а) Определение. Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это функциональное заболевание кишечника, проявляющееся хронической, рецидивирующей болью в животе, связанной с дефекацией и/или сопровождающейся наличием хронического кишечного расстройства; диагноз требует исключения органического заболевания, которое может быть причиной имеющихся симптомов (табл. 1). Учитывая высокую распространенность заболевания в общей популяции, следует принимать во внимание факт того, что многие органические болезни ЖКТ, такие как язвенный колит, микроскопический и коллагеновый колит, целиакия, могут сопутствовать СРК.
В результате такой коморбидности некоторые пациенты с органической патологией могут иметь симптомы, не соответствующие степени поражения органов ЖКТ после эффективного лечения органического заболевания. Так, известно, что 40% пациентов с болезнью Крона и 30% пациентов с язвенным колитом, находящихся в стадии ремиссии, соответствуют Римским критериям IV СРК, испытывая боль в животе, расстройство кишечника.
Основываясь на преобладании фактора частоты дефекации, СРК можно подразделять на СРК с диареей, СРК с запором или СРК смешанного типа. Также выделяют постинфекционный СРК, который объединяет пациентов, имеющих стойкие симптомы расстройства кишечника после разрешения эпизода бактериального гастроэнтерита. Если пациенты не соответствуют критериям перечисленных подтипов, заболевание классифицируется как неуточненный (или другой) СРК.
б) Эпидемиология. СРК — часто встречаемое заболевание, распространенность которого во всем мире колеблется от 5 до 15%. Как и в случае со многими другими функциональными болевыми расстройствами, СРК чаще встречается у женщин, причем соотношение женщин и мужчин в популяции составляет от 2:1 до 2,5:1. Обычно считается, что СРК чаще всего возникает в возрасте от 30 до 50 лет, но он также часто встречается и у детей, подростков, где схожий симптомокомплекс могут традиционно называть симптомом рецидивирующей боли в животе.
Социально-экономическое бремя СРК значимо: пациенты с СРК берут в 3 раза больше дней отпуска по болезни, чем люди без СРК; 8% пациентов рано выходят на пенсию из-за симптомов заболевания. По некоторым оценкам, на СРК приходится 12% первичных визитов к терапевту (или ВОП) и 19% первичных визитов к гастроэнтерологу. В США в год прямые расходы на это заболевание составляют $1,6 млрд, а косвенные — $19,2 млрд.
в) Патофизиология. СРК является наиболее распространенным и наиболее изученным функциональным расстройством ЖКТ. Общего согласия по поводу патофизиологии СРК нет, но растет признание концепции нарушения взаимодействия ЦНС и ЖКТ с взаимосвязанными периферическими и центральными нарушениями.
1. Нарушение моторики и секреции желудочно-кишечного тракта. Изменения моторики ЖКТ отмечаются у 25-75% пациентов с СРК по сравнению со ЗЛ из контрольных групп, однако только лишь изменения моторики не могут служить диагностическими маркерами заболевания. Так, перистальтика и кишечный транзит ускоряются у 45% больных с СРК с диареей, высокоамплитудные частые перистальтические движения кишечника встречаются у таких пациентов чаще, чем в контрольной группе. Такая активная перистальтика коррелирует со спазматической болью в животе и лежит в основе срочной необходимости в дефекации, диареи и связанного с этим недержания кала в этой группе пациентов.
Напротив, замедленный кишечный транзит наблюдается у 25% больных СРК с запорами. Медленная толстокишечная перистальтика наблюдается у ~30% пациентов, сообщающих о возникновении боли в животе на фоне приема пищи. Вероятные факторы, влияющие на изменения перистальтики кишечника, включают дисрегуляцию ВНС, нарушения в секреторной функции кишечника, нарушения абсорбции воды и электролитов, а также изменение синтеза и секреции желчных кислот.
