменты нефракционированного гепарина, оказывают более предсказуемый антикоагулянтный эффект, имеют более длительный период полувыведения и реже вызывают тромбоцитопению по сравнению с нефракционированным гепарином. Поскольку они обеспечивают предсказуемое и устойчивое антикоагулянтное действие при п/к-введении 1-2 р/сут, мониторинг их антикоагулянтного эффекта не требуется.
Низкомолекулярные гепарины превосходят нефракционированный гепарин в отношении профилактики ИМ или смерти во время госпитализации у пациентов с ОКСбпST и повышением уровня сывороточных кардиальных биомаркеров, а также у пациентов с высоким риском рецидивов ишемии (см. табл. 1). У пациентов с низким риском нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины имеют сходную эффективность.
Два низкомолекулярных гепарина, эноксапарин и далтепарин, одобрены для лечения пациентов с ОКСбпST. В РФ рекомендуется применение эноксапарина*.
P.S. * КР «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, 2020. Одобрены МЗ РФ.
Доза эноксапарина составляет 1 мг/кг п/к 2 р/сут; а доза далтепарина -120 МЕ/кг (максРД 10 000 ME) п/к 2 р/сут. Терапия должна продолжаться в течение всей госпитализации, до 8 дней или до тех пор, пока не будет выполнена реваскуляризация (в зависимости от того, что произойдет раньше). У пациентов с ожирением (>120 кг), НМТ (<60 кг) или у лиц с ХПН (клиренс креатинина <30 мл/мин) доза низкомолекулярных гепаринов должна быть скорректирована для достижения концентрации антифактора Ха 0,5-1,5 МЕ/мл через 4-6 ч после введения ЛП. Применения низкомолекулярных гепаринов следует избегать у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией.
У пациентов с ХПН лечение низкомолекулярными гепаринами ассоциировано с развитием гиперкалиемии.
- Фондапаринукс. Фондапаринукс, селективный ингибитор фактора Ха, не требует коррекции дозы и мониторинга. Данный ЛП не вызывает тромбоцитопению. Фондапаринукс так же эффективен, как и эноксапарин, в отношении профилактики ишемических кардиальных осложнений, но при частоте массивных кровотечений на 50% меньше (2,2% в сравнении с 4,1%). Поскольку после лечения фондапаринуксом отмечается повышенная частота катетер-ассоциированного тромбоза, он не рекомендуется для пациентов, которым планируется коронарная ангиография.
Фондапаринукс является предпочтительным антикоагулянтом для пациентов с ОКС, которым назначают лечение в зависимости от ишемии, особенно для пациентов с более высоким риском кровотечения при АКТ, но не для других пациентов.
Пациенту с ОКС фондапаринукс вводят в виде п/к-инъекции 2,5 мг 1 р/сут 5 дней или до выписки из МО. Он противопоказан пациентам с тяжелой ХПН и при МТ <50 кг, и его не следует использовать в качестве единственного антикоагулянта во время ЧКВ.
- Бивалирудин. Бивалирудин, прямой ингибитор тромбина, в настоящее время рекомендуется в качестве альтернативного антикоагулянта для пациентов, которым выполняется ЧКВ. При лечении ОКС с помощью стратегии на основании выраженности ишемии не рекомендуется применение бивалирудина вне лаборатории катетеризации сердца. У пациентов, которым выполняется ЧКВ, бивалирудин (0,75 мг/кг в/в болюсно с последующей инфузией 1,75 мг/кг/ч в течение 4 ч после ЧКВ) так же эффективен, как нефракционированный гепарин и как комбинация [гепарин + ингибитор гликопротеина IIb/IIIa], для предотвращения ишемических событий, но реже вызывает тяжелые кровотечения.
Бивалирудин является оптимальным антикоагулянтом для пациентов с ОКС и гепарин-индуцированной тромбоцитопенией.
