а) Нормальная анатомия и физиология пищевода. Пищевод, длина которого в среднем составляет ~27 см, представляет собой полую мышечную трубку, состоящую из слизистой, подслизистой, мышечной и адвентициальной оболочек. Слизистая оболочка выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием, который в области перехода в желудок заменяется на столбчатый эпителий.
Мышечный слой пищевода представлен поперечнополосатой мускулатурой в верхней трети и гладкой мускулатурой в нижних двух третях. Он организован в два слоя: внутренний циркулярный и наружный продольный. Между циркулярным и продольным мышечными слоями расположено ауэрбахово (межмышечное) сплетение, тогда как мейсснерово сплетение находится внутри подслизистой основы и иннервирует мышечную пластинку слизистой. Проксимально пищевод ограничен верхним пищеводным сфинктером, дистально — нижним.
Верхний пищеводный сфинктер связан с нижним констриктором глотки проксимально и с перстнеглоточной мышцей — дистально. Напротив, нижний пищеводный сфинктер анатомически и гистологически является частью дистального отдела пищевода. Кровоснабжение шейного отдела пищевода осуществляется из ветвей нижней щитовидной артерии. Внутригрудной сегмент пищевода кровоснабжается бронхиальными артериями и прямыми ветвями непосредственно от аорты; внутрибрюшной отдел пищевода получает артериальную кровь из нижней диафрагмальной и левой желудочной артерии.
Пищевод: анатомия и функции. Перистальтика
Венозный дренаж сопровождает артериальные сосуды в шейном и брюшном отделах, тогда как из грудного отдела пищевода венозная кровь оттекает в непарную и полунепарную вены. Аналогичным образом осуществляется и лимфоотток: от шейной части пищевода лимфа дренируется в глубокие шейные ЛУ, от внутри грудной части — в верхние и задние средостенные ЛУ, а от внутрибрюшной части — в желудочные и чревные ЛУ
Моторные функции пищевода заключаются в транспортировке пищевого комка из ротоглотки в желудок, а затем — в удержании пищи от регургитации в пищевод после того, как она попала в желудок. Верхний пищеводный сфинктер располагается в проксимальной трети пищевода. Его длина составляет ~2-4 см, а иннервация осуществляется за счет возвратного гортанного нерва и глоточного сплетения.
По мере прохождения пищеводного комка по пищеводу мышечные слои сокращаются, закрывая тем самым просвет пищевода и укорачивая его для облегчения транспорта пищевого комка через проксимальный отдел. После того как пища проходит проксимальный отдел, она перемещается в дистальные две трети пищевода, где перистальтика достигается последовательным сокращением мышц, опосредованным взаимодействием тормозных и возбуждающих нейромедиаторов.
Перистальтика может быть первичной, то есть инициируемой глотанием, или вторичной, то есть стимулируемой рефлюксом желудочного содержимого. Хотя местные механизмы контролируют большинство движений пищевода, влияние блуждающего нерва важно для иннервации дистального отдела пищевода, где вследствие миопатии или автономной нейропатии могут возникать нарушения моторики. Дистальный отдел пищевода отделен от желудка нижним пищеводным сфинктером, который имеет длину 4-5 см и отличается по тонусу от мышц дистального отдела, поскольку поддерживает зону высокого давления.
Этот сфинктер почти полностью расслабляется при глотании, чтобы обеспечить прохождение пищи, а затем восстанавливает свой тонус, создавая барьер против рефлюкса. Он также временно расслабляется во время таких нормальных явлений, как отрыжка и рвота. Блуждающий нерв, ацетилхолин и оксид азота влияют на тонус нижнего пищеводного сфинктера, но основной клапанный механизм осуществляется за счет ножек диафрагмы при прохождении пищевода через нее.
б) Методы исследования пищевода. Методы исследования пищевода включают рентгенографию с барием, манометрию высокого разрешения и импедансометрию. При рентгенографии с барием можно диагностировать как анатомические, так и функциональные заболевания пищевода; верифицировать ЗНО, изъязвления, дивертикулы, ГПОД и стриктуры, а также интрамуральные поражения пищевода, такие как лейомиомы, и внешние причины сдавления пищевода — сосудистые конфликты (аорта, правое предсердие, подключичная артерия) или сдавления солидными образованиями (ЗНО легких, лимфаденопатия).
