Цереброваскулярные болезни (ЦВБ) влияют на когнитивные функции у пациентов пожилого возраста. Можно сказать, что когнитивное расстройство обусловлено ЦВБ с неврологической точки зрения при наличии определенного количества инфарктов ГМ в областях, ответственных за когнитивный дефицит, при отсутствии других нейродегенеративных неврологических изменений (табл. 4).
Если ЦВБ вызывает недостаточно выраженные когнитивные нарушения, чтобы соответствовать критериям деменции, их называют сосудистыми когнитивными нарушениями.
а) Эпидемиология. Согласно данным клинических исследований, до 20% пациентов с деменцией страдают ЦВБ. Как и болезнь Альцгеймера, она реже встречается у пациентов до 65 лет, а после 65 лет частота заболевания стабильно возрастает.
По данным неврологических исследований, около 25% всех случаев деменции связаны с некоторыми сосудистыми расстройствами. Примерно в половине случаев деменция носит идиопатический сосудистый характер; в остальных вызвана сосудистыми заболеваниями, сопровождающими болезнь Альцгеймера. Мужчины и женщины подвержены заболеванию в одинаковой степени.
- Факторы риска. Факторы риска сосудистых когнитивных нарушений включают ССЗ, ФП, высокий уровень глюкозы, СД и АГ. Защитных факторов не существует, кроме лечения указанных факторов риска. Высокий процент генерализованных ССЗ приводит к более частому развитию сосудистой деменции, но высокая смертность от этих заболеваний несколько искажает эту статистику.
Микроинфаркты способствуют развитию атрофии ГМ и когнитивных нарушений, особенно до клинического проявления деменции. В первый год после инсульта риск развития деменции в ~9 раз выше, чем при его отсутствии; в последующие годы этот риск остается выше в ~2 раза.
б) Патофизиология. Большинство сосудистых заболеваний, вызывающих когнитивные нарушения, обусловлены атеросклерозом. Один из механизмов — обширные инфаркты, вызванные окклюзионным заболеванием крупных сосудов ГМ, включая сонные артерии и передние, средние и задние мозговые артерии. Второй вид инфаркта развивается на артериолярном уровне: лакунарные инфаркты в таламусе, базальных ганглиях и подкорковом белом веществе.
Оба эти процесса можно обнаружить на МРТ ГМ. Инфаркты в гиппокампальных формациях, медиальной области таламуса, хвостатых ядрах и теменных ассоциативных областях с высокой вероятностью приводят к когнитивным нарушениям, но не обязательно к деменции. Развитию деменции могут способствовать микроинфаркты, затрагивающие небольшие зоны, не видные невооруженным глазом, но обнаруживаемые при световой микроскопии.
Лакунарный инфаркт и микроинфаркты гораздо чаще, чем обширные инфаркты, встречаются у пациентов с сосудистой деменцией. Сосудистой деменции часто сопутствует болезнь Альцгеймера.
Существуют и другие необычные причины сосудистых когнитивных нарушений. Церебральная АуД-артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией — очень редкое наследственное заболевание, которое обычно клинически проявляется в 30-50 лет и вызывает тяжелое поражение белого вещества, головную боль и деменцию. Причиной этого заболевания являются мутации в гене notch3 на хромосоме 19q12.
Церебральная амилоидная ангиопатия, β-амилоидоз, при котором β-амилоидный пептид накапливается в среде мелких и средних артерий в мягкой и паутинной оболочках и поверхностной коре ГМ, вызывает кровоизлияния в ГМ, которые могут привести к деменции, если происходят в достаточном количестве и в специфических областях.
Церебральная амилоидная ангиопатия наблюдается при болезни Альцгеймера, но ее геморрагические проявления могут возникать у пациентов с незначительными клиническими признаками болезни Альцгеймера и слабо выраженными патологическими нарушениями. Церебральный васкулит — очень редкая причина деменции.
в) Клинические проявления. Спектр когнитивных изменений у пациентов с ЦВБ широк. Наиболее распространенные когнитивные синдромы включают умеренные когнитивные нарушения, деменцию с выраженной антероградной амнезией и деменцию с выраженными изменениями личности и нарушением исполнительных функций.
