а) Определение. Функциональная боль в грудной клетке (ГК) предположительно пищеводного происхождения (табл. 5) — это хроническая, необъяснимая боль по средней линии за грудиной. Для установления этого диагноза необходимо исключить кардиологические причины боли, ГЭРБ и заболевания, приводящие к дискинезии пищевода (ахалазию, склеродермию).
Функциональная изжога определяется как чувство дискомфорта, боли, жжения за грудиной, сохраняющееся не <3 мес (последних) в отсутствие ГЭРБ и нарушений моторики пищевода.
б) Эпидемиология. Функциональная боль в ГК встречается довольно часто, частота распространения в популяции достигает 25%, равномерно распределяясь между мужчинами и женщинами. Распространенность заболевания, по всей видимости, уменьшается с возрастом. Большинство пациентов, которые обращаются к врачу с острой болью в груди, имеют некардиальную ее причину, при этом многие из таких пациентов страдают именно от функциональной боли в груди.
Факторы риска развития функциональной боли в ГК четко не определены, но включают молодой возраст, неблагоприятный детский или подростковый период, наличие в анамнезе других функциональных ЖКТ-заболеваний. После появления симптомов более чем у 50% пациентов симптомы сохраняются >6 мес. Однако даже после установления первоначального диагноза многие пациенты с хронической болью подвергаются повторным и нецелесообразным обследованиям для верификации кардиологической патологии.
Пациенты с функциональной болью в груди могут жаловаться на чувство тревоги или панические атаки, однако направление таких пациентов на консультацию психотерапевта встречается нечасто. По сравнению с пациентами, испытывавшими кардиальную боль, пациенты с функциональной болью в груди в большей степени жалуются на ухудшение качества жизни относительно психического здоровья.
Эти данные указывают на связь между нарушением в психическом статусе и наличием функциональной боли в груди у некоторых пациентов.
Функциональная изжога встречается у 20% пациентов, обследованных по поводу возникновения жалоб на изжогу, рефрактерную по отношению к терапии ИПП. Распространенность этого заболевания в общей популяции неизвестна.
в) Патофизиология. Патофизиология как функциональной боли в груди, так и функциональной изжоги до конца не изучена, хотя показана роль висцеральной гиперчувствительности, дискинезии пищевода и психологических факторов. Значительная часть пациентов проявляют повышенную чувствительность при растяжении пищевода баллоном. Пациенты часто также демонстрируют повышенную чувствительность при внутрипищеводной инфузии кислотного содержимого.
Точное происхождение этих феноменов неясно, хотя показаны изменения в центральной обработке сенсорных сигналов из пищевода (усиление центральной сенсорной чувствительности).
Кроме того, дискинезия пищевода может наблюдаться у пациентов с функциональной болью в груди вне зависимости от наличия или отсутствия висцеральной гиперчувствительности. Усиленная перистальтика пищевода долгое время считалась источником боли в груди, однако исследований, подтверждающих эту гипотезу, нет.
г) Клинические признаки. Пациенты с функциональной болью в груди могут жаловаться на боль, схожую с болевым синдромом при ишемии миокарда, или совсем не похожую на таковую. Боль, как правило, локализована за грудиной и может иррадиировать в плечо или шею. Боль чаще не зависит от ФН и может сохраняться несколько часов. Нитроглицерин иногда оказывает значительный облегчающий эффект, особенно у пациентов с сопутствующим спазмом пищевода. Зачастую боль, испытываемая пациентами, ничем не отличается от типичной боли при стенокардии.
Пациенты с функциональной изжогой жалуются на типичные симптомы изжоги, которая, в отличие от диспепсии, ощущается в груди, а не в животе, как правило, возникает после приема пищи или эмоциональной нагрузки, но она рефрактерна к терапии ИПП или другой терапии, направленной на снижение кислотности желудка. При ФЭГДС или других инвазивных методах оценки состояния пищевода и желудка отклонений от нормы не наблюдается.
д) Диагностика. Пациенты, у которых наблюдаются боли в груди, схожие с болевым синдромом при стенокардии, должны в ближайшее время пройти кардиологическое обследование для исключения ишемии миокарда. Пациентам, не имеющим заболеваний ССС, диагноз функциональной боли в груди может быть выставлен на основе анамнеза и клинической картины (табл. 6). Повторное обследование ССС таких пациентов при рецидивирующем болевом синдроме продемонстрировало низкую эффективность.
