Деменция с тельцами Леви — многогранное расстройство, при котором основной патологический процесс включает наличие телец Леви в лимбических и корковых структурах (табл. 5). Некоторые специалисты различают пациентов, у которых паркинсонизм предшествовал когнитивному расстройству и у которых когнитивное расстройство возникло одновременно с двигательным расстройством/до него.
Это различие может быть существенно для клинической практики, но между ними существует мало клинических/неврологических отличий, представленных различными признаками и симптомами. Диагноз «деменция с тельцами Леви» имеет сходство с диагнозами «деменция» и «болезнь Паркинсона», но «деменция с тельцами Леви» — более широкий термин, включающий и другие особенности (галлюцинации, флуктуации и расстройство сна), которые могут быть более выраженными, чем двигательное расстройство.
а) Эпидемиология. Легкие когнитивные нарушения/деменция с тельцами Леви встречаются в 4 раза реже, чем деменция альцгеймеровского типа. Болезнь телец Леви встречается чаще с возрастом с увеличением распространенности деменции. Как и в случае с другими деменциями, нет никаких установленных этнических/расовых различий, но возможно, что деменция с тельцами Леви более распространена среди мужчин. Факторы риска развития деменции с тельцами Леви не установлены. Деменция развивается у <30% пациентов с болезнью Паркинсона, и пожилой возраст является основным фактором риска.
б) Патофизиология. Патология деменции с тельцами Леви представляет собой смесь болезни телец Леви и болезни Альцгеймера. В целом чем тяжелее болезнь телец Леви, тем менее выраженна болезнь Альцгеймера. Тельца Леви, представляющие собой интранейронные включения, содержащие α-синуклеин, находятся в базальном ядре, компактной части черной субстанции, голубом пятне, других структурах ствола ГМ, миндалине, поясной извилине и неокортексе.
Раньше всего тельца Леви формируются в стволе, где они воздействуют на ядра, отвечающие за сон и возбуждение, а также в черной субстанции, голубом пятне и ядре ЧН IX и X. Базальное ядро, трансэнторинальная область, поясная извилина и неокортекс, как правило, вовлекаются на более поздней стадии.
При болезни Леви белок α-синуклеин сворачивается неправильно и агрегируется внутри нейронов. Мутации в гене α-синуклеина были замечены в нескольких семьях с АуД-типом болезни Паркинсона, но большинство случаев деменции с тельцами Леви носят спорадический характер.
в) Клинические проявления. Клинические проявления легких когнитивных нарушений/деменции с тельцами Леви включают четыре основных нарушения: когнитивное, нервно-психическое, двигательное расстройства и расстройство сна и бодрствования. Когнитивное расстройство может отличаться от такового при деменции альцгеймеровского типа, хотя во многом они в значительной степени схожи. Обычно при деменции с тельцами Леви преобладают зрительно-пространственный дефицит, нарушение концентрации и внимания.
У некоторых пациентов проявления дефицита исполнительных функций могут быть похожи на таковые при лобно-височной дегенерации. Антероградная амнезия обычно присутствует, но менее выраженна, чем при деменции альцгеймеровского типа. Речевые нарушения слабо выраженны. Нейропсихиатрические проявления деменции с тельцами Леви, включая выраженную апатию, потерю инициативности и депрессию, могут быть более инвалидизирующими, чем когнитивные расстройства. Двигательные проявления включают брадикинезию, нарушения походки, постуральные нарушения и ригидность.
Тремор покоя реже встречается при деменции с тельцами Леви у пациентов, у которых когнитивное расстройство появляется раньше паркинсонизма. Зрительные галлюцинации, нарушение внимания и расстройство поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз являются частью более широкого расстройства регуляции сна и бодрствования. Зрительные галлюцинации часто бывают структурными, детализированными и причудливыми, возможно, потому что феномен сновидения появляется в стадии бодрствования. Для пациентов с деменцией с тельцами Леви характерны выраженные колебания внимания и возбуждения изо дня в день.
Расстройство поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз — это форма парасомнии, при которой пациенты демонстрируют активность во сне, часто с гипертонусом. Пациенты обычно рассказывают, что они чувствуют, как будто их кто-то/что-то преследует. Для их поведения во время сна характерны активное говорение, крики и метания, часто до такой степени, что они бьют лежащего рядом партнера/падают с кровати. Расстройство поведения во время быстрого сна может начаться за многие годы до развития болезни Паркинсона и деменции.
г) Диагностика. Диагноз «деменция с тельцами Леви» основывается на клинических данных, подтверждающих наличие нарушений когнитивных и двигательных функций, нервно-психического поведения, регуляции сна и бодрствования. Формальное нейропсихологическое тестирование эффективно для детальной оценки памяти, исполнительных и зрительно-пространственных функций. Нейровизуализация играет лишь ограниченную роль в диагностике этого вида деменции.