Острая стресс-индуцированная активация перистальтики толстой кишки и ее секреторной способности опосредована парасимпатическими волокнами крестцового сплетения, пациенты с СРК имеют повышенное парасимпатическое влияние в ответ на стрессовые агенты. Хроническое усиление симпатической и парасимпатической активности может привести к нейропластическим изменениям периферических механизмов-мишеней в кишечнике, включая энтеральную НС.
Проницаемость стенки кишечника определяется толщиной кишечной слизи и плотностью эпителиального слоя. Имеющиеся данные подтверждают повышенную проницаемость кишечника у пациентов с СРК, однако прямая связь с симптомами заболевания остается неясной. Метаболиты кишечной микробиоты, возбудители заболеваний ЖКТ, постоянный психологический стресс могут снижать барьерную функцию эпителия, а диета с низким содержанием клетчатки может привести к истончению слоя слизи у восприимчивых людей.
В ответ на определенные сигналы, такие как желчные кислоты, химус, продукты деятельности микроорганизмов, из энтерохромаффинных клеток на базолатеральной стороне кишечного эпителия высвобождается серотонин, стимулирующий афферентные волокна блуждающего нерва, а также волокна энтеральной НС, влияющие на процессы секреции и моторики. Короткоцепочечные жирные кислоты и вторичные желчные кислоты, вырабатываемые кишечными микробами, также могут стимулировать синтез серотонина. Высвобождение серотонина из энтерохромаффинных клеток после приема пищи может способствовать повышению моторики и секреции у больных СРК с диареей.
В подгруппах пациентов с СРК выявляется изменение флоры кишечника, включая снижение содержания бифидобактерий и лактобацилл, а также увеличение соотношения Firmicutes : Bacteroidetes. У некоторых пациентов развитию симптомов СРК способствует дисбактериоз тонкой кишки (синдром избыточного бактериального роста), особенно это касается лиц, у которых преобладающим симптомом заболевания является вздутие живота. Лечение неабсорбируемыми АБ может временно уменьшить симптомы у таких пациентов.
Измененный синтез и секреция желчных кислот влияют на секреторную возможность кишечника и степень перистальтики. Напрямую на степень симптомов влияют и пищевые продукты, в особенности молочные продукты, пшеничные продукты и ферментируемые сахара.
- Генетика. Семейная предрасположенность у пациентов с СРК была продемонстрирована в нескольких исследованиях, наследуемость функциональных расстройств ЖКТ оценивается в 22-57%. Исследования возможных генов-кандидатов предполагают возможные ассоциации с полиморфизмами генов, связанных с сигнальными системами внутри оси ЦНС-ЖКТ, включая синтез желчных кислот, серотонина, норадреналина и фактора высвобождения кортикотропина. Эпигенетические факторы, включая влияние стресса в раннем возрасте и метаболиты флоры кишечника, были идентифицированы как важные для риска развития СРК.
г) Клинические проявления. Симптомы. Большинство пациентов, обращающихся за первичной МП к терапевту, имеют легкие симптомы заболевания, в то время как большинство пациентов, наблюдаемых гастроэнтерологами, обращаются к врачу уже с симптомами средней степени или в тяжелом состоянии. Локализация боли при СРК очень изменчива, чаще всего пациенты указывают на боль внизу живота. Чаще всего интенсивность боли усиливается на фоне эмоциональных нагрузок или стресса, плохого сна и приемов пищи, однако усугубляющие факторы могут быть выявлены не у всех пациентов. Как правило, симптомы заболевания связаны с дефекацией, причем большинство пациентов сообщают о временном улучшении состояния после нее.
Психологические симптомы и психиатрические заболевания, такие как тревожные расстройства (например, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство или ПТСР), депрессия, соматическое расстройство, ипохондрия, фобии, чаще встречаются у пациентов с СРК, включая пациентов с небольшой, умеренно выраженной симптоматикой. Распространенность сопутствующих СРК психиатрических расстройств может достигать от 40 до >90% у пациентов, наблюдаемых в специализированных центрах. Среди пациентов, наблюдаемых в поликлиниках, распространенность несколько ниже.