- Новые пероральные антикоагулянты. Добавление ППОАК [например, апиксабана, ривароксабана и дабигатрана этексилат (Дабигатран)] к одному антиагрегантному ЛП, по-видимому, мало влияет на кровотечения или кардиоваскулярные осложнения у пациентов с ОКС. Для сравнения: добавление одного ППОАК к двойной антиагрегантной терапии увеличивает частоту клинически значимых кровотечений ~в 2,2 раза при незначительном снижении числа неблагоприятных кардиальных событий на 14%.
В КР РФ указывается на возможность применения [ривароксабан: 2,5 мг 2 р/сут + ацетилсалициловая кислота (Аспирин) + клопидогрел] у пациентов с высоким риском коронарных осложнений и низким риском кровотечений без ОНМК или ТИА в анамнезе. Такая терапия инициируется в течение первой недели после развития ОКС и рекомендуется на срок 12 мес, в отдельных случаях - до 24 мес.
У пациентов с показаниями к длительной антикоагулянтной терапии при отсутствии противопоказаний отдается предпочтение ППОАК. ППОАК рекомендуется применять в составе тройной антитромботической терапии (в сочетании с Аспирином и клопидогрелом) в течение 1-3 мес с возможным сокращением срока до 1 нед и последующим переходом на двойную терапию, включающую ППОАК и один из антиагрегантов, предпочтительно клопидогрел. Применение прасугрела и тикагрелора в составе двойной или тройной антитромботической терапии, содержащей ППОАК, не рекомендуется*.
P.S. * КР «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, 2020. Одобрены МЗ РФ.
5. Снижение уровня холестерина. У всех пациентов с ОКСбпST рекомендуется незамедлительное начало терапии статинами для стабилизации бляшки и восстановления функции эндотелия. Кроме того, когда терапию статинами начинают во время госпитализации пациента (а не при выписке из МО), существенно улучшается долгосрочное соблюдение приема ЛП. При отсутствии противопоказаний следует назначать пациентам с ОКСбпST перорально высокие дозы аторвастатина (40-80 мг/сут) или розувастатина (20-40 мг/сут) независимо от исходной сывороточной концентрации ХС ЛПНП; более низкая доза не так эффективна для уменьшения ишемических событий. Добавление эзетимиба (10 мг/сут) следует рассматривать даже у пациентов, которые достигают уровня ЛПНП 50-125 мг/децилитр на фоне приема статина [А9].
В КР РФ указывается необходимость достижения целевого уровня ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л и снижения как минимум на 50% по сравнению с исходным значением с помощью статинов, а при необходимости комбинации с эзетимибом, алирокумабом или эволокумабом*.
P.S. * КР «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы». Российское кардиологическое общество при участии Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, 2020. Одобрены МЗ РФ.
б) Рецидивирующая или рефрактерная нестабильная стенокардия. У большинства пациентов, госпитализированных с ОКСбпST симптомы не рецидивируют после назначения соответствующей антиангинальной терапии. У немногочисленных пациентов с сохраняющейся или рецидивирующей болью в ГК, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, высок риск развития ИМ. Для пациента с рефрактерной ишемией миокарда или нестабильностью гемодинамики, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, внутриаортальная баллонная контрпульсация может снизить частоту ишемических эпизодов, пока не будет выполнена реваскуляризация.
Функция внутриаортального баллона синхронизирована с ЭКГ пациента, поэтому инфляция баллона происходит во время диастолы, а дефляция - во время систолы, тем самым увеличивается коронарный артериальный кровоток и уменьшается потребность миокарда в кислороде за счет снижения постнагрузки. Внутриаортальная баллонная контрпульсация вызывает ишемию нижних конечностей ~у 3% пациентов, у которых установлено это устройство, но данное осложнение обычно разрешается после удаления внутриаортального баллона.
в) Коронарная реваскуляризация. Коронарная реваскуляризация проводится для купирования стенокардии, которая сохраняется или рецидивирует, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, для предотвращения рецидива ишемии или ИМ у пациентов с высоким риском последующего ишемического события и для улучшения выживаемости у пациентов с благоприятной анатомией КА.
Коронарная реваскуляризация успешно купирует симптомы у 90% пациентов со стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии. Выбор оптимального способа реваскуляризации - АКШ или ЧКВ - определяется локализацией и тяжестью стенозов КА, а также наличием сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на эффективность или безопасность процедуры реваскуляризации.