д) Дифференциальная диагностика. Другие расстройства, которые необходимо рассматривать у пациентов с деменцией и двигательным расстройством, включают прогрессирующий надъядерный паралич, который может напоминать деменцию с тельцами Леви с точки зрения как деменции, так и двигательного расстройства. При прогрессирующем надъядерном параличе пациенты гораздо реже страдают расстройствами психомоторного возбуждения, для них характерны другие отличительные признаки и симптомы, включая типичный надъядерный паралич взгляда и другие аномалии ствола ГМ.
Кортикобазальные дегенерации, относящиеся к лобно-височным деменциям, могут вызывать двигательное расстройство и деменцию. Болезнь Хантингтона сопровождается деменцией и расстройством движения, но последнее при болезни Хантингтона включает выраженную хорею и атетоз, которые отсутствуют при деменции с тельцами Леви.
Нормотензивная гидроцефалия, которая очень редко встречается по сравнению с деменцией с тельцами Леви и деменцией альцгеймеровского типа, обычно характеризуется сочетанием расстройства походки, деменции и недержания мочи. Изменения в динамике потока ЦСЖ в желудочковой системе, по-видимому, снижают перивентрикулярный метаболизм, индуцируют повреждение перивентрикулярных аксонов. Нормотензивную гидроцефалию можно заподозрить при увеличении желудочков непропорционально расширению борозды по данным МРТ/КТ.
При подозрении на нормотензивную гидроцефалию проводят вентрикулоперитонеальное шунтирование, однако сложно спрогнозировать благоприятный исход. Эффективность визуализирующих исследований, которые измеряют поток ЦСЖ через сильвиев водопровод/радионуклидной цистернографии, которая измеряет поток радиомеченой ЦСЖ, не была доказана. Клинический ответ на удаление большого объема (например, 30 мл) ликвора при люмбальной пункции иногда используют для отбора пациентов для хирургического вмешательства, хотя его прогностическая ценность неясна. Только у ~1/3 пациентов, которые первоначально реагируют на шунтирование, есть стойкие преимущества в течение 3 лет.
е) Лечение. Ведение пациентов с когнитивными нарушениями с тельцами Леви является сложной задачей из-за одновременного появления когнитивного, нервно-психического, двигательного расстройств и расстройства сна и бодрствования. Лечение двигательного расстройства осуществляется применением противопаркинсонических ЛП, таких как леводопа и дофаминомиметики. Лечение этими ЛП необходимо начинать при наличии выраженных нарушений походки/ равновесия, которые угрожают безопасности и препятствуют независимости пациента.
Эти ЛП могут усиливать галлюцинации и усугублять спутанность сознания, но пробный курс лечения необходимо провести при наличии выраженных двигательных симптомов.
Ингибиторы холинэстеразы, которые не усугубляют симптомы паркинсонизма, оказывают благотворное влияние на нервно-психические симптомы и, возможно, на когнитивные расстройства. Вегетативные нарушения, такие как недержание мочи, могут трудно поддаваться лечению у людей с когнитивными нарушениями, вызванными болезнью телец Леви, так как обычно назначаемые ЛП имеют антихолинерги-ческие побочные эффекты. Антихолинергические ЛП провоцируют определенный риск усиления спутанности сознания.
Галлюцинации и тревожное возбуждение ухудшают качество жизни пациента и членов его семьи и часто требуют лечения. Некоторые антипсихотические ЛП, которые в противном случае могли бы контролировать эти симптомы, резко усиливают паркинсонизм при деменции с тельцами Леви. Обычно рекомендуются атипичные антипсихотики, однако данных РКИ по этим ЛП недостаточно. Многие специалисты по двигательным расстройствам назначают кветиапин 25-200 мг/сут/клозапин 6,25-50 мг/сут, так как они, по-видимому, реже всего вызывают экстрапирамидные побочные эффекты.
Однако относительная эффективность атипичных антипсихотиков в лечении галлюцинаций при деменции с тельцами Леви не подтверждена, особенно учитывая вероятность того, что атипичные антипсихотические ЛП могут обусловливать более высокую смертность.
Расстройство поведения во время быстрого сна может быть инвалидизирующим, но нет РКИ для назначения терапии. Некоторые специалисты по расстройствам сна назначают мелатонин 3-12 мг/клоназепам 0,5-2 мг перед сном.
Лечение депрессивных симптомов может существенно улучшить функционирование пациента. Прием одного из антидепрессантов нового поколения, таких как сертралин (25-100 мг/сут)/циталопрам (10-20 мг/сут), может быть эффективным и не влиять на лечение других симптомов.
ж) Прогноз. По данным некоторых исследований, в отличие от деменции альцгеймеровского типа, для деменции с тельцами Леви характерны более быстрое прогрессирующее течение и более низкая выживаемость. В результате сочетания этих проявлений для данного вида деменции свойственна более ранняя инвалидизация.