Среди пациентов с СРК отмечена высокая распространенность фибромиалгии и мигрени по сравнению с людьми, не страдающими от этого заболевания. СРК также часто сосуществует с СХУ, >60% пациентов с СХУ часто имеют симптомы СРК. Интерстициальный цистит, хронический простатит, хроническая тазовая боль и височно-нижнечелюстные расстройства также часто встречаются у пациентов с СРК.
Ассоциация СРК с коморбидными состояниями и другими симптомами чаще встречается у больных женского пола, однако абсолютно все пациенты с СРК в среднем обращаются к ВОП с жалобами, не связанными с ЖКТ, в 3 раза чаще, чем ЗЛ. Пациенты с СРК также часто жалуются на внекишечные симптомы, такие как диспареуния, усталость, потеря энергии, импотенция, учащенное мочеиспускание, боли в спине и дисменорея.
д) Диагностика. Римские критерии IV СРК (см. табл. 1) позволяют установить диагноз по критериям без обширных дополнительных исследований. Альтернативные диагнозы следует рассматривать, если пациент жалуется на симптомы, не типичные для СРК: например, пробуждение ото сна из-за возникших симптомов заболевания, симптомы, не связанные с дефекацией или приемом пищи, хронические, постоянные симптомы, не облегчающиеся на фоне какого-либо физиологического действия (например, дефекации). Непреднамеренное снижение МТ при СРК встречается крайне редко, в основном такой симптом встречается у пациентов с депрессией или расстройствами пищевого поведения, наличие этого симптома требует исключения заболевания органической причины.
Другие тревожные признаки, вызывающие беспокойство по поводу наличия органической патологии, включают примесь крови в стуле, анемию, семейный анамнез ВЗК, рака толстой кишки или целиакии.
Тщательный анализ лекарственного анамнеза и особенностей диеты может помочь доктору в верификации патологии, потому что прием некоторых ЛС может быть причиной запора, а некоторые продукты питания могут привести к диарее. Определенные пищевые агенты редко могут стать причиной СРК, однако, например, схожая с СРК симптоматика наблюдается у пациентов с нарушением всасывания лактозы, которое должно быть исключено по данным анамнеза или при помощи безлактозной диеты. Краткая оценка психического статуса полезна для пациентов с целью выявления факторов риска хронической боли, таких как травмирующие стрессовые события, соматизация, а также потенциальных триггеров симптомов или усугубляющих факторов, таких как тревога, депрессия и значительный жизненный стресс.
Данные физиологического обследования при СРК, как правило, без особенностей; при пальпации может быть выявлена локальная болезненность в животе, особенно в левом нижнем квадранте, над проекцией сигмовидной кишки. У пациентов с СРК с запором при ректальном исследовании может быть выявлено парадоксальное повышение тонуса мышц лобка или снижение тонуса мышц тазового дна при натуживании.
1. Методы диагностики. У пациентов младше 50 лет без сопутствующих заболеваний диагноз СРК может быть установлен по Римским критериям IV, без дальнейшего расширенного лабораторного и инструментального обследования (рис. ниже). Открытым остается вопрос назначения ОАК с определением СОЭ, исследования гормонов ЩЖ, однако назначение этих методов обследования абсолютно всем пациентам с СРК экономически нецелесообразно. Серологический скрининг на целиакию следует проводить у пациентов с преобладанием диареи, а также у пациентов с отягощенным по целиакии семейным анамнезом и у пациентов, которые идентифицировали глютенсодержащие продукты как триггер развития симптомов.