Клинические особенности болевого синдрома, такие как ассоциация с приемом определенных продуктов питания или локализация боли, могут помочь дифференцировать причины болевого синдрома, отграничив кислотно-ассоциированный синдром от боли, не связанной с повышением кислотности органов ЖКТ. Пациенты с выраженной болью в ГК и болезненностью при пальпации или имеющие болевой синдром при движении обычно имеют боль мышечно-скелетного прохождения, а не функциональную боль в груди.
Пациенты, у которых наверняка не может быть исключено органическое заболевание пищевода, должны быть разделены на пациентов с тревожными симптомами (такими как снижение МТ, прогрессирующая дисфагия или анемия) и без них. У пациентов с тревожными симптомами необходимо проведение ФЭГДС.
е) Лечение. Многие пациенты с функциональной болью в груди или изжогой имеют атипичную форму ГЭРБ, поэтому должны пройти лечение ИПП (например, омепразолом 20 мг ежедневно). Пациенты, которые положительно отвечают на 1-2-недельное лечение ИПП, вероятно, должны получать полноценную терапию ГЭРБ в связи с зависимостью возникновения симптомов от высокой кислотности желудка.
У пациентов, чей ответ на лечение неоднозначен, может быть рассмотрена более длительная терапия ИПП от 4 до 8 нед, а также проведение ФЭГДС или 24-часовой рН-метрии.
У пациентов, которые не реагируют на лечение ИПП, могут наблюдаться дискинезия пищевода или висцеральная гиперчувствительность. Симптомы дискинезии пищевода, такие как высокоамплитудные сокращения (например, при «пищеводе Щелкунчика») или диффузный спазм пищевода, могут быть идентифицированы с помощью манометрии с высоким разрешением. Это тестирование должно проводиться только по строгим показаниям и назначению гастроэнтеролога.
Как при функциональной боли в груди, так и при функциональной изжоге могут быть эффективны ТЦА в низких дозировках (например, амитриптилин, имипрамин или дезипрамин, от 10 до 50 мг/сут), особенно у пациентов с вероятной висцеральной гиперчувствительностью. Коморбидные психогенные нарушения корригируются либо фармакологическими [добавление СИОЗС к ТЦА или лечение неселективными ингибиторами обратного захвата (см. табл. 2)], либо КПТ-методиками. КПТ вместе с медитациями даже при условии отсутствия психиатрической патологии способствует снижению симптомов болезни.
Пациенты с функциональной болью в груди могут испытывать чрезвычайную мнительность относительно возможных заболеваний сердца и часто ощущают страх перед болезнями ССС. Если функциональная боль в груди снижается при терапии ИПП, лечение этими ЛП должно быть продолжено (альтернативно можно использовать другие ЛС, снижающие кислотность желудка). Оптимальная продолжительность лечения точно не известна, однако разумно попытаться отказаться от медикаментозного лечения как можно раньше после исчезновения симптомов для наблюдения за пациентами в течение нескольких месяцев.
В РФ выделяют два клинических варианта функциональной диспепсии: постпрандиальный дистресс-синдром и синдром болей в эпигастрии. В лечении применяют прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприда гидрохлорид), допустимо использование тримебутина, ЛП комбинированного действия растительного происхождения, полученного путем спиртовой экстракции из девяти лекарственных растений (иберийки горькой, дягиля лекарственного, ромашки аптечной, тмина обыкновенного, расторопши пятнистой, мелиссы лекарственной, мяты перечной, чистотела большого, солодки голой).
Конкретных антидепрессантов и СИОЗС и их дозировок не представлено, рекомендована консультация психиатра. При диспепсии по типу болей в эпигастрии показана эрадикационная терапия. Рассматривается перспективность акотиамида и ряда других ЛП, находящихся на стадии клинического исследования*.
P.S. * КР по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Одобрены МЗ РФ, 2016.
Функциональную изжогу выделяют отдельно. Дезипрамин не рекомендован. Отличаются дозировки амитриптилина (10-20 мг/сут), имипрамина (50 мг/сут)*.
P.S. * Шептулин А.А., Кайбышева В.О. Функциональная изжога и гиперчувствительность пищевода к рефлюксу. По материалам Римских критериев функциональных заболеваний пищевода IV пересмотра // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. Т. 27, № 1. С. 50-61.
ж) Прогноз. Естественное течение функциональной боли в груди не очень хорошо изучено, вероятно, потому что большинство пациентов проходят кардиологическое обследование для верификации ССЗ, а затем, исключив болезни сердца, могут не оценивать прежние симптомы столь же внимательно. Однако как функциональная боль в груди, так и функциональная изжога имеют благоприятный прогноз, хотя симптомы могут сохраняться и продолжать снижать качество жизни.
