а) Определение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заболевание, при котором возникает рефлюкс содержимого желудка в пищевод, вызывая неприятные симптомы или осложнения.
б) Эпидемиология. Известно, что распространенность ГЭРБ, определяемой как еженедельно возникающая изжога или регургитация кислого содержимого желудка в пищевод, составляет 10-20% среди жителей западных стран и <5% среди жителей Азии.
Среди жителей Северной Америки болезнь распространена больше, чем среди жителей Европы; среди населения Северной Европы распространенность выше, чем среди населения Южной Европы. Факторы риска развития ГЭРБ включают ожирение (особенно абдоминальное) и, возможно, пожилой возраст.
Генетический компонент также может играть определенную роль, поскольку ГЭРБ чаще встречается у пациентов с отягощенным семейным анамнезом; конкордантность монозиготных близнецов выше, чем дизиготных.
в) Патофизиология. Пищевод защищен от вредного воздействия содержимого желудка антирефлюксным барьером в гастроэзофагеальном переходе, механизмами самоочищения пищевода и эпителиальными защитными факторами. Антирефлюксный барьер обеспечивается благодаря нижнему пищеводному сфинктеру, ножкам диафрагмы, диафрагмально-пищеводной связке и углу впадения пищевода в желудок (углу Гиса).
Нижний пищеводный сфинктер плотно прилежит к диафрагме, поэтому во время вдоха или при увеличении внутрибрюшного давления внутрипищеводное давление также повышается. Нарушение нормальных защитных механизмов приводит к возникновению рефлюкса.
Рефлюкс желудочного содержимого в пищевод может происходить у ЗЛ в норме, однако содержимое желудка, оказавшееся в пищеводе, довольно быстро вновь оказывается в желудке, будучи нейтрализовано слабощелочной проглоченной слюной. Физиологический рефлюкс возникает в период вне глотательных движений, когда нижний пищеводный сфинктер расслабляется из-за стимуляции блуждающего нерва растяжением желудка.
У пациентов с ГЭРБ расслабление нижнего пищеводного сфинктера в состоянии покоя может привести к постоянной регургитации, особенно при повышении внутрибрюшного давления.
ГПОД приводит к осевому и вертикальному пространственному разобщению точки воздействия ножек диафрагмы и нижнего сфинктера пищевода, что предрасполагает к возникновению рефлюкса за счет расширения просвета перехода пищевода в желудок и снижения давления в области нижнего пищеводного сфинктера. Результатом является повышенное воздействие на пищевод кислого желудочного сока вследствие увеличения частоты рефлюкса во время преходящего физиологического расслабления нижнего пищеводного сфинктера или при повышении давления в желудке.
ГПОД также представляет собой резервуар для желудочного содержимого, так как физиологические механизмы клиренса пищевода приводят к задержке содержимого в грыжевом мешке. Содержимое грыжевого мешка может вновь попадать в пищевод, когда нижний пищеводный сфинктер расслабляется во время следующего глотания.
У ЗЛ в кардиальном отделе желудка присутствует некоторое количество непогашенной кислоты, которая не взаимодействовала с пищей в постпрандиальный период («кислотный карман»). Эта область является источником постпрандиального рефлюкса, что может объяснять хроническое воспаление, часто наблюдаемое в кардии и в дистальном отделе пищевода.
У пациентов с рефлюксом этот феномен наблюдается чаще и объем кислого содержимого больше, чем у здоровых людей. Смещение «кислотного кармана» в область ГПОД также увеличивает кислотный рефлюкс у пациентов с ГЭРБ.
Увеличение количества интраабдоминального жира при центральном ожирении увеличивает внутрибрюшное давление, что, в свою очередь, способствует росту гастроэзофагеального градиента давления и частоты преходящего расслабления нижнего пищеводного сфинктера, тем самым увеличивая вероятность попадания желудочного содержимого в пищевод. Кроме того, ожирение способствует увеличению пространственного разобщения между ножками диафрагмы и нижним пищеводным сфинктером, тем самым предрасполагая тучных людей к возникновению ГПОД.
Метаболический синдром, связанный с ожирением, может оказывать независимое влияние на повреждение пищевода при ГЭРБ.
Нормальные защитные механизмы, основанные на физиологической перистальтике пищевода и слюноотделении, также могут нарушаться. Дисфункция перистальтики пропорциональна тяжести эзофагита. Перистальтика неэффективна, если амплитуда сокращений пищевода составляет <20 мм рт.ст. Выработка слюны может быть нарушена по различным причинам, например из-за курения или при синдроме Шегрена.