Алгоритм диагностики синдрома раздраженного кишечника. Пациенты с синдромом раздраженного кишечника имеют рецидивирующие боли в животе и хроническое расстройство кишечника. Первоначально необходимо подробно изучить клинический анамнез для исключения патологий, связанных с аналогичными проявлениями. Физикальное обследование у пациентов с синдромом раздраженного кишечника обычно не выявляет признаков органической патологии, хотя у некоторых пациентов могут наблюдаться умеренные боли в животе, обычно локализующиеся в нижней части живота. У пациентов с хроническим запором следует провести ректальное исследование для оценки наличия диссинергии мышц тазового дна. У пациентов, чьи симптомы соответствуют Римским критериям IV при отсутствии тревожных симптомов (см. табл. 4), диагноз синдрома раздраженного кишечника весьма вероятен, но не может быть подтвержден до тех пор, пока не будут исключены органические заболевания. Врач может назначить определенные лабораторные исследования для исключения состояний, симптоматически схожих с симптомами при синдроме раздраженного кишечника. Лечение симптомов заболевания должно быть немедленно начато после диагностики болезни.
Для пациентов с персистирующей диареей следует проводить дыхательный тест с определением количества водорода в выдыхаемом воздухе для диагностики нарушения переваривания и всасывания углеводов. Также у пациентов с тяжелой персистирующей диареей в качестве одного из диагностических тестов следует рассмотреть проведение биопсии толстой кишки для вероятной верификации коллагенозного или микроскопического колита. Пациентам с запорами и диссинергией мышц тазового дна следует рекомендовать проведение аноректальной манометрии. Появление симптомов у пациентов старше 50 лет, наличие крови в кале (ректального кровотечения), непреднамеренное снижение МТ являются показаниями к проведению колоноскопии для исключения колоректального рака.
Дискомфорт в нижней части живота, возникающий при менструациях или при непреднамеренном снижении МТ, требует оценки гинеколога. Если длительность диареи небольшая, необходимо исключить инфекционный процесс, лямблиоз или кампилобактерную инфекцию, однако рутинное тестирование стула у всех пациентов с диареей на микроорганизмы не показано.
2. Дифференциальная диагностика. ДД СРК с преобладанием диареи (или сочетающего диарею и запор) включает ВЗК (например, болезнь Крона, язвенный колит, коллагенозный или микроскопический колит), целиакию, инфекционные болезни, синдром избыточного бактериального роста, мальабсорбтивные синдромы (включая непереносимость лактозы), мальабсорбцию желчных кислот, заболевания ПЖЖ, ЗНО (включая нейроэндокринные опухоли и колоректальную аденокарциному. ДД СРК с преобладанием запоров включает ослабление моторики (инертность) толстой кишки, проявления болезни Паркинсона, псевдообструкцию и обструкцию, дисфункцию мышц тазового дна, а также выпадение прямой кишки, ректоцеле или болезнь Хиршспрунга.
е) Лечение:
1. Основные принципы лечения. Благодаря симптоматическому лечению возможно ликвидировать симптомы хронического расстройства кишечника, уменьшить боль в животе, выяснив с пациентом, какие факторы являются провокаторами возникновения симптомов болезни, и объяснив, что заболевание имеет доброкачественное течение. Изменения в питании и образе жизни должны рассматриваться как терапия первой линии. Определенные ЛС могут быть направлены на лечение отдельных симптомов, таких как запор, диарея и боль в животе (табл. 2).
2. Взаимоотношения врача и пациента и обучение пациентов. Взаимоотношения врача и пациента имеют первостепенное значение при лечении СРК и других функциональных расстройств ЖКТ. Многим пациентам ранее, возможно, говорили, что все болезни «от нервов», и их расстройство - это последствие прежде всего «дурного влияния собственных переживаний и эмоций». Врач должен внимательно выслушать пациента и определить его понимание собственной болезни и связанных с ней проблем, потому что пациенты зачастую ждут подтверждения своих догадок об особенностях течения заболевания от врача. Пациенты с функциональными расстройствами ЖКТ обычно обращаются к врачу из-за обострения привычных симптомов, поэтому всегда важно выявить пусковые факторы, в частности различные психосоциальные стрессовые ситуации или, реже, инфекционный процесс.
