Как и при других функциональных заболеваниях ЖКТ, диагностика функциональной диспепсии основывается на специфических симптомах поражения верхних отделов ЖКТ (табл. 3 и Е-табл. 1) при исключении признаков органического заболевания. Симптомы заболевания могут включать боль, жжение в эпигастрии, чувство переполнения после приема пищи и раннее насыщение.
Вздутие живота и тошнота также могут наблюдаться при этом заболевании, но они менее специфичны и не относятся к подтверждающим болезнь симптомам. Симптомы болезни часто являются перекрестными с атипичными проявлениями ГЭРБ. Многие исследования прошлого, в которых изучались пациенты с функциональной диспепсией, возможно, непреднамеренно включали пациентов с атипичными симптомами ГЭРБ.
Согласно Римским критериям IV, функциональная диспепсия включает два отдельных синдрома, которые могут пересекаться в клинической практике. Большинство пациентов классифицируются как пациенты с постпрандиальным дистресс-синдромом, который определяется как дискомфорт, боль, чувство переполнения и раннего насыщения всегда после приема пищи.
Менее распространенным синдромом функциональной диспепсии является рецидивирующая боль в эпигастрии и жжение в эпигастральной области. Синдром боли в эпигастрии можно разделить на постпрандиальный дистресс-синдром, связанный с приемом пищи, и эпигастральный болевой синдром, не связанный с приемом пищи (см. табл. 1).
Следует отметить, что диспепсия — это абдоминальный симптом, который следует отличать от изжоги — чувства жжения в груди, часто за грудиной, в проекции пищевода. Зачастую пациенты испытывают симптомы, характерные и для одной, и для второй подгруппы пациентов с функциональной диспепсией. Строгая корреляция определенных патофизиологических нарушений с характерными паттернами симптомов не была подтверждена.
а) Эпидемиология. Функциональная диспепсия является часто встречаемым заболеванием с предполагаемой распространенностью 3-10% среди населения на основе Римских критериев IV и до 40% при использовании менее строгих критериев. Данные свидетельствуют о том, что <15% пациентов с функциональной диспепсией имеют верно установленный диагноз.
Так, многие пациенты с функциональной диспепсией расцениваются как пациенты с другими желудочно-кишечными заболеваниями, например ГЭРБ, несмотря на отсутствие эффекта ЛП, назначаемых при ГЭРБ. Социально-экономическое бремя функциональной диспепсии существенно; больные с функциональной диспепсией получают в 3 раза больше больничных листов, чем больные с ЯБ ДПК.
В Соединенном Королевстве, по некоторым оценкам, от 2 до 5% посещений врачей амбулаторного звена и >10% расходов на ЛС ПМСП связано с функциональной диспепсией. Около половины всех пациентов с функциональной диспепсией обязательно обращаются за МП по поводу симптомов на протяжении жизни. В США траты на диагностику, лечение заболевания и расходы, связанные с потерей трудоспособности у больных функциональной диспепсией, оцениваются в $18,4 млрд в год.
Обычно считается, что боль или дискомфорт в верхней части живота являются следствием заболеваний верхних отделов ЖКТ, но на самом деле диспепсия может быть связана с нарушениями работы кишечника. Одна треть пациентов с функциональной диспепсией имеют сопутствующие симптомы СРК, и 40% пациентов с СРК также сообщают о симптомах функциональной диспепсии, что позволяет предположить общие патофизиологические механизмы.
Более того, наблюдаются постепенные переходы из одного синдрома в другой и наоборот у одного и того же пациента с течением времени. Этот переход пациентов между двумя самостоятельными заболеваниями ставит под сомнение концепцию, что данные синдромы обоснованы различными патофизиологическими состояниями. По сравнению с пациентами, имеющими не угрожающие жизни органические заболевания ЖКТ, пациенты с функциональной диспепсией имеют более высокие показатели тревожности, за исключением депрессии или невротических состояний.
б) Патофизиология. Патофизиология функциональной диспепсии до конца не изучена, но предложены как центральные, так и периферические механизмы, отвечающие за развитие болезни. Хотя усиление восприятия физиологических раздражителей желудка может быть ключевым фактором в центральном механизме, конкретную роль соляной кислоты, острых и хронических инфекций слизистой оболочки желудка и ДПК еще предстоит определить.
Попытки классифицировать подтипы функциональной диспепсии на основе патофизиологических нарушений или преобладающих симптомов до сих пор не увенчались успехом.
У пациентов с высоким уровнем тревожности чаще диагностируется функциональная диспепсия, тогда как депрессия не является фактором риска. Как и у пациентов с СРК, висцеральная гиперчувствительность часто встречается при функциональной диспепсии, и пациенты чаще сообщают о боли и дискомфорте при умеренном вздутии живота, чем ЗЛ или пациенты с диспепсией вследствие органических заболеваний. Сообщалось также о химической чувствительности к капсаицину.
Усиление центральной сенсорной чувствительности к болезненным и другим раздражителям также, вероятно, способствует наблюдаемой гиперчувствительности желудка. Например, большое количество липидов в ДПК повышает чувствительность пациентов с функциональной диспепсией во время раздувания желудочного баллона по сравнению с контрольной группой. Этот феномен укладывается в концепцию центральноопосредованного механизма и согласуется с клиническим наблюдением о том, что жирная пища ухудшает симптомы у пациентов с функциональной диспепсией.
Кроме того, ~50% пациентов с функциональной диспепсией испытывают измененные висцеросоматические паттерны в ответ на раздувание желудочного баллона. Некоторые пациенты демонстрируют повышенную чувствительность к кислотам антрального отдела или ДПК.