Слизистая оболочка пищевода содержит несколько линий защиты. Преэпителиальная защита представляет собой небольшой слой из воды и бикарбоната проглоченной слюны, а также секрета желез подслизистой основы пищевода. Далее следует защита из эпителиальной выстилки, состоящая из клеточных мембран и плотных межклеточных контактов эпителия, клеточных и межклеточных буферов, а также переносчиков ионов клеточной мембраны. Постэпителиальную линию защиты составляет нормальное кровоснабжение пищевода.
Соляная кислота и пепсин в рефлюксном содержимом являются ключевыми факторами, повреждающими межклеточные соединения эпителиальной выстилки пищевода, повышающими проницаемость клеток эпителия и расширяющими межклеточные пространства. Если достаточное количество рефлюксного содержимого желудка диффундирует в межклеточные пространства, происходит повреждение клеток. Симптомы ГЭРБ возникают, когда с поврежденным эпителием контактируют кислота, пепсин или другие агрессивные компоненты желудочного содержимого.
В дополнение к прямым повреждающим эффектам рефлюксной кислоты, пепсина и желчи желудочный сок стимулирует клетки эпителия секретировать хемокины, привлекающие иммунокомпетентные клетки в пищевод, тем самым способствуя повреждению слизистой оболочки.
г) Клинические проявления. Классическими симптомами ГЭРБ являются изжога и отрыжка кислым; атипичные симптомы включают боль в груди, дисфагию и одинофагию. Внепищеводные проявления ГЭРБ: кашель, ларингит, БА, эрозивные повреждения эмали зубов; эти симптомы легче связать с ГЭРБ, если они сочетаются с классическими ее проявлениями (рис. 1). Предполагают, что с ГЭРБ связаны также: фарингит, синусит, средний отит и идиопатический легочный фиброз, однако их течение достоверно не изменяется при снижении кислотности, и, следовательно, они не имеют четкой корреляции с ГЭРБ.
Рисунок 1. Монреальская классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Когда избыточное количество содержимого желудка существенно превосходит защитные факторы слизистой оболочки пищевода, возникает эзофагит, проявляющийся в виде эрозий или язв пищевода, развиваются фиброз со стриктурами, цилиндроклеточная метаплазия эпителия (пищевод Барретта) или аденокарцинома пищевода. Однако примерно у 2/3 пациентов с симптомами рефлюкса при эндоскопии не обнаруживается никаких признаков повреждения пищевода.
д) Диагноз и диагностика. При возникновении типичных признаков и симптомов болезни, таких как изжога или отрыжка кислым, отвечающих на антисекреторную терапию, никакой специфической инструментальной диагностики не требуется.
Пациентам с подозрением на ГЭРБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза и проведения ДД рекомендовано проведение ФЭГДС*.
P.S. * Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020. Т. 30, № 4. С. 70-97.
Проведение ФЭГДС абсолютно оправдано у пациентов, которые в течение 4-8 нед не отвечают на антисекреторные ЛС или имеют настораживающие симптомы: дисфагию, снижение МТ, анемию, ЖКК или постоянную изжогу (рис. 2). При эндоскопическом исследовании могут быть выявлены: эрозивный эзофагит и такие осложнения, как пептическая стриктура (рис. 3) и пищевод Барретта (рис. 4). Биопсия слизистой, обязательная в этой ситуации, может иметь решающее значение при диагностике заболеваний, которые могут имитировать ГЭРБ, например эозинофильного эзофагита.
Рисунок 2. Алгоритм лечения при симптомах изжоги или регургитации. Оперативное лечение показано только при непереносимости антисекреторных лекарственных средств или при персистирующих симптомах при подтвержденном рефлюксе
Рисунок 3. Рентгенограмма с барием: пептическая структура
Рисунок 4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия: пищевод Барретта. Обратите внимание на белесую нормальную слизистую пищевода, выстланную многослойным плоским неороговевающим эпителием, смещенную выше истинного пищеводно-желудочного соединения. Переходная слизистая лососево-розового цвета
У большинства пациентов при проведении ФЭГДС не выявляют повреждений слизистой оболочки, независимо от того, находятся ли они на антисекреторной терапии или нет.