Пациенту всегда должно быть предоставлено подробное объяснение связи симптомов с изменениями во взаимодействии ЦНС («мозга») и ЖКТ («кишечника»), должен быть объяснен доброкачественный прогноз заболевания. Пациенты, которые не были должным образом информированы об этиологии и особенностях течения болезни, как правило, чаще обращаются в медицинские учреждения за консультацией врача, в то время как количество посещений врача значительно уменьшается после разъяснения пациенту диагностической и прогностической информации о болезни. Врач должен установить адекватные и реалистичные краткосрочные и долгосрочные цели, включая методы адаптации к симптомам, не поддающимся медикаментозной терапии. Пациенты должны активно участвовать в собственном лечении, хорошей практикой является ведение дневника симптомов.
Дневник симптомов помогает выявить собственные ошибочные убеждения относительно своего заболевания, выявить факторы (эмоциональные, психогенные, диетические), которые влияют на интенсивность симптомов, изменить собственный образ жизни, основываясь на этой информации, облегчить течение болезни.
3. Особенности диеты. Большое количество пациентов с функциональными нарушениями ЖКТ, особенно пациенты с СРК и функциональной диспепсией, жалуются на то, что определенные виды пищи усугубляют их симптомы. Некоторые пациенты могут жаловаться на то, что буквально любой прием пищи, даже глоток воды, может вызвать неприятные симптомы. Такая «пищевая чувствительность» может быть связана с различными факторами, включая устойчивые реакции страха, связанные с возникновением тревоги при потреблении пищи в целом, потреблении пищи в большом количестве или с чувствительностью к определенным продуктам питания. Например, продукты с высоким содержанием пищевых волокон обычно усугубляют симптомы (например, нерастворимые грубые волокна овсянки), однако растворимые пищевые волокна, например в виде шелухи подорожника (псиллиум), часто оказывают благотворный эффект.
Диета с низким содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (FODMAP)* может эффективно снижать симптомы СРК. Однако длительный прием таких продуктов может оказать негативный эффект на состояние здоровья.
P.S. * FODMAP (Fermentable Oligo-Di-Mo nosaccharides and Polyols) — ферментируемые олиго/ди/моносахариды и полиолы.
Некоторые пациенты с СРК сообщают об обострении симптомов при употреблении пищи с высоким содержанием жира, молочных продуктов, газированных напитков, глютенсодержащей еды, алкоголя и кофеина. Важно сообщить пациенту, что не существует универсальной диеты для стойкого улучшения состояния. Однако, по некоторым данным, соблюдение безлактозной или безглютеновой диеты может быть полезно для некоторых пациентов даже при отсутствии явной непереносимости лактозы или документально подтвержденной целиакии. Если, как бы то ни было, диетические особенности неэффективны для терапии, пациентам следует возобновить прием исключенных из диеты продуктов.
4. Медикаментозное лечение:
- Лекарства от хронического расстройства кишечника и вздутия живота. К фармакологической терапии СРК следует подходить исходя из преобладающей симптоматики. При СРК с запорами могут быть полезны осмотические слабительные (например, полиэтиленгликоль или лактулоза) или секреторные стимуляторы (например, лубипростон 8 мг 2 р/сут или линаклотид 290 мкг/сут). Пищевые добавки с клетчаткой часто усиливают газообразование, вздутие живота и метеоризм и не должны использоваться в качестве терапии первой линии.
У пациентов с СРК с диареей лоперамид (4-8 мг/сут) обычно эффективен в рамках снижения активной перистальтика кишечника. Элуксадолин (75 мг 2 р/сут) также эффективен. У пациентов с холецистэктомией в анамнезе необходимо применять более низкие дозировки ЛП. Антагонист 5-НТ3 рецепторов алосетрон (внутрь 0,5-1 мг 2 р/сут) клинически эффективен, но его применение следует рассматривать только у пациентов, страдающих тяжелой диареей и резистентных к другим методам лечения из-за его нечастых, но серьезных побочных эффектов.