У некоторых пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями без деменции наблюдается дефицит только в одной области. Несколько синдромов афазии являются результатом инфаркта ГМ/кровоизлияния в перисильвиарные области доминантного полушария. Инфаркт/кровоизлияние в затылочно-височную/затылочно-теменную области могут вызвать одно из нарушений зрительного восприятия, таких как алексия/зрительная агнозия.
Инфаркты в хвостатых ядрах, особенно двусторонние, могут вызвать когнитивный синдром, который включает амнезию и нарушение исполнительной функции, таким образом имитируя деменцию. Обширные инфаркты в правой теменной доле также могут вызвать деменцию. Инфаркты в медиальных таламусах/гиппокампальных формациях могут вызвать идиопатическую амнезию.
Симптомы сосудистых когнитивных нарушений могут проявляться по-разному. В некоторых случаях они не прогрессируют. Иногда новые инсульты приводят к существенному снижению когнитивных способностей и к нарушению функционирования. Реже при сосудистых когнитивных нарушениях может происходить постепенное ухудшение заболевания.
Для пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями без деменции/без сосудистой деменции характерны другие неврологические признаки, типичные для пациентов с ЦВБ, например гемипарез, гемианопсия, гемисенсорные изменения и аномалии ЧН.
г) Диагностика. Диагноз «сосудистые когнитивные нарушения» основывается на неврологическом анамнезе и обследовании. Для установления наличия инфарктов необходимо проведение томографии ГМ, предпочтительно МРТ. Основные диагностические признаки сосудистых когнитивных нарушений заключаются в том, что 1) когнитивное расстройство начинается в течение 3 мес после клинического инсульта и 2) в полушариях ГМ должны быть множественные двусторонние инфаркты, видимые на его изображениях (рис. ниже).
Аксиальные магнитно-резонансные изображения пациента с обширной цереброваскулярной болезнью. На изображении визуализируется обширная гиперинтенсивность белого вещества с двух сторон. Также визуализируются лакунарные инфаркты (стрелки)
Временная связь между началом/ухудшением когнитивных нарушений и инсультом показывает, что ЦВБ этиологически с ними связаны. Визуализация инфарктов в коре ГМ, базальных ганглиях, таламусе и белом веществе имеет значение для подтверждения ЦВБ. В отличие от реальных инфарктов на изображении, наличие гиперинтенсивности белого вещества без инфарктов на снимке МРТ ГМ гораздо менее специфично.
Клинический диагноз ЦВБ как причины когнитивных нарушений обычно менее точный, чем при болезни Альцгеймера. Сочетание 1) временной связи между деменцией и инсультом и 2) визуализирующих признаков двусторонних инфарктов является диагностически специфичным для сосудистой деменции, но нечувствительным. Более широкие диагностические критерии (табл. 4) являются более чувствительными, но менее специфичными.
Распространенный альтернативный диагноз — болезнь Альцгеймера, и, как правило, доподлинно не известно, присутствует ли она и в какой степени.
д) Профилактика и лечение. Бремя ЦВБ в более позднем возрасте может быть снижено лечением сосудистых факторов риска в среднем возрасте. При раннем пожизненном агрессивном лечении СД, АГ и гиперлипидемии, применении профилактических антикоагулянтов у больных с ФП сокращается количество инфарктов ГМ, соответственно уменьшается число случаев сосудистой деменции.
Доказательства пользы этих методов получены в результате крупномасштабных исследований, в которых лечение ГБ уменьшало частоту инсультов и случаев деменции. После развития сосудистой деменции ингибиторы холинэстеразы показали некоторую эффективность, но главная цель -предотвратить будущие инсульты.
е) Прогноз. Пациенты с сосудистой деменцией часто могут страдать от тяжелых ССЗ. Существует большая вероятность развития инсультов и ишемических болезней. Выживаемость пациентов с сосудистой деменцией ниже, чем у пациентов с деменцией альцгеймеровского типа.