Манометрия пищевода необходима для исключения ахалазии у пациентов с симптомами данной патологии. Исследование пищеводного рефлюкса может проводиться с использованием 24-часового трансназального мониторинга pH, 48-часового мониторинга с помощью внутрипищеводных датчиков или 24-часового комбинированного мониторинга импеданса и pH. У пациентов, не получающих ЛС, снижающие секрецию соляной кислоты, может быть выявлено аномальное воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода и установлена связь между симптомами и рефлюксом.
У пациентов, получающих антисекреторные ЛС, данный метод обследования выполняется только в случае ранее установленного диагноза ГЭРБ с целью подтверждения связи между симптомами и явлениями рефлюкса. Рентгенография с барием не используется для диагностики ГЭРБ.
е) Лечение. Прежде всего следует провести коррекцию диеты - отказаться от приема продуктов или напитков, которые могут провоцировать симптомы: алкоголь, кофе, острые продукты; необходимо воздержаться также от поздних приемов пищи; эти меры абсолютно оправданы физиологически, несмотря на то, что отсутствуют РКИ, доказывающие их эффективность.
Пациентам с ГЭРБ необходимо спать на кровати с высоким изголовьем (или на нескольких подушках). С учетом связи ожирения и симптомов ГЭРБ снижение МТ должно быть частью любой программы лечения пациентов с сопутствующим ожирением.
Снижение секреции соляной кислоты (табл. 1) является краеугольным камнем лечения ГЭРБ. ИПП превосходят антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов как при лечении эзофагита, так и для контроля симптомов заболевания. Прием ИПП 2 р/сут приводит к более быстрому «заживлению» эпителия пищевода по данным эндоскопии, но не к более быстрому разрешению симптомов по сравнению с приемом 1 р/сут. Морфологическое излечение от эзофагита более предсказуемо, чем улучшение симптомов изжоги, даже при использовании ИПП. Между различными ИПП нет существенных различий в эффективности.
Учитывая хронический характер симптомов рефлюкса, длительная поддерживающая терапия ИПП обязательна для пациентов с эрозивным эзофагитом. Назначенный ЛП следует титровать до минимальной дозы, необходимой для контроля симптомов заболевания. Данных, подтверждающих пользу от применения ИПП при внепищеводных проявлениях ГЭРБ, недостаточно, хотя отдельным пациентам, обычно с сопутствующими симптомами классической изжоги и отрыжки кислым, такое лечение идет на пользу. ИПП обладают благоприятным профилем безопасности, однако в ряде случаев могут возникать кратковременные побочные явления, такие как головные боли и диарея.
Длительное применение ИПП может быть связано с целым рядом неблагоприятных последствий; дефицитом витамина В12, инфекцией Clostridium difficile, внебольничной пневмонией, переломом шейки бедра, метаболическими заболеваниями костей и синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Однако предполагаемый риск развития данных осложнений невелик. ИПП более эффективны, чем антагонисты Н2-рецепторов, как при длительной поддерживающей терапии, так и для кратковременного облегчения симптомов заболевания.
Тем не менее антагонисты Н2-рецепторов превосходят плацебо и необходимы пациентам, которые не переносят ИПП. Нет четких данных, подтверждающих общепринятую практику применения метоклопрамида в качестве монотерапии или в качестве дополнения к кислотоподавляющей терапии; кроме того, значительные побочные эффекты свидетельствуют против применения этого препарата у пациентов с ГЭРБ.
Антирефлюксная хирургия - это альтернатива для пациентов с диагностированным эзофагитом, которые не переносят ИПП или резистентны к ним, а также при регургитации большого объема. Лапароскопическая антирефлюксная хирургия сопоставима по эффективности с длительным приемом ИПП для лечения эзофагита и хронической ГЭРБ у пациентов, которые изначально хорошо отвечали на терапию данными ЛП.
У пациентов с персистирующей регургитацией, несмотря на терапию ИПП, лапароскопическая хирургия демонстрирует лучшие результаты, чем продолжающаяся медикаментозная терапия, хотя у ~15-20% пациентов развиваются симптомы рецидива, интенсивность которых является показанием для повторного вмешательства.
После хирургических вмешательств также возможно развитие серьезных осложнений, которые могут повлиять на качество жизни, таких как дисфагия, повреждение блуждающего нерва, синдром скопления газа и диарея. Эндоскопические вмешательства для лечения ГЭРБ изучаются, но в настоящее время не являются частью рутинно оказываемой МП.
ж) Прогноз. Пациенты с ГЭРБ обычно хорошо отвечают на консервативное лечение ИПП. Когда тяжесть заболевания требует хирургического вмешательства, его результат обычно бывает превосходным.