У небольшой группы пациентов хроническое инфицирование Helicobacter pylori может быть связано с функциональной диспепсией. У ~20% пациентов дебют функциональной диспепсии приходится на период реконвалесценции после вирусного или бактериального гастроэнтерита или лямблиозной инфекции.
Изменения в гастродуоденальной моторике, включая задержку эвакуации пищи из желудка, встречаются у некоторых пациентов с функциональной диспепсией, но низкая согласованность между выраженностью симптомов и измененной моторикой свидетельствует против патофизиологической связи. Тревога, депрессия, соматизация и стресс способствуют выраженности симптомов и их влиянию на качество жизни.
Семейный анамнез абдоминальной боли у пациентов с функциональной диспепсией может подразумевать роль генетических или ранних патогенетических факторов. Инфильтрация ДПК эозинофилами и тучными клетками часто встречается при данной патологии.
в) Клинические проявления и диагностика. Функциональная диспепсия может быть заподозрена на основании данных анамнеза и физикального обследования, верифицирована согласно Римским критериям IV (см. табл. 3 и Е-табл. 1) при исключении тревожных симптомов (табл. 4). Наличие нарушений психического статуса пациента (в частности, возникновение тревожности, беспокойства, раздражительности) вместе с симптомами СРК увеличивает вероятность возникновения функциональной диспепсии. НПВС, алкоголь и некоторые продукты питания могут при этой патологии быть причиной диспепсических симптомов.
При сборе анамнеза важно выявить основные эмоциональные и стрессовые факторы, являющиеся причиной развития симптомов.
Результаты физикального осмотра, как правило, не выявляют каких-либо особенностей, хотя при пальпации живота может определяться некоторая болезненность в эпигастральной области. В отличие от гастропареза, стеноза привратника, шум плеска, указывающий на задержку эвакуации пищи из желудка, обычно отсутствует. Подтверждение диагноза функциональной диспепсии требует проведения ФЭГДС для исключения органической патологии: ЗНО, гастропатии, ЯБ желудка и эзофагита.
Также инвазивное тестирование при отсутствии тревожных симптомов следует проводить у небольшого числа пациентов старше 50 лет, у которых отмечается возникновение каких-либо новых симптомов, качественное или количественное изменение старых, а также у пациентов, резистентных к лекарственной терапии. Диагностика Helicobacter pylori производится путем оценки АГн бактерии в кале, дыхательного теста или биопсии желудка при ФЭГДС.
г) Дифференциальная диагностика. Распространенными органическими причинами диспепсии являются ГЭРБ и ЯБ желудка. Легкая или умеренная задержка эвакуации пищи из желудка наблюдается у ~30% пациентов с функциональной диспепсией, но более характерным этот феномен является для пациентов с диабетическим или идиопатическим гастропарезом, для которых также характерна рвота непереваренной пищей (для пациентов с функциональной диспепсией этот симптом нехарактерен).
Онкологические заболевания желудка и пищевода также могут сопровождаться симптомами диспепсии, но не часто. Панкреатобилиарные расстройства, включая хронический панкреатит или рак ПЖЖ, также часто имитируют диспепсию.
д) Лечение. Лечение диагностированной Helicobacter pylori-инфекции проводится путем эрадикации, после этого симптомы заболевания должны быть оценены повторно. Если симптомы после эрадикации Helicobacter pylori прекращаются, то диспепсия расценивается как ассоциированная с Helicobacter pylori. Поскольку ~10-15% пациентов с функциональной диспепсией реагируют на ЛП, снижающие кислотность, варианты лечения первой линии включают антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов (например, фамотидин 20 мг 2 р/сут) и ИПП (например, омепразол 20 мг/сут).
Молодые пациенты, которые хорошо отвечают на терапию ИПП или эрадикационную терапию, не нуждаются в проведении дальнейшего ДД-поиска при отсутствии тревожных симптомов. Однако большинство пациентов не отвечают положительно на прием ЛП, снижающих кислотность. Если симптомы сохраняются, следует рассмотреть возможность применения низких доз ТЦА (например, амитриптилина, дезипрамина или имипрамина в дозе от 10 до 50 мг перед сном) (рис. ниже).
Алгоритм лечения функциональной диспепсии. Рекомендуемый подход к пациентам с болями в эпигастрии, ощущением полноты и раннего насыщения после приема пищи, соответствующим Римским критериям IV функциональной диспепсии, у которых отсутствуют какие-либо тревожные признаки (см. табл. 4). В случае отсутствия положительного эффекта от назначенного лечения врач должен повторно оценить все клинические и лабораторные результаты, чтобы определить, может ли дальнейшее диагностическое обследование быть полезным для оценки пациента на предмет альтернативных причин симптомов
По некоторым данным, 60-70% пациентов с функциональной диспепсией отвечают положительно на такую терапию. У пациентов, страдающих от депрессии или тревожного расстройства, следует рассматривать назначение комбинации низких доз ТЦА с терапевтической дозой СИОЗС или СИОЗСН (см. табл. 2).
Эффективность КПТ, гипноза или иглоукалывания при функциональной диспепсии не была изучена в высококачественных исследованиях. Однако такая терапия может быть целесообразной у пациентов, резистентных к фармакотерапии. Прокинетические препараты, такие как домперидон и акотиамид, имеют неопределенную эффективность и не одобрены FDA для лечения.
е) Прогноз. Как и при всех функциональных расстройствах, прогноз при функциональной диспепсии доброкачественный. Однако у большинства пациентов (40%) сохраняется стойкая диспепсия, у 40% пациентов развивается другое функциональное заболевание ЖКТ, и только 20% пациентов имеют полное разрешение своих симптомов.