Рентгенография пищевода с жидким или твердым контрастным материалом, при которой точно визуализируется, как по пищеводу продвигается тот или иной болюс, является более эффективным инструментом для изучения паттернов моторики, таких как перистальтика, чем регистрация изменения давления или импеданса.
Манометрия высокого разрешения осуществляется с помощью нескольких высокочувствительных датчиков, которые одновременно измеряют давление на всем протяжении от глотки до нижнего сфинктера пищевода, что позволяет оценить моторику.
Исследование импеданса пищевода осуществляется с помощью специального зонда, измеряющего сопротивление переменного тока между электродами, расположенными на этом зонде. Воздух, который является плохим проводником электрического тока, будет создавать высокое сопротивление, тогда как жидкости, являющиеся превосходными проводниками, будут генерировать сигнал с низким сопротивлением.
Исходя из разницы сопротивлений, можно оценить перистальтическую функцию и рефлюкс в пищевод кислого и некислого желудочного содержимого. Сопротивление может также отражать локальную проницаемость слизистой оболочки пищевода, тем самым давая представление о ее целостности и наличии заболеваний воспалительной или метапластической природы.
в) Симптомы заболеваний пищевода. Наиболее распространенным симптомом заболевания пищевода является изжога, которая определяется как чувство жжения за грудиной. Боль в груди без типичной изжоги может быть следствием различных заболеваний пищевода, включая ГЭРБ и моторные расстройства, такие как ахалазия. Однако боль за грудиной и изжога могут быть неотличимы от стенокардии, поэтому необходимо проявлять настороженность, когда пациент с высоким риском развития ИБС впервые жалуется на изжогу.
Дисфагия, или затрудненное глотание, является еще одним значимым симптомом заболеваний пищевода. Дисфагия при глотании только твердой пищи, как правило, возникает при структурных поражениях, вызывающих сужение пищевода, тогда как дисфагия как жидкой, так и твердой пищи чаще возникает при нарушениях моторики. Пациенты с орофарингеальной дисфагией обычно жалуются на ощущение «застревания» пищи в горле или неспособность продвижения пищевого комка изо рта в глотку; они также могут жаловаться на необходимость совершения многократных глотательных движений для проглатывания пищи.
Поскольку ЧМН, которые контролируют начальные фазы глотания, отвечают и за другие функции, при орофарингеальной дисфагии могут возникать следующие симптомы: слюнотечение, дизартрия (из-за дисфункции языка), носовая регургитация, кашель и аспирация (из-за дисфункции надгортанника). Дисфагия может также привести к изменению образа жизни и поведения пациента, включая медленное питание, отвращение к еде, отказ от твердой пищи и употребление большого количества жидкостей с измельченной твердой пищей.
Регургитация, которая является еще одним типичным симптомом заболеваний пищевода, может быть описана как выход пищи (жидкости или чрезмерного количества газов) из желудка обратно в пищевод или даже в ротовую полость. Когда регургитация возникает в начале приема пищи, это свидетельствует о поражении проксимальных отделов пищевода. Регургитация во время приема пищи или после него предполагает нарушение моторики, такое как ахалазия.
Обструкция пищевода пищей — это чрезвычайно серьезный симптом. При обструкции на уровне ротоглотки возникает так называемый «синдром стейка», при котором ущемленный пищевой комок сдавливает трахею. При дистальных поражениях пищевода обструкция может произойти в любой момент во время приема пищи, почти всегда это происходит по механической причине. Пациенты испытывают внезапную боль в груди и ощущение застревания пищи, как правило, после приема твердых продуктов, таких как мясо, сырые овощи и клейкий рис. При полной обструкции пациенты, у которых нарушено проглатывание секрета, имеют высокий риск аспирации, разрыва пищевода и перфорации.