Пациент, у которого на фоне оптимальной медикаментозной терапии симптомы купированы, должен пройти обследование, чтобы определить, имеет ли он (или она) высокий или относительно низкий риск развития ишемического кардиологического события (смерть, ИМ или рецидивирующая ишемия) в ближайшие дни, недели и месяцы. Также необходимо определить риск развития кровотечения вследствие проведения интенсивной медикаментозной терапии или инвазивной кардиологической процедуры.
Пациентам с низким риском развития ишемического события (пациенты с нормальной концентрацией тропонина в сыворотке крови, <75 лет и при отсутствии переменных риска, одной или двумя переменными риска по шкале TIMI) следует выполнить неинвазивное исследование для поиска индуцируемой ишемии до выписки из МО. Если у пациента есть спонтанная или провоцируемая ишемия, следует провести КА и при необходимости реваскуляризацию.
Пациент с ОКС и определяемой концентрацией тропонина в сыворотке крови, >75 лет или с >3 переменными риска по шкале TIMI считается имеющим высокий риск последующего события и должен быть направлен на плановую коронарную ангиографию и реваскуляризацию (при необходимости) во время госпитализации, потому что эта стратегия лечения ↓ частоту последующих ишемических кардиальных событий. У большинства пациентов ранняя (в течение 24 ч после госпитализации) инвазивная терапия не лучше в отношении предотвращения смерти, ИМ или ОНМК, чем отсроченная (медиана 60 ч) инвазивная терапия, хотя это связано с умеренным снижением частоты рецидивов ишемии.
Напротив, у 1/3 пациентов с очень высоким риском (показатель риска по шкале GRACE >140, что соответствует внутрибольничной смертности или частоте ИМ >20%) стратегия раннего инвазивного лечения превосходит отсроченную стратегию в отношении уменьшения числа случаев смерти, ИМ или ОНМК.
Пациент с клиническими признаками или результатами неинвазивного исследования, указывающими на наличие тяжелой ИБС (то есть дисфункция ЛЖ, нестабильность гемодинамики, жизнеугрожающие желудочковые аритмии или обширная индуцируемая ишемия), должен быть направлен на коронарную ангиографию (см. табл. 3) для исключения стеноза ствола левой КА или трехсосудистого поражения, потому что пациенты с этими анатомическими особенностями КА будут иметь лучшие показатели выживаемости при коронарной реваскуляризации по сравнению с медикаментозной терапией. У пациентов, которые принимают ингибитор рецептора АДФ и у которых АКШ может быть отсрочено, ЛП следует отменить (за 5 дней для клопидогрела или тикагрелора и по крайней мере за 7 дней для прасугрела), чтобы нивелировать антиагрегантный эффект.
Время проведения АКШ у пациентов с ОКСбпST, получающих ингибитор Р2Y12, выбирают, сопоставляя потенциальное повышение риска кровотечения с риском задержки операции.
Для ЧКВ, вероятно, предпочтительнее одноэтапная полная реваскуляризация по сравнению с многоэтапной реваскуляризацией сначала инфаркт-зависимой артерии, а затем других гемодинамически значимых стенозов. Стенты с лекарственным покрытием предпочтительнее непокрытых металлических стентов. Стентирование можно безопасно выполнять в МО без кардиохирургического отделения.
г) Осложнения. У пациентов с ОКСбпST могут развиваться рецидивирующие ишемические события или любые осложнения, связанные с ИМпST, включая аритмии, СН и механические осложнения. Однако ближайшие осложнения, кроме рецидивирующей ишемии, реже встречаются у пациентов с ОКСбпST, потому что объем повреждения миокарда обычно меньше.
Поскольку интенсивная медикаментозная терапия в сочетании с инвазивным лечением может привести к жизнеугрожающим кровотечениям, риск такого осложнения необходимо оценить до того, как будет начато лечение. Женский пол, пожилой возраст, хроническая артериальная недостаточность (ХАН), НМТ, тахикардия, систолическое АД, Ht и СД прогнозируют повышенный риск тяжелого кровотечения, часто из-за чрезмерной дозы антиагрегантов или антикоагулянтов.