Попытки влияния на флору кишечника с помощью назначения АБ (рифаксимин 550 мг 3 р/нед) могут быть эффективны для пациентов с симптомами вздутия живота и диареей. Однако рифаксимин не следует применять в качестве терапии первой линии или длительно, поскольку его долгосрочное воздействие на микробном кишечника не изучалось. Клинические данные подтверждают эффективность назначения пробиотиков и пребиотиков, а также масла мяты перечной для лечения симптомов, не сопровождающихся болевым синдромом, однако такая терапия эффективна далеко не у всех пациентов. Травяные слабительные, такие как алоэ и корень ревеня, также могут быть назначены некоторым пациентам.
- Антидепрессанты и психотерапия. Низкие дозы ТЦА (например, нортриптилин, амитриптилин или имипрамин, начиная с 5 мг и повышая максимум до 75 мг перед сном при хорошей переносимости) часто используются для лечения СРК. Существуют данные о том, что назначение этих ЛП эффективно по крайней мере у одного пациента из четырех. Терапевтический эффект достигается в течение от нескольких дней до 2 нед от начала терапии; прием ЛП следует прекратить в случаях, если при приеме 75 мг 1 р/сут не наблюдается благоприятного эффекта или наблюдаются значительные побочные эффекты. Амитриптилин может быть наиболее эффективен для пациентов с выраженными болями в животе и интенсивной диареей, а также у пациентов с проблемами сна. При возникновении побочных эффектов следует попробовать другие ТЦА.
Чтобы добиться максимального комплаенса и уменьшить побочные эффекты ЛП, пациент должен быть полностью информирован о причине выбора таких ЛП для лечения своего заболевания (следует разъяснить, что главной целью лечения является снижение боли и других симптомов СРК, а не психиатрических расстройств), следует рассказать пациенту о гораздо более низком риске развития побочных эффектов в случае применения низких доз при СРК в сравнении с терапевтическими дозами, применяемыми в психиатрии.
Если целью является лечение депрессивного состояния или тревожных расстройств, следует применить СИОЗС. У таких пациентов следует рассматривать либо комбинацию низко-дозированных ТЦА с полной терапевтической дозой СИОЗС (см. табл. 2), либо применение ингибиторов обратного захвата норадреналина и серотонина, таких как дулоксетин, милнаципран или венлафаксин.
КПТ, включающая медитацию, изменение убеждений и самоконтроль, может уменьшить ЖКТ-симптомы по крайней мере у 50% пациентов. Новые формы КПТ, такие как минимальная контактная терапия или интернет-терапия, с дополнительной медикаментозной терапией или без нее являются экономически эффективными подходами там, где это возможно. Несколько контролируемых исследований подтверждают эффективность гипнотерапии.
В РФ важное место занимают спазмолитики (тримебутин), возможно использование ЛП комбинированного действия растительного происхождения, полученного путем спиртовой экстракции из девяти лекарственных растений (иберийки горькой, дягиля лекарственного, ромашки аптечной, тмина обыкновенного, расторопши пятнистой, мелиссы лекарственной, мяты перечной, чистотела большого, солодки голой). При СРК с диареей используется смектит диоктаэдрический. Секреторные стимуляторы отсутствуют, зато рассматривается возможность применения прукалоприда. Отличается максимальная дозировка пароксетина - 50 мг/сут, применение циталопрама допустимо в более высокой дозировке -20-40 мг/сут, можно использовать нейролептики (кветиапин, алимемазин)*.
P.S. * КР «Синдром раздраженного кишечника». Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России». Одобрены МЗ РФ, 2021.
ж) Прогноз. Естественный анамнез СРК — это периоды обострения, за которыми следуют периоды ремиссии, ~50% пациентов со временем перестают испытывать какие-либо симптомы заболевания. Пациенты с сосуществующими психическими расстройствами менее склонны к разрешению симптомов болезни.
