Скорость мыслительной обработки — необходимая функция, поддерживающая все когнитивные функции. Интегративные способности, в широком смысле называемые исполнительной когнитивной функцией, включают в себя сообразительность, абстрактное мышление и решение задач.
Исполнительная когнитивная функция — процессы, поддерживающие гибкость мышления, адаптивность, сосредоточенность и упорство. Интегративные способности также включают такие важнейшие функции, как контроль над личными действиями и регуляция межличностных отношений. «Поведение» — термин, обозначающий то, как человек ведет себя, в особенности по отношению к другим людям.
а) Патофизиология. Анатомическая основа психомоторной скорости и исполнительных когнитивных функций — сеть областей мозга, взаимосвязанных с префронтальным неокортексом. Префронтальные области и передние височные доли также отвечают за контроль над личными действиями и поведением (см. рис. ниже).
Магнитно-резонансная томограмма пациента с синдромом задней корковой атрофии, вызванной болезнью Альцгеймера. На снимке магнитно-резонансной томографии выраженная атрофия первичных зрительных областей и теменно-затылочных ассоциативных зон. Правое полушарие (левая сторона каждого изображения) более поражено, чем левое (правая сторона каждого изображения)
Эти области получают информацию от нескольких корковых и подкорковых областей. Хотя психомоторная скорость, исполнительная функция и поддержание поведения и межличностных отношений относятся к функциям лобной доли, анатомическая основа этих нарушений часто более широко распределена по всему височному и теменному серому и белому веществу, подкорковым ядрам, таким как хвостатое ядро.
б) Клинические проявления и диагностика. Психомоторная заторможенность, нарушение исполнительной когнитивной функции и контроля, регуляции поведения могут присутствовать одновременно.
Пациенты с нарушением исполнительной когнитивной функции испытывают дефицит целенаправленного поведения; теряют способность предсказывать последствия своих действий или слов. Для пациентов с исполнительной дисфункцией также характерна потеря сообразительности, гибкости мышления и контроля своих действий. Они легко отвлекаются и настойчиво повторяют ответ на предыдущий вопрос при последующих.
Пациенты расторможены при просьбе вспомнить конкретное событие они правдоподобно дают выдуманный ответ (конфабуляция).
Пациенты с латеральной префронтальной патологией плохо справляются с тестами на абстрактное мышление и сообразительность. При выполнении теста словесного сходства проявляют конкретное и узконаправленное мышление. Они легко отвлекаются и медленно выполняют задачи, требующие постоянного внимания. Из-за умственной ригидности и трудностей в переключении затруднено выполнение тестов, требующих способности менять стратегии реагирования, например на беглость речи.
Пациенты с поражением медиальных отделов лобных долей апатичны, лишены инициативности и мотивации. Они могут быть немногословны, неспособны выражать эмоции (гнев, печаль или восторг); характерна абулия (безразличность к своему окружению). Большинство пациентов с существенной патологией префронтальной или передней височной доли не имеют представления о степени расстройства своего поведения.
При поражении лобных долей или передних отделов височных долей характерны изменения личности, нарушение регуляции деятельности и межличностного поведения. Эти изменения включают в себя трудности с контролем импульсивности, расстройство социального поведения (грубое поведение или едкие комментарии), пренебрежение чувствами других (потеря эмпатии) и общую неспособность понять, что представляет собой приемлемое поведение в конкретном социальном контексте.
При прогрессировании основного заболевания → выраженные изменения в манерах поведения за столом, несоблюдение личной гигиены, неадекватное сексуальное поведение. Пациенты с выраженным заболеванием лобных долей проявляют гиперорализм (потребность класть в рот непищевые предметы). Гиперорализм → могут быть ALTE, в зависимости от предмета или вещества.
Первичное тестирование исполнительной когнитивной функции дает лишь поверхностное представление о когнитивной области. Оценка в лаборатории нейропсихологии — точная оценка степени психомоторного замедления и исполнительной дисфункции.
в) Определение причины. Пространственные поражения лобных долей (например, ЗНО, абсцессы ГМ) → когнитивные и поведенческие синдромы дисфункции лобных долей. При этих заболеваниях в течение нескольких недель развиваются исполнительная когнитивная дисфункция и нарушение поведения.
У пациентов с острой ЧМТ КТ ГМ: пострадал ли мозг от острых травматических повреждений. Хроническая ЧМТ → энцефаломаляция лобных долей.
Нейродегенеративные заболевания, например лобно-височная дегенерация, обусловлены повреждением ГМ в префронтальной и передней височных долях, вызывают весь спектр исполнительных когнитивных нарушений и изменение поведения в течение >1 года.
Некоторые заболевания, непосредственно не повреждающие лобный или передний височный неокортекс, вызывают исполнительную когнитивную дисфункцию и изменение поведения из-за взаимосвязи лобной и передней височных долей с другими корковыми и подкорковыми областями. Рассеянный склероз, нарушение проводящих путей белого вещества провоцирует изменения в когнитивных процессах и поведении лобного типа.
По аналогии болезнь Хантингтона и прогрессирующий надъядерный паралич, поражающие хвостатые ядра, могут также напоминать лобный когнитивный и поведенческий синдром исполнительная когнитивная и поведенческая дисфункция.
г) Лечение. КПТ незначительно помогает пациентам с афазией и с умеренным дефицитом внимания и памяти, вызванным ЧМТ.
д) Направление дальнейших исследований. Оценка когнитивных способностей дополняется новыми методами визуализации. Функциональная МРТ обеспечивает беспрецедентный взгляд на паттерны корковых взаимосвязей, зависящих от возраста пациентов и заболеваний.