д) Комплексный подход к лечению. Несмотря на то что лечение пациентов с ОКСбпST следует индивидуализировать, принимая во внимание специфические особенности заболевания и особые обстоятельства пациента, тем не менее алгоритмы составляют полезную основу терапии (см. рис. ниже). Прекращение курения, снижение уровня ХС и контроль АД, ожирения и СД являются важными стратегиями долгосрочной профилактики. Длительное соблюдение схемы терапии снижает риск будущего ишемического события на 80%.
Тактика ведения пациента с острым коронарным синдромом без пика ST. Эноксапарин или фондапаринукс предпочтительнее нефракционированного гепарина. АСК — Аспирин; ДААТ — двойная антиагрегантная терапия; GP — гликопротеин
е) Прогноз. Поскольку количество отведений ЭКГ, в которых регистрируется депрессия сегмента ST, и степень такой депрессии указывают на распространенность и тяжесть ишемии миокарда и ИМ, неудивительно, что депрессия сегмента ST коррелирует с прогнозом пациента. По сравнению с пациентами без депрессии сегмента ST у пациента с OKCбпST и депрессией сегмента ST на >1 мм в >2 отведениях вероятность смерти в течение 1 г. ~в 4 раза выше, а у пациента с депрессией сегмента ST >2 мм риск летального исхода в течение 1 г. ~в 6 раз выше. Если депрессия сегмента ST >2 мм регистрируется в >1 регионе ЭКГ, смертность увеличивается в 10 раз. Даже у 20% пациентов с ОКС, у которых депрессия сегмента ST составляет всего 0,5-1 мм, прогноз неблагоприятный.
Пациенты с депрессией сегмента ST также имеют более высокий риск последующих кардиологических событий по сравнению с пациентами только с инверсией зубца Т (>1 мм).
Концентрация тропонина в сыворотке крови позволяет прогнозировать краткосрочные (30 дней) и долгосрочные (1 год) риски рецидива ИМ и смерти, независимо от изменений на ЭКГ или маркеров воспалительной активности. Пациенты с уровнем высокочувствительного тропонина <5 мг/л имеют низкий риск развития события в течение следующих 30 дней, но при более высоких уровнях тропонина риски прогрессивно повышаются, даже если уровни стабильны и, следовательно, не указывают на ОКС.
СРБ, определенный с помощью высокочувствительного анализа, является широко используемым маркером воспаления; он не играет роли в диагностике ОКС, но является прогностическим фактором долгосрочной (6 мес) смертности среди пациентов с ОКСбпST и отрицательным тропонином. Повышенные концентрации BNP в сыворотке крови связаны с увеличением смертности пациентов с ОКСбпST в 3-5 раз, хотя они имеют ограниченное значение для диагностики, начальной стратификации риска и выбора инициальной стратегии лечения.
Концентрации BNP, определенные через несколько дней после появления симптомов, имеют лучшую прогностическую ценность, чем уровни, измеренные в момент госпитализации. У пациентов с ОКСбпST одновременная оценка тропонина, высокочувствительного СРВ и BNP лучше, чем оценка единственного биомаркера, при прогнозировании краткосрочного исхода.
В отличие от пациентов с ИМпST, у которых большинство событий происходят до госпитализации или вскоре после поступления в МО, у пациентов с OKCбпST высокий риск таких событий сохраняется в течение последующих дней, недель и месяцев. Несмотря на то что внутрибольничная смертность выше у пациентов с ИМпST, чем у пациентов с OKCбпST (7% в сравнении с 5% соответственно), через 6 мес показатели смертности в обоих случаях одинаковы (12% в сравнении с 13% соответственно). Во время длительного наблюдения за пациентами, госпитализированными с ОКС, показатели смертности фактически оказываются выше у пациентов с ОKCбпST, чем у пациентов с ИМпST, с двукратной разницей через 4 г. В результате стратегии лечения ОKCбпST должны решаться вопросы, связанные как с самим острым событием, так и с длительным лечением.
